Эндокринология MD

2022-05-03 08:34:45 Синдром поликистозных яичников и углеводный обмен

#СПКЯ это не только про нарушения цикла, хроническую ановуляцию, но и про риск нарушений углеводного обмена. Приблизительно у 40% женщин с СПКЯ развивается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа (СД2) к четвертому десятилетию жизни, при этом возраст и увеличение массы тела оказывают неблагоприятное влияние на этот процесс. Хотя нарушения углеводного обмена не входят в критерии диагноза СПКЯ, после постановки диагноза всем пациенткам с СПКЯ нужно проводить обследование на возможное их наличие. Особенно если есть дополнительные факторы риска, например анамнез гестационного СД, семейный анамнез СД2.

В идеале это должен быть глюкозотолерантный тест c определением глюкозы натощак и через 2 часа в плазме крови. Почему нельзя обойтись глюкозой натощак и гликированным гемоглобином? Потому что эти показатели могут “пропустить” уже имеющееся нарушение ответа на нагрузку глюкозой. То есть натощак глюкоза будет в норме, гликированный гемоглобин тоже, а в глюкозотолерантном тесте в точке через 2 часа глюкоза будет повышена. Если уж совсем никак не сделать глюкозотолерантный тест по каким-то причинам, то тогда хотя бы нужно оценить глюкозу и гликированный.

Откуда вообще берутся нарушения углеводного обмена при СПКЯ: считается, что тут центральную роль играет пресловутая резистентность к инсулину. Снижение чувствительности к инсулину приводит к компенсаторному повышению инсулина. Инсулин повышает чувствительность гипофиза к гонадотропин-рилизинг-гормону, который, в свою очередь, стимулирует выработку лютеинизирующего гормона. И инсулин, и лютеинизирующий гормон синергически действуют на яичники и активируют выработку андрогенов, что, в свою очередь, снижает секрецию адипонектина жировой тканью и еще больше снижает чувствительность к инсулину и повышает его выработку. Другим механизмом, который может привести как к резистентности к инсулину, так и к гиперандрогении, является липотоксичность. Воздействие жирных кислот на яичники может привести к перепроизводству андрогенов, а усиление доставки жирных кислот в печень и мышцы способствует развитию резистентности к инсулину. Все это сложно, не до конца изучено и интересно, если вам нравится читать сложные теоретические концепции и гипотезы.

Означает ли это все на практике, что нужно вступать в неравный бой с инсулином, начиная соблюдать кетодиету или что похуже и скупая берберин и другие баночки, на которых написано, что данная добавка улучшает чувствительность к инсулину? Не все так просто и очевидно. Более того, ни для постановки диагноза СПКЯ, ни для оценки углеводного обмена, не требуются тесты на инсулинорезистентность (типа инсулина натощак, инсулина в глюкозотолерантном тесте, и всяких индексов). И на выбор лечения это тоже не влияет. Потому что стандартизированных тестов для этого нет, вариабельность показателей большая, никак не меняется тактика лечения и нельзя предсказать ответ на это лечение.

Все, что нам нужно это глюкозотолерантный тест.Если по его результатам все хорошо - повторяем исследование 1 раз в 2 года, если выявили нарушение толерантности к глюкозе - ежегодно обследуем в плане возможного развития СД2.

По лечению тут все также, как и для общей популяции. Адекватная физическая активность, достаточное потребление овощей, цельнозерновых продуктов, ограничение добавленного сахара. Вот это вот все. Если выявлено нарушение толерантности к глюкозе - можно обсудить метформин. Но и без него тоже можно, корректируя только образ жизни. По инозитолу нужно больше исследований. Если есть ожирение, можно обсудить лираглутид с целью снижения массы тела. В общем, варианты есть, а дальше уже индивидуально. Открыть/Комментировать

2022-04-26 15:44:18 Гиперкальциемия - достаточно распространенная история, поэтому давайте обсудим, что нужно делать в случае, если по анализам пришел повышенный кальций.

Первый шаг - понять, а есть ли действительно повышение кальция. Чаще всего пациенты сдают только общий кальций, а по этому параметру далеко не всегда можно что-то корректно оценить. Поэтому важно оценивать общий кальций вместе с альбумином, чтобы потом можно было рассчитать скорректированный общий кальций на альбумин. Как альтернатива - существует ионизированный кальций, но к нему есть вопросы по корректному определению в связи с особенностями лабораторной диагностики. Можно оценить оба параметра, если возможности позволяют.

Почему важно проводить коррекцию общего кальция по альбумину: альбумин это белок, с которым частично связан кальций и в таком виде транспортируется в крови (кальция, связанного с белками крови где-то 40-45%). В случае повышения альбумина может быть связанное с этим повышение концентрации общего кальция из-за пропорционального увеличения связывания кальция с альбумином без какого-либо повышения концентрации ионизированного кальция в сыворотке. Это явление называется псевдогиперкальциемией. В результате общая концентрация кальция в сыворотке будет изменяться параллельно концентрации альбумина и может не точно отражать концентрацию ионизированного кальция, который по сути является свободным и физиологически активным.

Второй шаг - выяснить причину повышения кальция. Причин может быть много. Некоторые из них понятны сразу. Например, прием некоторых препаратов, таких как: тиазидные диуретики, препараты лития, передозировка витамином А. Иногда у пациента есть сопутствующие заболевания, для которых повышение кальция может быть одним из проявлений, но далеко не единственным. Например, тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, акромегалия и т.д.

Но часто причина гиперкальциемии ясна не сразу и в такой ситуации нам нужно определиться - зависит ли это повышение кальция от паратгормона или нет (ПТГ). То есть глобально, мы разделяем гиперкальциемию на ПТГ-зависимую и ПТГ-независимую. Поэтому дальше мы определяем уровень ПТГ в крови.

Если ПТГ повышен, то это ПТГ-зависимая гиперкальциемия, которая чаще всего представлена первичным гиперпаратиреозом (но не обязательно). Дальше обследуем в этом контексте. Бывает еще ситуация, когда ПТГ слегка выше нормы или ближе к верхней границе, но не выходит за нее. Такие случаи тоже нужно рассматривать как ПТГ-зависимую гиперкальциемию.

Если ПТГ приходит низким или низко-нормальным (условно меньше 20 пг/мл) это соответствует ПТГ-независимой гиперкальцемии. Такое может быть и при тиреотоксикозе и при онкологических заболеваниях и при передозировке витамином D. Клиническая картина, включая продолжительность гиперкальциемии, наличие или отсутствие симптомов, семейный анамнез могут помочь направить диагностический поиск и определить этиологию гиперкальциемии. Открыть/Комментировать

2022-04-18 11:26:36 Обещанный пост про разные #статины у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Для начала давайте зафиксируем несколько важных вещей:

основная причина смертности пациентов с сахарным диабетом - развитие сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.)

уровень ЛПНП имеет прямую связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (чем выше, тем больше риск)

основа терапии по снижению ЛПНП и профилактике ССЗ (как первичной, так и вторичной) - статины

Статины внутри группы распределяются по степени снижения ЛПНП:

низкой интенсивности: симвастатин 10 мг, правастатин 10-20 мг

средней интенсивности: розувастатин 5-10 мг, аторвастатин 10-20 мг, симвастатин 20-40 мг, правастатин 40-80 мг, питавастатин 1-4 мг

высокой интенсивности: розувастатин 20-40 мг, аторвастатин 40-80 мг, симвастатин 80 мг

В группе низкой интенсивности снижение ЛПНП составляет 20-30%; в группе средней интенсивности - 31-39%; а в группе высокой интенсивности - снижение составляет ≥40%.

Недавно вышел мета-анализ, в котором анализировались исследования сравнительной эффективности разных статинов. Розувастатин в дозах, соответствующих высоко интенсивной и умеренно интенсивной терапии, а также симвастатин и аторвастатин в дозах, соответствующих высоко интенсивной терапии, оказались наиболее эффективными в снижении концентрации не-ЛПВП по сравнению с плацебо.

Прием розувастатина в дозах, соответствующих высокоинтенсивной терапии, приводил к снижению уровня не-ЛПВП на 2,31 ммоль/л (95%ДИ от –3,39 до –1,21).При этом при отдельном анализе подгруппы пациентов с высоким риском развития СС-событий, аторвастатин в дозах для высокоинтенсивной терапии продемонстрировал наибольшее снижение холестерина не-ЛПВП (~ 2,0 ммоль/л).

Данные результаты сходны с результатами другого мета-анализа, в котором также оценивалась эффективность различных статинов. В этом мета-анализе было показано, что розувастатин в дозах для высоко интенсивной терапии оказывал наибольшее влияние на снижение уровня ЛПНП (- 1,87 ммоль/л).

О чем говорят все эти данные: есть различия между статинами в плане эффективности снижения ЛПНП. И предпочтение все-таки стоит отдавать наиболее эффективным - розувастатину и аторвастатину. Естественно, есть дозозависимые нежелательные явления и не у всех можно довести дозы до максимальных. Но лучше что-то чем ничего. И если не переносится доза 20, а доза 10 нормально, надо принимать 10. Это будет максимально переносимая дозировка. А дальше уже можно комбинировать с другими классами препаратов, например с эзетимибом. Открыть/Комментировать

2022-04-11 17:38:05 Ответ на предыдущий вопрос: если пациент с сахарный диабетом 2 типа принимает препараты из группы ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа( Джардинс, Форсига, Сингдуо Лонг, Синджарди), то глюкоза в моче это ожидаемое явление, поскольку механизм действия препарата связан с выведением глюкозы с мочой. Имейте это ввиду. И предупреждайте об этом терапевтов и врачей других специальностей. Иначе они будут пугаться и думать что у вас очень высокие сахара. Открыть/Комментировать

2022-04-11 10:28:51 Пациент с сахарным диабетом 2 типа, принимает таблетированную сахароснижающую терапию. На фоне чего глюкоза крови 5-7 ммоль/л. В моче значимое количество глюкозы. Как думаете с чем это связано? Открыть/Комментировать

2022-04-10 16:07:57 Сегодня будет не совсем пост о медицине, но и о ней тоже. Немного размышлений вслух, не претендующих на доказательность. Дискуссия приветствуется, а следующий пост обещаю посвятить статинам и недавно вышедшему мета-анализу по сравнительной эффективности разных статинов.

Не могу не отметить одно явление, которое особенно активно стало проявляться в последний месяц. Оно давало о себе знать и раньше. В инстаграме, когда люди устраивали ожесточенные споры о пользе кетодиеты или о вреде вакцин. И по телевизору, когда обсуждалось “100” причин сбитого боинга или почему Навальный потерял сознание. И во взгляде на историю с представлением, что существуют только множественные интерпретации и каждый пишет о событиях прошлого как ему выгодно.

Мне кажется большое количество людей в нашей стране, сами того не осознавая, импонируют постмодернистскому релятивизму и придерживаются убеждения, что нет фактов, а есть только их интерпретации. В итоге это выливается в ряд представлений типа: “никто не знает правды”, “независимых экспертов нет”, “каждый говорит, то, что ему выгодно”, “тут все неоднозначно”, “это можно по-разному интерпретировать”, “никто не объективен”, “для каждого человека правда своя” и так далее. Отголоски истины в этом, конечно, есть. Мир не черно-белый, существует конфликт интересов, людские чувства и когнитивные искажения, ограничения в методах познания. Имеют значения нюансы и контекст происходящего. Но это не отменяет того, что есть объективные факты и явления, которые, независимо от нашего на то желания,такие какие есть.

Мы можем исходя из этих фактов строить те или иные гипотезы, которые имеют разную исходную вероятность на то, чтобы быть правдой. И под вероятностью подразумевается байесовская вероятность как степень уверенности в истинности суждения. А дальше эта вероятность корректируется в зависимости от поступающей новой информации в ту или иную сторону.

Естественно у каждого человека формируется своя идентичность с определенными взглядами и ценностями. И чувствуя, что его идентичность под угрозой, верящий во что-то человек с удвоенной силой выстраивает защиты от контраргументов. Именно поэтому особенно сложно переубеждать тех, кто сформировал четкое и определенное суждение о чем-то. Тем более, что предвзятость подтверждения и другие искажения работают на сохранение исходно сформировавшегося мнения. Но это не значит, что не нужно пытаться. Рано или поздно когнитивный диссонанс становится настолько сильным, что наступает перелом. И ускорить этот перелом вполне возможно. Именно поэтому важно просвещение. Именно поэтому нужны лекции,посты, видео, обучающие материалы, обсуждение и дискуссии. Иначе каждый будет сидеть в своём информационном пузыре и не видеть реальную картину мира. Открыть/Комментировать

2022-04-03 12:45:56 Про инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа

Глобально есть две основные причины для того, чтобы начать инсулинотерапию на постоянной основе у пациентов с СД2 (бывают еще временное назначение, например, когда человек проходит оперативное лечение):

Когда возникают противопоказания для лечения другими
сахароснижающими препаратами

Когда текущая терапия оказывается недостаточной для поддержания целевых значений глюкозы

Плюс может быть сочетание обоих факторов, когда есть противопоказания для отдельных сахароснижающих препаратов, а те, что можно назначить не дают нужного эффекта по достижению целевых значений глюкозы.

В первой ситуации все достаточно очевидно. Есть пациент, у которого по причине наличия тех или иных осложнений (терминальная почечная недостаточность, например) назначение большинства сахароснижающих препаратов противопоказано. В такой ситуации инсулинотерапия является по сути единственным медикаментозным способом контроля глюкозы (за редким исключением).

Во второй ситуации нередко приходится встречать варианты лечения, когда пациенту по причине назначения инсулинотерапии говорится: “раз мы вам инсулин назначаем, зачем вам таблетки принимать”. И с легкой руки отменяется вся другая сахароснижающая терапия. Частично логику понять можно - уменьшить количество препаратов, которые пациент должен принимать.

Но возникает две проблемы:

1)дозы инсулина неизбежно становятся больше и с какого-то момента дальнейшее повышение становится бессмысленным и не работает, а глюкоза остается высокой

2) отменяя некоторые препараты с доказанным положительным эффектом на сердечно-сосудистую систему и почки, мы лишаем пациента дополнительных преимуществ по снижению рисков

Поэтому в большинстве случаев полностью другую сахароснижающую терапию после назначения инсулинотерапии отменять не целесообразно за исключением нерациональных комбинаций, например с препаратами сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид). А терапия метформином, глифлозинами, иДПП-4, аГПП-1 может быть продолжена. А иногда и назначена дополнительно уже после инициации инсулинотерапии. Открыть/Комментировать

2022-03-29 22:22:15 К вопросу о том, почему определение инсулина такая себе затея в большинстве случаев (диагностика инсулиномы и причин гипогликемий не в счёт). Анализы взяты у одного и того же человека с разницей в 5 дней. Значимая вариабельность видна невооружённым взглядом. Тактика никак при этом не меняется. Открыть/Комментировать

2022-03-28 15:29:42 А помните был такой COVID-19?

Как это не покажется удивительным, люди продолжают им болеть, а ученые продолжают делать исследования и публиковать их результаты. Недавно вышло исследование по связи перенесенного COVID-19 с риском развития сахарного диабета. В этом исследовании показано, что COVID-19 значимо повышает риск развития диабета в течение 1 года после перенесенного заболевания.

Риск диабета отличался в зависимости от тяжести течения COVID-19: были ли пациенты госпитализированы или нет, находились в реанимации или нет. Однако повышение риска диабета наблюдалось даже среди пациентов с легким течением COVID-19. Подгрупповой анализ также показал, что COVID-19 был связан с повышенным риском диабета в разных возрастных группах (≤65 лет и >65 лет), у лиц обоего пола (мужчины и женщины) и в разных категориях ИМТ (от>18,5 до ≤25 кг/м2, от >25 до ≤30 кг/м2 и >30 кг/м2).

Какие механизмы лежат в основе этой связи между COVID-19 и диабетом, не совсем ясно. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что SARS-CoV-2 может инфицировать и воспроизводиться в бета-клетках поджелудочной железы, продуцирующих инсулин, что впоследствии приводит к нарушению продукции и секреции инсулина. Однако это инфицирование не приводит к разрушению клеток и прямое влияние коронавируса не может полностью объяснить повышение риска диабета.

Другие возможные объяснения включают вегетативную дисфункцию (нарушение регуляции автономной нервной системы), стойкое слабовыраженное воспаление, приводящее к резистентности к инсулину. Пишут также про социоэкономические факторы, которые могут оказывать влияние, но это не точно. Ну и сохраняющаяся длительное время у некоторых пациентов слабость может снижать и ограничивать физическую активность. А мы с вами знаем, что низкая физическая активность ассоциирована с риском диабета.

В любом случае, пока все это гипотезы. Для нас с вами важно другое - спустя какое-то время после перенесенного COVID-19 неплохо бы оценить состояние углеводного обмена. Хотя бы сдав глюкозу натощак и/или гликированный гемоглобин. Точные сроки пока не определены и рекомендаций надежных тут нет. Я бы сказал, что в пределах 3-6 месяцев после перенесённого заболевания. Открыть/Комментировать

2022-03-23 13:57:38 Про комбинированную терапию гипотиреоза

Стандартом лечения гипотиреоза является монотерапия левотироксином. Она удобна, дешева, хорошо изучена и, в большинстве случаев, обеспечивает необходимую компенсацию заболевания. Однако есть пациенты, у которых сохраняются проявления гипотиреоза, а ТТГ никак не нормализуется несмотря на регулярное увеличение дозы препарата. В такой ситуации нам важно понять с чем это может быть связано. Не влияют ли сопутствующие препараты на всасывание левотироксина, нет ли хронических заболеваний ЖКТ с нарушением всасывания. Когда все возможные факторы исключены, есть необходимость задуматься насчет комбинированной терапии, то есть приемом одновременно левотироксина и аналога Т3 - лиотиронина.

Вопросов к комбинированной терапии много - какие дозы использовать, каким пациентам назначать, какой профиль долгосрочной безопасности. Все эти вопросы находятся на этапе изучения и во многом решение о назначении такой терапии - это попытка эмпирическим путем у конкретного пациента выяснить, а нужна ли ему такая терапия. Нередко оказывается, что нет. Иногда схожие с гипотиреозом симптомы связаны совсем не с недостаточным эффектом от левотироксина, а с другими причинами. Но, в моей практике было несколько случаев, когда я назначал комбинированную терапию.

В одном из таких недавних случаев у пациента с болезнью Грейвса после проведенной радиойодтерапии несмотря на постепенное повышение дозы левотироксина, доза которого дошла до 150 мкг, ТТГ оставался повышенным в пределах 8-9 мЕД/л. Добавление к терапии лиотиронина привело через 2 месяца к снижению ТТГ до 0.8 мЕд/л и улучшению самочувствия. Тут можно начинать фантазировать на предмет сниженной конверсии Т4 в Т3, особые полиморфизмы генов дейодиназ и т.д. Насколько это влияет на принятие решения - вопрос очень спорный и требует дальнейшего изучения. Естественно нет и четких границ по дозам левотироксина, при которых стоит задуматься насчет добавления лиотиронина в случае отсутствия нормализации ТТГ. Ну и как вишенка на торте - сложности с приобретением препарата из-за того, что препараты Т3 не зарегистрированы в РФ (частично с этим связан ажиотаж вокруг комбинированной терапии).

Резюме по поводу комбинированной терапии следующее: большинству не нужно, когда нужно не очень понятно и основывается на личном опыте врача и конкретной ситуации у пациента, совсем отказываться от такой опции не стоит, но комбинированная терапия точно не должна проводиться вытяжками из щитовидных желез, а должна конкретными препаратами лиотиронина (в одной таблетке с левотироксином или нет) с четко фиксированными дозами. Открыть/Комментировать