Мета-Ф

2022-06-13 19:32:01 Выдвинул предположения о том, как могут развиваться некоторые события в отрасли. Мои суждения ближе к концу. Открыть/Комментировать

2022-02-23 11:25:13 #лекарства #цены #рвачество #США #Евросоюз #история #пузырь

В своем историческом экскурсе Кебнер цитирует слова тогдашнего главы Мерк (был ученым), которые он произнес во второй половине XX века в ответ на предложение одного из высших руководителей, отвечающего за финансовые вопросы, повысить цены на выпускаемые лекарства. Глава Мерк ответил, что компания не будет злоупотреблять рыночным положением и не будет повышать цены, поскольку является социально ответственной и ее основная роль — помощь пациентам. С тех пор, однако, число ученых и исследователей на руководящих постах постоянно снижалось, а их голос переставал быть слышим. Приходившие на смену финансисты ставили во главу угла только максимизацию прибыли для собственников любой ценой (считается, что такой подход зародился в Университете Миннесоты, один из преподавателей которого настаивал, что это единственное, о чем должен заботиться менеджмент). Это была общая тенденция во всей отрасли.

Ситуация в здравоохранении, которая складывалась в начале 1980-х гг. в США, послужила сильным толчком в изменении подходов к ценообразованию. В США начал распространяться ВИЧ/СПИД, от которого стали умирать люди. Ученые активно искали лекарство для взятия вируса под контроль. Выяснилось, что зидовудин, который был открыт и синтезирован еще в 1960-е гг. в Европе, обладает потенциалом ингибировать ретровирусы. Эти знания были развиты учеными из Национального института рака США (финансируется из бюджета США), которые провели масштабные эксперименты, в том числе была начата фаза 1 клинических исследований. Фармацевтические компании не хотели вкладываться в разработку, поскольку ВИЧ/СПИД в то время в США был редким заболеванием, поэтому он не сулил каких-либо значительных прибылей. Однако не столько под нажимом общественности, сколько из-за обещаний хорошей финансовой поддержки, Burroughs-Wellcome (теперь GSK) профинансировала позднефазное клиническое исследование и в ускоренном порядке получила одобрение Администрации по продуктам питания и лекарствам США (FDA).

Цена на препарат была установлена в размере 10 000 долл. за годовой курс и была ошеломительной по тем временам. Даже когда выяснилось, что доза может быть снижена в два раза без потери эффективности, цена снизилась лишь ненамного. Более того, цена не сильно поменялась, когда ВИЧ стал стремительно распространяться по миру, перестав быть редким заболеванием. Компания, которая практически никак не вложилась в разработку, но сумевшая запатентовать вещество, стала получать сверхдоходы, тогда как большинство нуждающихся так и не могли получить лекарство и продолжали умирать.

Из этой ситуации отрасль извлекла очень много уроков того, как можно устанавливать цены на лекарства: орфанные лекарства могут быть привлекательны за счет сверхвысоких цен и длительной защиты (патентной и исключительности данных), особенно если заболевание является тяжелым, неуклонно прогрессирующим и вызывающим большие страдания как у пациентов, так и близких пациента. Страховым компаниям и другим плательщикам очень тяжело вести переговоры о ценах, когда пациенты требуют предоставить лекарство любой ценой.

Более того, компании стали искать пути того, как сделать так, чтобы распространенное заболевание стало соответствовать критериям редкости. В частности, стали выделяться степени тяжести, ряды терапии, подвиды и т. д. заболевания. Хотя это и внесло определенную лепту в сегментацию, немногие заболевания стали соответствовать критериям редкости. Что действительно помогло раздробить заболевания, так это их генетическое профилирование. Особенно это оказалось полезным в случае опухолевых заболеваний, где многие опухоли имеют характерные маркеры или их уникальные комбинации, в результате чего многие из них стали подпадать под критерии редкости. И хотя в этом, безусловно, есть и важная медицинская составляющая, поскольку некоторые пациенты смогли получить возможность терапии более специализированными лекарствами, ценовая спираль только продолжала раскручиваться, а компании стали извлекать колоссальные прибыли на разработке орфанных лекарств.

Продолжение следует Открыть/Комментировать

2022-02-21 11:43:37 #лекарства #цены #рвачество #США #Евросоюз #история #пузырь

В середине 2021 г. вышла книга Билли Кебнера (Billy Kebnera), журналиста, занимающегося расследования, Sick Money: The Truth About the Global Pharmaceutical Industry («Нездоровые деньги. Правда о глобальной фармацевтической отрасли»), в которой он прослеживает историю того, как мир (в первую очередь, США) пришел к сверхдорогим лекарствам, которые не по карману даже самым богатым экономикам, что вынуждает государства принимать очень сложные решения относительно того, кому будет оказываться помощь.

Книга начинается с описания того, как появились две фармацевтические компании: Конкордия и Валеант. Бурное развитие этих компаний начинается с того, что в высшее руководство вошли агрессивные финансисты, которые начали подробно анализировать рынок и искать дешевые лекарственные препараты, которые по тем или иным причинам не имели конкурентов. Найдя подобные продукты, они в одночасье взвинчивали цены в 10–100 раз, позволяя получать гигантскую прибыль за счет доминирующего положения на рынке. В США отсутствует или почти отсутствует ценовое регулирование, поэтому такое повышение цен в целом законно. Кроме того, специально выбирались нишевые продукты, которые нередко имели относительно узкую целевую аудиторию. Наконец, из-за того что американцы редко платят полную цену лекарств из своего кармана, конечные потребители не сразу замечают рост цен (это случалось, как правило, когда лекарства исключались из формуляров из-за их огромной стоимости).

Данный подход оказался столь успешным, что компании стали скупать небольших производителей, производящих подобные лекарственные препараты, в ряде случаев менять название лекарственного препарата и продавать их по сильно завышенной цене.

Обе компании в итоге разорились из-за непомерной жадности в попытке поглощения все новых и новых производителей по высоким ценам, который не покрывался даже сверхвысокими ценами на лекарства. Кроме того, в середине 2010-х годов, когда подходы компании все-таки привлекли к ним внимание широкой общественности и политиков, были инициированы расследования и начали нависать угрозы принятия антимонопольных мер, обе компании обанкротились.

Однако многие методы компаний были быстро переняты и в той или иной мере внедрены другими компаниями.

Далее автор освещает историю становления фармацевтической отрасли в США и Западной Европе. Примерно до 1940-х гг. отрасль практически не производила лекарств, которые по-настоящему помогали бы в лечении заболеваний; наука и отрасль практически не пересекались, а фармацевтические компании даже в какой-то мере сторонились ученых. Однако все стало меняться, когда возникла необходимость производства пенициллина в промышленных масштабах (следует отметить, что большую роль здесь сыграло правительство США, которое не только поддержало проекты финансово, но и выделило свои исследовательские мощности). Компании стали нанимать инженеров и ученых. Более того, само открытие пенициллина показало, как могут действовать фармацевтические компании для поиска, нахождения и выведения на рынок реально действующих лекарств.

Примерно тогда стал оформляться негласный общественный договор: фармацевтические компании осуществляют поиск, разработку (почти всегда с широким участием государства и исследовательских университетов) и выведение на рынок лекарств (как новых, так и воспроизведенных), а система здравоохранения обеспечивает им справедливую прибыль, которая будет ставить под угрозу функционирование системы здравоохранения. Это позволило удерживать цены на лекарства в 1960–1970-е гг. практически на неизменном уровне.

Продолжение следует Открыть/Комментировать

2022-02-19 11:19:43 В 2013 г., когда начала развиваться история с ГЭК, я работал в ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России. Тогда этот вопрос мне показался важным, поэтому я активно принимал участие в принятии соответствующих мер, в том числе контроле внесения изменений в инструкции на одобренные ГЭК. Надо сказать, что отрасль активно сопротивлялась, присылая письма от себя или — предположительно — от лица врачей, которые говорили о том, что «препарат очень нужен». Тогда эта нужность казалась странной, ведь в итоге людям наносился вред, хотя во многих случаях отложенный, который мог быть не заметен врачам, работающим в условиях экстренной медицины. Посмотрим, как будут развиваться события в ЕС, и сможем ли мы тоже защитить своих пациентов. Открыть/Комментировать

2022-02-19 11:19:43 #безопасность #ГЭК #гидроксиэтилкрахмал #фармаконадзор #Россия

Комитет по оценке фармаконадзорных рисков (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) Европейского агентства по лекарствам (EMA) рекомендовал приостановить действие разрешений на продажу на растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) для инфузий на всей территории Евросоюза. Эти продукты были разрешены для применения в качестве вспомогательной терапии по отношению к другим методам лечения для замещения объема плазмы после острой (внезапной) кровопотери.

Безопасность растворов ГЭК для инфузий была рассмотрена в ходе двух отдельных процедур в 2013 г., и тогда был введен ряд ограничений и мер по минимизации риска повреждения почек и смерти у определенных пациентов (тяжелобольных, с ожогами или сепсисом, бактериальной инфекцией в крови).

В результате третьего обзора, проведенного в 2018 г., использование растворов ГЭК для инфузий в ЕС было еще больше ограничено аккредитованными больницами, а медицинские работники, назначающие или вводящие эти продукты, должны были пройти обучение по их надлежащему применению. Кроме того, в информацию о продукте были внесены дополнительные предупреждения, напоминающие медицинским работникам, что эти продукты нельзя использовать у пациентов с сепсисом или нарушением функции почек, а также у других уязвимых пациентов. Эти меры были приняты для того, чтобы растворы ГЭК для инфузий не использовались у пациентов с повышенным риском. Компаниям, продающим растворы ГЭК для инфузий, также было предложено провести исследование применения этих продуктов, чтобы проверить, соблюдаются ли эти ограничения в клинической практике, и представить результаты этого исследования в EMA.

В настоящее время PRAC изучил результаты этого исследования, которые показывают, что растворы ГЭК для инфузий по-прежнему используются в нарушение рекомендаций, включенных в информацию о продукте. Комитет пришел к выводу, что дополнительные ограничения, введенные в 2018 г., не обеспечили достаточного уровня безопасности применения, и что растворы ГЭК продолжают использоваться у определенных групп пациентов, у которым наносится существенный вред.

Поскольку соблюдение комплекса мер, согласованных в 2018 г., было условием безопасного использования растворов ГЭК для инфузий, а исследование показало, что этого не произошло, Комитет счел, что преимущества этих продуктов больше не перевешивают их риски. PRAC изучил возможность введения дополнительных мер для обеспечения использования растворов ГЭК в соответствии с информацией о продукте, но пришел к выводу, что не существует других мер или комбинации мер, которые были бы осуществимы и достаточны для защиты пациентов.

Ввиду серьезных рисков, которым все еще подвергаются некоторые группы пациентов, PRAC рекомендовал приостановить действие разрешений на продажу на растворы ГЭК для инфузий в Евросоюзе.

Теперь рекомендация PRAC будет направлена в Координационную группу по взаимному признанию и децентрализованным процедурам — медицинское применение (CMDh) для рассмотрения на ее следующем заседании в феврале 2022 года. [Поскольку лекарственные препараты ГЭК разрешались в рамках национальных процедур, то координацией надзора за ними занимается не Комитет по лекарственным препаратам для медицинского применения (КМЛП) EMA, а CMDh. Если на заседании CMDh заключение PRAC будет поддержано, то национальные уполномоченные органы ЕС начнут отменять разрешения на продажу. Если возникнут разногласия, то будет инициирован арбитраж «Интересы Союза», тогда КМЛП сможет принять единое заключение для утверждения его Еврокомиссией.] Открыть/Комментировать

2022-02-17 09:51:10 #зарубежные #КИ #данные #принятие #FDA #этнический #отказ

Еще один спорный вопрос касался документов и процессов получения информированного согласия на исследование. В FDA заметили, что информированное согласие в исследовании ORIENT-11 так и не было обновлено с учетом того, что пембролизумаб был одобрен в Китае до завершения исследования. «Вы сами — заявитель — признали, что в форме согласия этот вопрос никогда прямо не рассматривался, т. е. пациенты не были проинформированы об утверждении пембролизумаба не только в Китае, но и во всем мире. Какова позиция компании по этому вопросу? Я чувствую, что это может потенциально подрывать доверие к клиническим исследованиям. И было ли вам удобно проводить химиотерапию, лишая пациентов терапии, которая продлевает общую выживаемость? И сколько раз компания Eli Lilly проводила испытания, в которых лишала пациентов терапии с известными преимуществами в плане выживаемости?» спрашивала компанию представитель FDA.

Директор OCE подчеркнул, что «представительство групп этнических и расовых меньшинств — это не только биологическая причина, по которой мы хотим, чтобы люди участвовали в этих исследования — это укрепление доверия к системе клинических исследований, а также уверенности в том, что после одобрения этих лекарств они должны применяться этими группами».

Он также задал вопрос компании Eli Lilly о том, отказался ли кто-либо из исследователей или исследовательских центров от участия в них добровольно или попросили ли китайские регулирующие органы отозвать данные, ссылаясь на отчет, опубликованный в журнале BMJ в 2016 г., который показал, что более 80 % данных клинических исследований, собранных в Китае, были признаны поддельными или некачественными.

Представитель Innovent, заявил, что после выхода этого доклада в Китае были проведены значительные реформы в области клинических исследований, и что по крайней мере половина исследовательских центров и несколько исследователей участвовали в других исследованиях, которые были впоследствии одобрены FDA.

Представитель Eli Lilly сказал, что компания должна будет проконсультироваться с FDA по этому вопросу.

Директор OCE Паздур также уделил время своим публичным комментариям на заседании Американской ассоциации по изучению рака (AACR) в 2019 году, которые компании назвали одним из факторов своей регуляторной стратегии. «С тех пор было получено как минимум семь одобрений для немелкоклеточного рака легких. Все они основаны на общей выживаемости. Кроме того, были обновлены данные по выживаемости пембролизумаба, которые теперь показывают улучшение общей выживаемости более чем на год... Мир изменился». Однако комментарии, сделанные на заседании AACR, не следует рассматривать как регуляторную политику.

Директор OCE также отметил, что FDA должно изучить причины решения компании полагаться исключительно на данные зарубежных исследований для получения разрешения. «Если компании ищут лазейку в регулировании, и для этого они проводят зарубежное клиническое исследование (например, потому что референтный препарат или новый стандарт лечения не был там одобрен), чтобы избежать того, что им пришлось бы делать в США, это крайне проблематично», - сказал он.

Проблемы с эффективностью противоопухолевых препаратов уже не первый раз рассматриваются FDA, и были освещены, к примеру, в этом посте Открыть/Комментировать

2022-02-14 10:40:46 #зарубежные #КИ #данные #принятие #FDA #этнический #отказ

За счет привлечения различных регионов мира и этнических популяций многорегиональные испытания позволяют оценить региональную согласованность эффекта вмешательства, избежать дублирования усилий и необходимости проведения промежуточных исследований, и в конечном итоге способствуют международной гармонизации передовой медицинской практики.

FDA отметила, что испытание ORIENT-11 было начато в 2018 г., после того как США предоставили ускоренное одобрение Keytruda (пембролизумаб) и после того как регуляторный орган Китая присоединился к ICH. Исследование ORIENT-11 не могло быть проведено в США, поскольку оно больше не применимо к американской медицинской практике. Исследователи не стали бы включать пациентов в контрольную группу химиотерапии, учитывая наличие одобренных FDA вариантов, дающих значительное преимущество в выживаемости. Если бы FDA проконсультировало по поводу ORIENT-11, то в качестве первоначальной стратегии регистрации было бы рекомендовано провести формальное сравнение синтилимаба с ингибитором контрольных точек, одобренным FDA. Такое исследование могло бы определить место продукта в арсенале средств. Вместо этого ORIENT-11 только усугубляет отсутствие координации и избыточность в области ингибиторов контрольных точек.

Все другие одобренные FDA схемы иммунотерапии первой линии для лечения метастатического НМКРЛ были основаны на статистически значимом улучшении общей выживаемости, в то время как исследование ORIENT-11 основывалось на выживаемости без прогрессирования (PFS) в качестве первичной конечной точки (т. е. суррогатной конечной точке).

Различия в популяции участников исследования по сравнению с соответствующей популяцией пациентов в США вызвали дополнительные вопросы со стороны FDA. В частности, популяция, участвовавшая в исследовании, была моложе, преимущественно мужского пола и имела более низкий уровень курения, чем можно было бы ожидать в США. Кроме того, при проверке двух из 48 клинических центров, участвовавших в исследовании, FDA выявила проблемы с занижением данных о нежелательных явлениях и использовании сопутствующих препаратов. Несмотря на то что были приняты меры по исправлению ситуации, наличие этих проблем обосновывает обеспокоенность агентства по поводу целостности данных в исследовании.

Говоря о преимуществах многорегиональных испытаний, FDA отметила, что они позволяют регуляторам «посмотреть на центры в разных странах и выявить различия репортировании нежелательных явлений, в эффективности, сравнить их и увидеть, есть ли какие-либо выбросы.

В ходе встречи было несколько спорных моментов, когда представители FDA решительно опровергали утверждения Innovent и Eli Lilly. Компании подчеркнули, что они трижды встречались с FDA перед подачей своего BLA, хотя все три встречи состоялись после завершения испытания ORIENT-11.

В FDA заявили, что освещение компанией этих встреч «вводит в заблуждение», и подчеркнули, что «FDA не знала о том, что это исследование продолжается, пока не стали известны результаты первичной эффективности». FDA выразила на этих встречах «обеспокоенность по поводу применимости и обобщаемости для населения США, и обсуждалась возможность запроса дополнительных данных. В FDA не уточняли, какого именно типа данные должны быть.

Представители OCE FDA добавили, что отрасли хорошо известно, что для получения официальных рекомендаций регуляторов или потенциального согласования плана разработки, обсуждение с FDA имеет решающее значение, и именно таким образом разрабатывается большинство программ. В FDA осудили, что компания не обратилась в агентство раньше.

Продолжение следует Открыть/Комментировать

2022-02-12 11:06:13 #зарубежные #КИ #данные #принятие #FDA #этнический #отказ

Regulatory Affairs Professionals Society опубликовала интересную сводку по поводу того, как Администрация по продуктам питания и лекарствам (FDA) США в лице своего Консультативного комитета по онкологическим препаратам (ODAC) не сочло возможным использование исключительно зарубежных данных для одобрения противоопухолевого продукта (синтилимаб — ингибитор PD-1) компаний Eli Lilly и Innovent в США.

На своем заседании ODAC отказался следовать традиционной парадигме оценки баланса польза/риск только одного лекарства и сосредоточился на концепция обобщаемости (генерализуемости) и применимости зарубежных данных, полученных в одной стране, к американской популяции.

Озабоченность агентства связана с тем, что опорное исследование в поддержку вывода лекарства на рынок было проведено исключительно в Китае, что вызвало вопросы о релевантности и применимости исследования к популяции США и американской медицинской практике. В исследовании также использовалась устаревшая контрольная группа химиотерапии, поскольку другие ингибиторы PD-1 еще не были одобрены в Китае. В США стандартом лечения была Keytruda (пембролизумаб) компании Merck, одобренная по тем же показаниям в 2016 г.

FDA также выразила обеспокоенность по поводу растущего числа программ клинической разработки, придерживающихся аналогичной стратегии, что противоречит существующему международному нормативному консенсусу в пользу проведения многорегиональных клинических исследований в соответствии с указаниями Международного совета по гармонизации (ICH) E17.

Представитель FDA отметил, что дизайн испытания, критерии набора участников и статистические предположения, лежащие в основе основного исследования ORIENT-11, «очень похожи на основополагающие испытания, которые закрепили лечение ингибиторами иммунных контрольных точек в качестве элемента первой линии терапии немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ)», и добавил, что «заявка отражает растущее число программ разработки противоопухолевых лекарств, основанных исключительно или преимущественно на клинических данных из Китая».

«Эта стратегия противоречит парадигме многорегиональных клинических исследований, которые продвигаются мировым регуляторным сообществом как предпочтительная стратегия разработки».

В конечном итоге члены ODAC проголосовали 14-1 в пользу необходимости проведения дополнительных клинических исследований для демонстрации применимости к американским пациентам и американской медицинской помощи до того, как FDA вынесет окончательное решение.

Часть регуляторной стратегии Eli Lilly и Innovent основывается на гибкости FDA в вопросе одобрения заявлений, основанных исключительно на зарубежных клинических данных. Однако представитель агентства подчеркнул, что FDA соответствующее положение 21 CFR 314.106 включает несколько ограничений на возможность одобрения таких заявлений. В частности, должны быть обеспечены (1) применимость зарубежных данных к популяциям США, (2) достаточная компетентность клинических исследователей и (3) проверка данных со стороны FDA.

Представители компании пытались возразить на многие критические замечания FDA, утверждая, что исследование изначально было задумано для обоснования одобрения в Китае. Пембролизумаб был одобрен в Китае самом начале исследования Eli Lilly, а компания следовала, по ее мнению, сценарию, согласующемуся с руководством ICH E5 (этнические факторы для принятия зарубежных клинических данных) и регламентами США в отношении приемлемости данных зарубежных клинических исследований.

Однако представители FDA, включая директора Центра совершенства в онкологии FDA (OCE), подчеркнули, что в данном случае была бы оправданна стратегия связующих исследований, описанная в ICH E5.

«Нынешняя ситуация с лекарствами типа «me too» не освещена в ICH E5 в отношении рассмотрении промежуточных исследований в качестве инструмента экстраполяции зарубежных данных, а китайские исследования должны интегрироваться в международную систему многорегиональных исследований».

Продолжение следует Открыть/Комментировать

2022-02-10 11:48:47 #гигиена #безопасность #труд #медпроф #сангиг #обучение #промышленная_гигиена

При рассмотрении в предыдущих постах [см. посты #обучение с июля по сентябрь 2021 г.] вопросов неадекватной подготовки специалистов отрасли (инженеров, фармакологов, токсикологов и т. д.) я держал в голове еще одну специальность, которая всегда вызывала у меня вопросы начиная с обучения в медицинском институте, — это люди, заканчивающие медико-профилактический (ранее санитарно-гигиенический) факультет. С одной стороны, это как бы врачи, но они не получают полноценной подготовки (правда, ее можно потом наверстать отдельно), с другой, считается, что они должны ориентироваться в вопросах безопасности труда, проживания, питания и т. д.

Мне в принципе были непонятны такие предметы, как общая гигиена, гигиена труда, коммунальная гигиена или гигиена питания. Подобно тому, как за рубежом не преподают предмет «биотехнология», поскольку это комплекс различных инженерных дисциплин, так и не преподается гигиена (ведь нас не удивляет, что нет такого предмета, как медицина или фармация). Вообще, это достаточно безликие неоформленные понятия. В частности, что сложно четко очертить, что подразумевается под гигиеной труда, тогда как, к примеру, безопасность на рабочем месте (occupational safety) является более осязаемой сферой деятельности.

Как и ожидалось, ничего близко похожего за рубежом с точки зрения образовательных программ, выпускающих для санитарных врачей, нет (хотя было в начале XX века, когда страна перенимала образовательные программы из европейских стран, в первую очередь из Германии).

Несмотря на то что санитарных врачей в Европе и США нет, есть другие специалисты, которые гораздо более профессионально закрывают эти вопросы. Причем в зависимости от области это достаточно разные специальности, требующие самостоятельного многолетнего обучения. Этими специальностями являются:

– эпидемиолог

– микробиолог (environmental microbiology)

– гражданский инженер (civil engineer)

– промышленный гигиенист (industrial hygienist)

Целесообразно рассмотреть специальности с конца. Согласно определению Администрации по безопасности и здоровью на рабочем месте (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)), промышленных гигиенистов готовят предвидеть, распознавать, оценивать и рекомендовать меры контроля за экологическими и физическими опасностями, которые могут влиять на здоровье и благополучие работников. Работа специалиста по промышленной гигиене заключается в предотвращении и смягчении потенциально опасных факторов окружающей среды на рабочем месте путем просвещения предприятий, сотрудников и населения о том, какие практические и правильные действия обеспечат безопасность среды, в которой они работают и живут.

Чтобы стать промышленным гигиенистом в США, необходимо сверх стандартной четырехлетней общеуниверситетской программы (например, по специальности гражданская инженерия) закончить магистратуру по промышленной гигиене. На магистратуре осваиваются следующие знания:

– качество воздуха и респираторная защита

– биобезопасность

– химическая безопасность

– управление окружающей средой и рабочим местом

– пожарная безопасность

– поиск опасностей

– защита слуха

– методы взятия выборок (образцов) и соответствующих инструментарий

– токсикология.

Курсы предусматривают обязательное освоение статистики/биостатистики.

Примеры программ приведены, к примеру, на веб-сайте Университета Миннесоты, который предлагает три ее вида с получением специальности магистра наук, магистра общественного здоровья или доктора философии (PhD) в области промышленной гигиены. Средняя годовая зарплата — 74 тыс. долл., 90-й перцентиль — 110 тыс. долл., что существенно средней зарплаты по стране. Открыть/Комментировать