Занудная педиатрия — Роман Шиян

2022-04-25 15:17:10 Что почитать врачам о температуре и применении жаропонижающих средств у детей?

Ward MA. Fever in Infants and Children: Pathophysiology and Management. UpToDate (Accessed Apr 25, 2022) [UpToDate]
Ward MA, Hannemann NL. Fever: Pathogenesis and Treatment. In: Feigin and Cherry Textbook of Pediatric Infectious Diseases. — 8th Edition, 2019: 52-55.
Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009 Jan; 30 (1): 5-13 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-04-25 15:10:26 Температура и жаропонижающие средства

При какой температуре давать жаропонижающее средство?

Жаропонижающие средства стоит давать при температуре, которая доставляет ребёнку дискомфорт, а родителям при их применении ориентироваться не столько на значения результатов измерения температуры, сколько на уровень активности ребёнка.

Если не снижать температуру, у ребёнка будут фебрильные судороги?

Результаты множества клинических исследований показывают отсутствие снижения риска развития фебрильных судорог при применении жаропонижающих средств в сравнении с плацебо, но в одном исследовании было показано некоторое снижение частоты повторных фебрильных судорог при регулярном применении жаропонижающего средства в течение суток после уже случившегося эпизода судорог.

Какие жаропонижающие средства эффективны и безопасны для детей?

Парацетамол и ибупрофен.

Далее будут приведены сведения о расчёте доз жаропонижающих средств для детей, если вы сомневаетесь в своей способности рассчитать дозу самостоятельно, попросите это сделать вашего врача.

Как применять парацетамол?

В России детские формы парацетамола доступны в виде суспензии «парацетамол» и «панадол» 120 мг/5 мл, сиропа «эффералган» 30 мг/1 мл и ректальных свечей «эффералган» 80 мг, 150 мг и 300 мг, «парацетамол» или «цефекон» 50 мг, 100 мг, 250 мг и «панадол» 125 мг и 250 мг.

Разовая доза для детей с жаропонижающей целью — 10-15 мг на 1 кг массы тела ребёнка, но не более 1000 мг.

Кратность приёма — до 4 раз в сутки (в некоторых странах до 5 раз в сутки).

Пример. Разовая доза для ребёнка с массой тела 12 кг — от 12×10 = 120 (мг) до 12×15 = 180 (мг). Подойдут, свечи «эффералган» 150 мг или «панадол» 125 мг. Для суспензии «панадол» или «парацетамол» 120 мг/5 мл — массу тела в кг нужно умножить на 15 и разделить на 24. Для этого ребёнка она будет 12×15÷24 = 7,5 (мл).

В упаковке сиропа «эффералган» 30 мг/1 мл имеется мерная ложка на которой нанесены деления, обозначающие массу тела ребенка и надо просто наполнить мерную ложку до нужной метки.

Действие начинается в среднем через 30-60 минут, максимум эффекта обычно бывает через 2-4 часа после его приёма; длительность действия 3-6 часов.

Как принимать ибупрофен?

В России детские формы ибупрофена доступны в виде суспензии для приёма внутрь 100 мг/5 мл «ибупрофен» и «нурофен».

Разовая доза для детей с жаропонижающей целью — 10 мг на 1 кг массы тела ребёнка, но не более 400 мг.

Кратность приёма — до 3 раз в сутки (в некоторых странах до 4 раз в сутки).

Чтобы определить разовую дозу суспензии «нурофен» или «ибупрофен» 100 мг/5 мл для детей с массой тела меньше 40 кг, нужно массу тела в кг разделить на 2. Пример: для ребёнка с массой тела 12 кг разовая доза будет 12÷2 = 6 (мл).

Действие начинается в среднем через 60 минут, максимум эффекта обычно бывает через 3-4 часа; длительность действия 4-8 часов. Действие ибупрофена начинается несколько позже чем у парацетамола, но оно в среднем более длительное, также ибупрофен несколько более эффективен.

Что делать если жаропонижающее средство не помогает?

При отсутствии эффекта через 2-4 часа после приёма жаропонижающего средства можно заменить одно лекарство на другое — парацетамол на ибупрофен, или наоборот.

Самые частые причины неэффективности жаропонижающих средств — недостаточная доза и нереалистичные ожидания родителей.

Можно ли давать ибупрофен вместе с парацетамолом или чередовать их?

Одновременный приём этих средств или их чередование несколько более эффективны чем применение только одного из них, но существуют опасения повышения риска развития нежелательных реакций, поэтому это обычно не рекомендуется. Открыть/Комментировать

2022-04-24 08:34:51 Для бдительности педиатров «Неведомый гепатит у детей в Европе» В последние месяцы отмечено необычно высокое количество случаев тяжёлого гепатита у детей в Европе. Более 130 случаев, большинство из которых в Великобритании и Ирландии. Также есть сообщения… Открыть/Комментировать

2022-04-23 17:13:34 Для бдительности педиатров

«Неведомый гепатит у детей в Европе»

В последние месяцы отмечено необычно высокое количество случаев тяжёлого гепатита у детей в Европе. Более 130 случаев, большинство из которых в Великобритании и Ирландии. Также есть сообщения о подобных заболеваниях в Испании, Дании, Нидерландах, США и Израиле.

Заболевшие дети возраста от 1 до 6 лет, большинство — 3-5 лет. О случаях смерти сообщений нет, но 8 детям потребовалась пересадка печени.

Самыми частыми симптомами заболевания были — желтуха, рвота, понос, боли в животе, недомогание, значительное повышение трансаминаз.

Возбудитель не установлен. Результаты обследования на обычных возбудителей гепатитов у детей, таких как вирусы гепатитов А, В, С, Е, отрицательные. Новый коронавирус SARS-CoV-2 также похоже не связан с заболеванием.

Под подозрение попал аденовирус 41 типа, материал которого был выделен от многих заболевших. Аденовирус 41 типа — распространённый возбудитель самопроходящих кишечных инфекций у детей. Окончательно роль его в качестве возбудителя этих гепатитов не установлена, так как нередко он выделяется и от здоровых детей.

Интересны выдвигаемые гипотезы почему этот безобидный вирус вдруг мог бы стать возбудителем тяжёлых гепатитов у детей.

Существуют предположения, что в связи с длительными ковидными ограничениями, большое количество детей не инфицировалось обычными своими вирусами, в результате чего накопилась значительная прослойка восприимчивых детей, что привело к большему количеству случаев этой инфекции, и поэтому стали заметны редкие её формы в виде гепатита.

По другим предположениям симптомы этой инфекции могут зависеть от возраста при первой инфекции и в связи с ковидными ограничениями значительное количество детей впервые встретились с этим вирусом в более старшем возрасте, что могло бы объяснить наибольшее число случаев заболевания среди детей возраста 3-5 лет.

Местные органы здравоохранения рекомендуют населению по возможности не водить детей с кишечными или респираторными симптомами в детские сады.

Описание 13 случаев из Шотландии:
Marsh M, et al. Investigation into cases of hepatitis of unknown aetiology among young children, Scotland, 1 January 2022 to 12 April 2022. Euro Surveill 2022; 27 (15) [Ссылка]

Сообщение от европейского CDC:
ECDC. Hepatitis of unknown origin in children. ECDC (Accessed Apr 23, 2022) [ECDC]

Сообщение от американского CDC:
CDC. Recommendations for Adenovirus Testing and Reporting of Children with Acute Hepatitis of Unknown Etiology. CDC (Accessed Apr 23, 2022) [CDC] Открыть/Комментировать

2022-04-23 14:57:21 Что почитать про практику «высаживания»?

Книга на которую обычно ссылаются сторонники этой практики:
Bauer I. Diaper Free: The Gentle Wisdom of Natural Infant Hygiene. — Plume, 2006. — 272 p.
Эта же книга в переводе на русский язык:
Бауэр И. Жизнь без подгузников! — Москва: Генезис, 2009. — 278 с.
На мой взгляд в ней много допущений, которые являются только личным мнением автора, но преподносятся как установленный факт.

Медицинская литература на тему:

О связи «высаживания» и снижения частоты расстройств мочеиспускания и дефекации в более старшем возрасте:
Xu PC, et al. Delayed elimination communication on the prevalence of children’s bladder and bowel dysfunction. Sci Rep 2021; 11 (1): 12366 [Pubmed]
Wang XZ, et al. The influence of delay elimination communication on the prevalence of primary nocturnal enuresis — A survey from Mainland China. Neurourol Urodyn 2019; 38 (5): 1423-1429 [Pubmed]

Гипотеза о связи «высаживания» с уменьшением длительности «беспричинного плача» у младенцев первых месяцев жизни:
Jordan GJ, et al. Elimination communication contributes to a reduction in unexplained infant crying. Med Hypotheses, 2020; 142: 109811 [Pubmed]

Описание ребёнка достигшего контроля над дефекацией к возрасту 5 месяцев:
Sun M, Rugolotto S. Assisted infant toilet training in a Western family setting. J Dev Behav Pediatr, 2004; 25 (2): 99-101 [Pubmed]

Наблюдение за 85 западными семьями, практикующими «высаживание»:
Bender JM, et al. A Longitudinal Study of Assisted Infant Toilet Training During the First Year of Life. J Dev Behav Pediatr 2021; 42 (8): 648-655 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-04-23 14:34:26 «А как вы относитесь к высаживанию?» — редкий день, чтобы мне не нужно было отвечать на этот вопрос.

«Высаживание», также известное как «natural infant hygiene» («естественная гигиена младенцев») или «elimination communication» («коммуникация элиминации») — практика, направленная на помощь младенцу в дефекации и мочеиспускании, при котором родители высаживают его в удобную для этого позу в удобное для него время с первых месяцев жизни.

Родители учатся распознавать сигналы ребёнка о его готовности к мочеиспусканию или дефекации, используют тайминг и интуицию, пытаются выработать у ребёнка ассоциацию этих процессов с различными подсказками.

Сигналами от ребёнка могут быть выражение его лица, особенности плача, беспокойства, изменение активности, натуживания, кряхтения, поведение во время кормления. Подсказками от родителей для выработки ассоциации у ребёнка могут быть вербальные сигналы типа «псс-псс-псс» или «кхм-кхм-кхм» и принятие удобной для мочеиспускания или дефекации позы, обычно удерживая младенца под бёдрами с разведёнными ножками.

Такая практика широко распространена во многих странах Азии и Африки, набирает популярность в западных странах, особенно среди семей, которые стремятся к «естественному родительству» и отказу от использования одноразовых подгузников.

Медицинская литература на эту тему очень ограничена и не позволяет делать далекоидущих выводов.

Существуют работы китайских авторов, в которых показаны некоторое снижение частоты сочетанной дисфункции мочевого пузыря и кишечника (дисфункция мочеиспускания, запоры и/или недержание кала) у детей в возрасте 4-10 лет и первичного ночного энуреза у детей в возрасте старше 5 лет при использовании «высаживания» в младенческом возрасте.

Существуют предположения, что «высаживание» может быть связано с уменьшением длительности «беспричинного плача» у младенцев первых месяцев жизни.

Возможно ли с помощью этого метода обучить младенца контролю над дефекацией и мочеиспусканием? Существует описание младенца, который достиг полного контроля над дефекацией к возрасту 5 месяцев с использованием «высаживания» в условиях западного образа жизни его семьи. Наблюдение за 85 западными семьями, практикующими «высаживание» показало что «сухих дней» на первом году жизни удавалось достичь в 12-14% случаев.

Существуют также и опасения, что практика «высаживания» может не позволять некоторым младенцам обучиться самостоятельной дефекации или мочеиспусканию. Эти опасения я частично разделяю, так как время от времени вижу на приёме младенцев возраста около 9 месяцев, родители которых практикуют «высаживание», с жалобами на значительные трудности с дефекацией или мочеиспусканиями у детей при отсутствии участия родителей.

В целом, принимая во внимание ограниченность данных по этому вопросу, обычно я предлагаю смотреть на него не как на медицинский, а как на вопрос культурных традиций, мировоззрения и семейных предпочтений. Ребёнка можно вырастить здоровым и счастливым как с «высаживанием», так и без него.

Из своей практики могу сказать, что существуют семьи, которые практикуют «высаживание», очень этим довольны и всем его рекомендуют, но также существуют и семьи, которые считают себя пострадавшими от «высаживания», недовольны им и никому не рекомендуют. Открыть/Комментировать

2022-04-21 18:28:50 Передаётся ли клещевой энцефалит через грудное молоко?

Описано множество вспышек клещевого энцефалита, связанного с употреблением непастеризованного молока коз, овец и коров.

Вопрос о возможности передачи вируса клещевого энцефалита через человеческое грудное молоко пока остаётся открытым. Ранее был описан случай возможной передачи вируса таким способом в Литве. Также известна возможность передачи через грудное молоко родственника вируса клещевого энцефалита — вируса Зика.

Описание случая возможной передачи вируса клещевого энцефалита от мамы ребёнку через грудное молоко из Словакии.

29 мая 2020 года 29-летняя женщина из высокоэндемичного по клещевому энцефалиту региона была госпитализирована с лихорадкой, мышечной слабостью, головной болью и ригидностью затылочных мышц. В дальнейшем у неё развился «частичный паралич» правой руки и нарушение чувствительности в левой руке. На второй день госпитализации появились судороги, снижение сатурации и угнетение сознания. Получен положительный результат анализов крови и спинномозговой жидкости на антитела IgM против вируса клещевого энцефалита.

Около месяца назад у женщины был укус клеща, она употребляла молочные продукты с местной фермы и не была вакцинирована против клещевого энцефалита.

До госпитализации женщина кормила грудью 8-месячного младенца. 31 мая ребёнок госпитализирован с двухдневной лихорадкой. Так как у него не было менингеальных симптомов, антител IgM против вируса клещевого энцефалита обнаружено не было, 4 июня ребёнок выписан домой.

После выписки снова появилась лихорадка и вялость. 11 июня ребёнок был осмотрен в приёмном отделении больницы, это состояние было приписано прорезыванию зубов. 25 июня был получен положительный результат антител IgM против вируса клещевого энцефалита в анализе крови взятом участковым педиатром.

Младенец не употреблял продуктов из непастеризованного молока и известных укусов клещей у него не было.

Kerlik J, et al. Breast Milk as Route of Tick-Borne Encephalitis Virus Transmission from Mother to Infant. Emerg Infect Dis 2022; 28 (5): 1060-1061 [Ссылка]

Против клещевого энцефалита существует эффективная вакцина. Вакцинация рекомендована детям с 1 года и взрослым, проживающим или планирующим поездку в эндемичный район.

В своей практике часто вижу, что родители делают прививку ребёнку, но забывают про себя, а тяжёлые формы болезни у взрослых встречаются куда чаще, чем у детей.

Узнать является ли район эндемичным по клещевому энцефалиту можно с помощью этого бота: [Энцефабот]

Почитать про клещевой энцефалит можно [тут] Открыть/Комментировать

2022-04-21 17:05:41 Рубрика «красивые картинки»

Дерматит грибов шиитаке

Через несколько дней после употребления сырых грибов шиитаке появилось множество зудящих линейных высыпаний на туловище и конечностях. Врачи полечили местными глюкокортикостероидами и антигистаминными средствами внутрь. Всё прошло без последствий.

Фотографии в комментариях.

Предполагается, что дерматит грибов шиитаке (shiitake mushroom dermatitis, flagellate mushroom dermatitis) связан с употреблением лентинана — токсина, который содержится в этих грибах и разрушается при термической обработке. Дерматит встречается при употреблении сырых или недостаточно термически обработанных грибов шиитаке. Почему высыпания имеют именно такую линейную форму неизвестно.

Это состояние проходит самостоятельно в течение 1-8 недель. Антигистаминные средства и местные глюкокортикостероиды могут применяться для контроля за симптомами.

Young JN, Elgash M. Flagellate Mushroom Dermatitis. JAMA Dermatol, 2022 Apr 20 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-04-21 16:20:38 Что почитать врачам о младенческой дисхезии и других сходных функциональных расстройствах у детей?

Benninga MA, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443–1455 [Pubmed]
LeLeiko NS, et al. Constipation. Pediatr Rev 2020; 41 (8): 379-392 [Pubmed]
Sood MR. Functional constipation in infants, children, and adolescents: Clinical features and diagnosis. UpToDate (Accessed Apr 21, 2022) [UpToDate] Открыть/Комментировать

2022-04-21 16:10:59 Младенческая дисхезия

Младенческой дисхезией обозначают распространённое расстройство у младенцев, связанное с недостаточной способностью координировать движения необходимые для отделения стула.

Для отделения стула младенцу нужно одновременно напрягать мышцы живота и расслаблять мышцы тазового дна и сфинктеры.

Расстройства этого процесса могут проявляться эпизодами натуживания, плача или крика перед отделением стула, которые длятся около 10-20 минут; цвет лица в это время может становиться насыщенно красным или бордовым. Такой эпизод заканчивается отделением мягкого стула или ничем.

Тужится и кричит младенец при этом не от боли, как может казаться родителям, а в надежде увеличить внутрибрюшное давление. Длиться такой эпизод может до тех пор пока не произойдёт утомления мышц тазового дна, получится их расслабить и выделить стул, либо до утомления ребёнка.

Это состояние обычно проходит самостоятельно в течение нескольких недель, реже месяцев — со временем ребенок научится координировать акт дефекации.

Симптомы, которые могут указывать на наличие другой причины таких эпизодов — твёрдый стул, кровь в стуле, понос, рвота, нарушенное самочувствие вне таких эпизодов.

Родители нередко называют такое состояние «запорами», но в отличие от запоров стул при младенческой дисхезии мягкий. Убедительных данных что у детей с младенческой дисхезией запоры бывают чаще чем у детей без неё нет.

Врачи устанавливают диагноз младенческой дисхезии на основе римских критериев 4-го пересмотра:
- возраст ребёнка младше 9 месяцев;
- по меньшей мере 10 минут натуживания и плача перед успешным или неуспешным отхождением мягкого стула;
- отсутствие данных за другие состояния, которые могут объяснять эти симптомы.

Нередко при этом состоянии родители применяют различные микроклизмы, газоотводные трубки или свечи. Они могут облегчить внешние проявления текущего эпизода младенческой дисхезии, но существуют опасения, что это может мешать учиться ребёнку формировать навык дефекации самостоятельно, и в целом эти симптомы могут длиться дольше. Открыть/Комментировать