Про комбинированную терапию гипотиреоза Стандартом лечения ги | Эндокринология MD

Про комбинированную терапию гипотиреоза

Стандартом лечения гипотиреоза является монотерапия левотироксином. Она удобна, дешева, хорошо изучена и, в большинстве случаев, обеспечивает необходимую компенсацию заболевания. Однако есть пациенты, у которых сохраняются проявления гипотиреоза, а ТТГ никак не нормализуется несмотря на регулярное увеличение дозы препарата. В такой ситуации нам важно понять с чем это может быть связано. Не влияют ли сопутствующие препараты на всасывание левотироксина, нет ли хронических заболеваний ЖКТ с нарушением всасывания. Когда все возможные факторы исключены, есть необходимость задуматься насчет комбинированной терапии, то есть приемом одновременно левотироксина и аналога Т3 - лиотиронина.

Вопросов к комбинированной терапии много - какие дозы использовать, каким пациентам назначать, какой профиль долгосрочной безопасности. Все эти вопросы находятся на этапе изучения и во многом решение о назначении такой терапии - это попытка эмпирическим путем у конкретного пациента выяснить, а нужна ли ему такая терапия. Нередко оказывается, что нет. Иногда схожие с гипотиреозом симптомы связаны совсем не с недостаточным эффектом от левотироксина, а с другими причинами. Но, в моей практике было несколько случаев, когда я назначал комбинированную терапию.

В одном из таких недавних случаев у пациента с болезнью Грейвса после проведенной радиойодтерапии несмотря на постепенное повышение дозы левотироксина, доза которого дошла до 150 мкг, ТТГ оставался повышенным в пределах 8-9 мЕД/л. Добавление к терапии лиотиронина привело через 2 месяца к снижению ТТГ до 0.8 мЕд/л и улучшению самочувствия. Тут можно начинать фантазировать на предмет сниженной конверсии Т4 в Т3, особые полиморфизмы генов дейодиназ и т.д. Насколько это влияет на принятие решения - вопрос очень спорный и требует дальнейшего изучения. Естественно нет и четких границ по дозам левотироксина, при которых стоит задуматься насчет добавления лиотиронина в случае отсутствия нормализации ТТГ. Ну и как вишенка на торте - сложности с приобретением препарата из-за того, что препараты Т3 не зарегистрированы в РФ (частично с этим связан ажиотаж вокруг комбинированной терапии).

Резюме по поводу комбинированной терапии следующее: большинству не нужно, когда нужно не очень понятно и основывается на личном опыте врача и конкретной ситуации у пациента, совсем отказываться от такой опции не стоит, но комбинированная терапия точно не должна проводиться вытяжками из щитовидных желез, а должна конкретными препаратами лиотиронина (в одной таблетке с левотироксином или нет) с четко фиксированными дозами.