Занудная педиатрия — Роман Шиян

2022-05-13 21:22:45 Роспотребнадзор сообщает о регистрации случаев отравления нитритом натрия в Москве, Архангельской, Ярославской и Вологодской областях.

Отравление было связано с употреблением пищевого продукта «Студень столичный категории Б охлажденный», «Студень «Премиум», изготовленным в городе Иваново, даты выработки 27 апреля, 29 апреля и 2 мая 2022 года.

Результаты лабораторных исследований проб этой продукции показали превышение максимально допустимого уровня нитрита натрия.

Более 100 лет нитрит натрия используется в пищевой промышленности в качестве консерванта и улучшителя цвета при производстве мясной и рыбной продукции.

Обладает антибактериальными свойствами — подавляет размножение бактерий Clostridium botulinum, которые в процессе своей жизнедеятельности образуют ботулотоксин, употребление которого приводит к развитию ботулизма. Придаёт мясным продуктам характерный розовый цвет.

В токсических дозах нитрит натрия может приводить к быстрому снижению артериального давления и образованию метгемоглобина, что снижает способность крови переносить кислород и углекислый газ.

Симптомы отравления нитритом натрия могут появляться через 20-180 минут после его употребления: резкое недомогание, слабость, головная боль, тошнота, посинение кожных покровов, в дальнейшем — угнетение сознания и судороги.

Сообщение от Роспотребнадзора:
Роспотребнадзор. «О регистрации случаев отравления нитритом натрия». 13 мая 2022 года [Роспотребнадзор]

Описание случаев отравления нитритом натрия в медицинской литературе:
Kennedy N, et al. Faulty sausage production causing methaemoglobinaemia. Arch Dis Child 1997 ;76 (4): 367-368 [Pubmed]
Lee C, et al. Unintentional mass sodium nitrite poisoning with a fatality. Clin Toxicol (Phila) 2017; 55 (7): 678-679 [Pubmed]
Cvetković D, et al. Sodium nitrite food poisoning in one family. Forensic Sci Med Pathol 2019; 15(1): 102-105 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-05-10 15:51:08 Выведение «щетины» младенцам

Обычай довольно широко распространён в северных и поволжских деревнях и в настоящее время. Несколько раз в своей практике встречал семьи в которых родители проводили своим детям такие обряды. Полезно бывает педиатру ориентироваться в фольклоре о детском здоровье.

Младенцу растирают кожу грудным молоком или мёдом, отчего малозаметные пушковые волосы на теле становятся жёсткими, колючими и заметными. Называется это «щетина», «щекотун» или «кочерга». Выглядит такая «щетина» довольно жутковато, действительно напоминает щетину после бритья, родители удивляются как раньше её не видели, кажется, что эти жёсткие волосы колются и доставляют ребёнку дискомфорт. На эту щетину списываются всевозможные детские невзгоды — младенческие колики, плохой сон, беспокойство, выгибание спины.

Ребёнка несут к специальной «бабке», которая зачитывает различные заклинания и ведёт ребенка в хорошо натопленную баню, где с помощью хлебных мякишей счищают с волос всё что на них налипло при этих растираниях и отчего они стали похожими на щетину. Исполнитель обряда получает вознаграждение и ребёнок считается спасённым от «щетины».

Фотография в комментариях.

Немного фольклора про «щетину»

”У моей внучки щетинка была. Врачи не могли понять, не знали, что у ребёнка такое, что он не спит, весь в зыбке изгибается, ворочится. Одна бабуля говорит: «Возьми тесто свежее, живое тесто с дрожжами. Ребёнка в бане распарь и тесто размотай по телу, а потом в жару водичкой помой. И будешь узнавать, что там щетинка у него — как настоящая шерсть у свинёнка, накатаешь целый валик. И впоследствии он уже будет спать, а нет, так ещё раз повторишь». До трёх раз у меня было — намазывала внучку живым тестом. И взаправду накатывала столько шерсти, будто со свинёнка. Мне говорят: «Покажи!» А как показать, ежели я ночью в баньке катала.“
Архангельская область, Мартынова И.А., 1928 г.р.

”Бывает, родится ребёнок с щетинкой. И она беспокоит его. Тогда мёд с мукой наминают. Намнут и этим тестом вытирают из него эту щетинку. Катают тесто по спинке, и щетинка вся в тесто уходит. Так столько-то навытирают её из него. И говорят: «Если убирать и не уберёшь полностью, то она обратно пристанется.»“
Вологодская область, Злобина В.И., 1931 г.р.

”Щетинка сама родится. Неделю баню топят — щетинку выводят. Тесто кислое наладят, возьмут шерсти маленький комочек от овцы и накатывают его в тесте. Напарят в бане младенчика и нашоркают спинку ему, вот всё на тесто-то и налипнет. Смоют и опять тестом накатывают, натирают три раза. И вот тесто-то смывается и в нём щетинки вот такие, словно седые волосочки. Потом это тесто собакам бросают.“
Архангельская область, Дружинина Е.А., 1909 г.р.

”Ребёнок может не спать от родимой грязи, тогда в нём зарождается щетинка. Ночью у него эта щетинка появляется на спинке и плечах. Чтобы её вывести, сначала ребёнка натирают мылом, обмывают водой, а потом парят в печке на лёгком жару и приговаривают:

«Я мою, утираю и парю,
Ношную-полуношную щетинку унимаю.
Не будь, щетинка, у ребёнка,
А будь, щетинка, у свинёнка!»

Когда ребёнка хорошенько выпарят, толкут квасцы и смешивают их со слюной и натирают ребёнка до трёх дней. И щетинка пропадает.“
Архангельская область, Едушь Н.В., 1947 г.р.

Науменко Г. Этнография детства: Сборник фольклорных и этнографических материалов. — Москва, 2013. — 368 с. Открыть/Комментировать

2022-05-10 15:41:12 Что почитать педиатрам о плаче здоровых младенцев?

Систематический обзор и мета-анализ исследований о продолжительности плача и распространённости колик у младенцев:
Wolke D, et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Fussing and Crying Durations and Prevalence of Colic in Infants. J Pediatr 2017; 185: 55-61 [Pubmed]

Профилактическое ношение младенцев на руках для уменьшения общей длительности плача:
Hunziker UA, Barr RG. Increased carrying reduces infant crying: a randomized controlled trial. Pediatrics 1986; 77 (5): 641-648 [Pubmed]

Увеличение длительности телесного контакта и кормлений по требованию для уменьшения длительности плача:
Barr RG, Elias MF. Nursing interval and maternal responsivity: effect on early infant crying. Pediatrics 1988; 81 (4): 529-536 [Pubmed]

Младенческий плач в койсанских племенах:
Barr RG, et al. Crying in !Kung San infants: a test of the cultural specificity hypothesis. Dev Med Child Neurol 1991; 33 (7): 601-610 [Pubmed]

Интересные статьи о биологическом смысле безутешного плача у человеческих младенцев:
Lumma V, et al. Why Cry? Adaptive Significance of Intensive Crying in Human Infants. Evol Hum Behav 1998; 19 (3): 193-202 [Link]
Zeifman DM. An Ethological Analysis of Human Infant Crying: Answering Tinbergen's Four Questions. Dev Psychobiol 2001: 39; 265–285 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-05-10 15:25:55 Плач здоровых младенцев

Сколько плачут здоровые младенцы?

Все младенцы плачут, но некоторые младенцы плачут особенно много.

В индустриальных странах средняя общая длительность плача после рождения постепенно нарастает и достигает максимума к возрасту 5-6 недель, затем постепенно уменьшается к возрасту 4 месяцев. Наиболее часто дети плачут в вечернее время.

Wolke, 2017: Систематический обзор и мета-анализ исследований продолжительности плача у детей первых 12 недель жизни.

Было найдено 28 исследований; все выполнены в индустриальных странах — Великобритания, Канада, США, Италия, Нидерланды, Германия, Дания, Австралия, Япония.

Медианная общая длительность плача в сутки в зависимости от возраста (50% младенцев плакали меньше этого значения, 50% — больше):

1-2 недели: 117 минут
3-4 недели: 118 минут
5-6 недель: 133 минуты
8-9 недель: 102 минуты
10-12 недель: 68 минут

95-й перцентиль общей длительности плача в сутки в зависимости от возраста (95% младенцев плакали меньше этого значения, 5% — больше):

1-2 недели: 227 минут
3-4 недели: 232 минут
5-6 недель: 248 минут
8-9 недель: 207 минут
10-12 недель: 145 минут

Младенческими коликами считали плач общей длительностью 3 часа в сутки и более в течение 3 дней в неделю и более в течение по меньшей мере 1 недели. Распространенность младенческих колик в зависимости от возраста:

1-2 недели: 17,4% детей
3-4 недели: 18,4% детей
5-6 недель: 25,1% детей
8-9 недель: 10,8% детей
10-12 недель: 0,6% детей

Что известно об эффективности вмешательств, направленных на уменьшение длительности плача у младенцев?

Профилактическое ношение на руках

Hunziker, 1986: Рандомизированное исследование — 234 здоровых доношенных младенцев возраста 3 недели на грудном вскармливании.

Дети случайным образом распределены в группу вмешательства и в контрольную группу. Родителям детей из группы вмешательства предлагалось носить ребенка на руках дополнительных 3 часа в сутки. В результате детей в группе вмешательства родители носили на руках в среднем 4,4 часа в сутки, детей в контрольной группе — 2,7 часов сутки.

Дети из группы вмешательства на 6-й, 8-й и 12-й неделе жизни в сравнении с детьми из контрольной группы плакали меньше на 43%, 41% и 23% соответственно.

Увеличение времени телесного контакта и кормления по требованию

Barr, 1988: США, 32 младенца возраста 6 недель; их мамы — 16 женщин из Ла Лече Лиги, которые были сторонниками увеличения количества физического контакта с детьми и частых кормлений по требованию и 16 женщин из контрольной группы.

В возрасте 2 и 4 месяцев дети женщин из группы Ла Лече Лиги кормились в среднем 11 раз за сутки, а в контрольной группе — 7 и 5,5 раз за сутки соответственно. Дети из группы женщин Ла Лече Лиги плакали в примерно в 2-3 раза меньше в возрасте 2 месяцев и в 1,5-2 раза меньше в возрасте 4 месяцев в сравнении с контрольной группой.

Длительность плача младенцев в индустриальных и доиндустриальных сообществах

Barr, 1991: Продолжительность плача младенцев в койсанских племенах в Южной Африке в первые месяцы жизни была в два раза меньше продолжительности плача младенцев американцев и голландцев.

Младенцы в этих племенах находятся в практически постоянном физическом контакте со своими мамами и кормятся почти непрерывно, а младенцы американцев и голландцев проводят в физическом контакте с родителями не более трети всего времени и имеют отдельные разобщенные во времени кормления.

Чем плач младенцев человека отличается от плача других приматов?

Плач является неотъемлемой частью младенчества всех приматов, включая человека.

Уникальность младенцев человека в первые месяцы жизни — они часто продолжают безутешно плакать и после того как внешняя причина плача устранена, в отличие от других приматов, плач у которых прекращается после устранения внешней причины его вызвавшей.

По всей видимости, эти различия связаны с тем, что человеческие младенцы не способны до возраста 3-4 месяцев регулировать цикл «плач-спокойствие» в такой же мере как младенцы других приматов. Открыть/Комментировать

2022-05-10 13:21:14 В марте 1885 года кондуктор пассажирского поезда прибыл в Монреаль из Чикаго с симптомами натуральной оспы. В поисках помощи он обошёл многие районы города. В итоге был госпитализирован и изолирован. Проводник выжил. Вскоре заболела и погибла молодая прачка госпиталя, а затем её сестра. К середине апреля заболели многие сотрудники и пациенты. Все пациенты, которые не имели симптомов болезни были выписаны из госпиталя, многие из которых находились в инкубационном периоде и заболели позже, распространяя инфекцию.

С ростом заболеваемости в городе была начата программа добровольной вакцинации. После вакцинации было несколько случаев рожи, которые вероятно были связаны с нарушением асептики, но решено, что партия вакцины была негодной, и это затянуло начало вакцинации населения почти на 3 месяца.

В это время противники вакцинации распространяли сведения об опасности вакцины и срывали предупреждающие знаки с домов, в которых были заболевшие.

В ответ на быстрое распространение инфекции 28 сентября 1885 года местные органы здравоохранения объявили об обязательной вакцинации. Этим же вечером начались протесты с участием франкоговорящих жителей, среди которых глубоко укоренилось недоверие к правительству с английским большинством. Беспорядки не привели к победе ни одной из сторон.

Большинство англоговорящих жителей западных районов Монреаля поспешили сделать прививку при первых сообщениях о заболевших в городе и были затронуты эпидемией в значительно меньшей степени, в то время как преимущественно франкоговорящие более бедные жители восточной части города сопротивлялись вакцинации. Во франкоязычных газетах натуральная оспа не преподносилась как серьёзное заболевание, распространялись сведения, что прививка не только не предупреждает болезнь, но и вызывает сифилис, а сообщения с предупреждениями из англоязычных газет и напуганные болезнью англоговорящие жители западной части города в них активно высмеивались.

От натуральной оспы в Монреале тогда погибло более 3000 человек — около 2% населения города. Около 90% всех смертей были среди франкоязычного населения, в основном среди детей младше 10 лет. Всего в провинции Квебек заболели около 20000 человек и около 6000 погибли.

Распространению эпидемии способствовали также и владельцы гостиничного бизнеса, которые подкупали чиновников от здравоохранения, чтобы те не делились информацией об эпидемии с журналистами.

С угасанием эпидемии и прекращением интереса к массовым беспорядкам споры об обязательной вакцинации переместились с улиц города в суды. Спустя двадцать лет после беспорядков мандаты на обязательную вакцинацию были отменены как нарушающие личные свободы граждан.

Последний случай заболевания натуральной оспой был зарегистрирован в 1977 году, а в 1980 году ВОЗ объявила об элиминации натуральной оспы. В настоящее время образцы возбудителя заболевания хранятся в двух государственных лабораториях — в США и в России.

Berman JM. When antivaccine sentiment turned violent: the Montréal Vaccine Riot of 1885. CMAJ 2021; 193 (14): e490-e492 [Pubmed]
Bliss M. Plague: A Story of Smallpox in Montreal. — 1991. — 306 p. Открыть/Комментировать

2022-05-10 13:20:49 «Случай эпидемии натуральной оспы, Монреаль», 1885, канадский художник Роберт Харрис, 1849–1919. Открыть/Комментировать

2022-05-05 17:21:53 Леонид Рогозов, 27-летний врач-ординатор в 1960 году отправился в экспедицию в Антарктиду.

29 апреля 1961 года у него появились боли в верхних отделах живота, которые затем переместились в правую подвздошную область, тошнота, повышение температуры тела. Врач диагностировал себе аппендицит, начал лечение антибиотиками, но на следующий день самочувствие значительно ухудшилось. Возможности эвакуации не было. Леонид был единственным врачом в экспедиции.

Ночью 30 апреля 1961 года была проведена операция. Врачу помогали метеоролог и инженер-механик: первый подавал инструменты, второй держал зеркало и направлял свет настольной лампы.

Операция длилась 1 час 45 минут. В положении лёжа, с полунаклоном на левый бок, произвёл местную анестезию новокаином, сделал скальпелем 12-сантиметровый разрез в правой подвздошной области. Смотря в зеркало и на ощупь удалил воспалённый червеобразный отросток и ввёл антибиотик в брюшную полость. Через 30-40 минут от начала операции появилась выраженная слабость и головокружение, приходилось делать паузы для отдыха.

На седьмой день швы были сняты, а через две недели Леонид продолжил свою работу в составе экспедиции. Вернулся в Ленинград в 1962 году и закончил обучение в ординатуре.

Леонид Рогозов так описывал это событие.

Я не позволял себе думать ни о чём, кроме дела … В случае, если бы я потерял сознание, Саша Артемьев сделал бы мне инъекцию — я дал ему шприц и показал, как это делается … Мои бедные ассистенты! В последнюю минуту я посмотрел на них: они стояли в белых халатах и сами были белее белого. Я тоже был испуган. Но затем я взял иглу с новокаином и сделал себе первую инъекцию. Каким-то образом я автоматически переключился в режим оперирования, и с этого момента я не замечал ничего иного.

Добраться до аппендикса было непросто, даже с помощью зеркала. Делать это приходилось в основном на ощупь. Внезапно в моей голове вспыхнуло: «Я наношу себе всё больше ран и не замечаю их…» Я становлюсь слабее и слабее, моё сердце начинает сбоить. Каждые четыре-пять минут я останавливаюсь отдохнуть на 20—25 секунд. Наконец, вот он, проклятый аппендикс!.. На самой тяжёлой стадии удаления аппендикса я пал духом: моё сердце замерло и заметно сбавило ход, а руки стали как резина. Что ж, подумал я, это кончится плохо. А ведь всё, что оставалось, — это собственно удалить аппендикс! Но затем я осознал, что вообще-то я уже спасён!

Фотографии в комментариях.

Рогозов Л.И. Операция на себе. Бюллетень советской Антарктической экспедиции 1962; 37: 42—44
Rogozov V, Bermel N. Auto-appendectomy in the Antarctic: case report. BMJ 2009; 339: b4965 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-05-05 16:07:15 Открыть/Комментировать

2022-05-05 15:41:09 Что почитать педиатрам об аппендиците у детей?

Обзорные статьи:
Rentea RM,et al. Pediatric appendicitis: state of the art review. Pediatr Surg Int 2017; 33 (3): 269-283 [Pubmed]
Brandt ML, Lopes ME. Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate (Accessed May 2nd, 2022) [UpToDate]

Интересное обсуждение роли червеобразного отростка:
Sanders NL, et al. Appendectomy and Clostridium difficile colitis: relationships revealed by clinical observations and immunology. World J Gastroenterol 2013; 19 (34): 5607-5614 [Pubmed]

Взгляды родителей на аппендицит у детей:
Chau DB, et al. Patient-centered outcomes research in appendicitis in children: Bridging the knowledge gap. J Pediatr Surg 2016; 51 (1): 117-121 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-05-05 15:05:19 Аппендицит у детей, часть третья

Каким образом устанавливается диагноз аппендицита?

Опытные хирурги могут достигать 90%-ной точности в диагностике аппендицита.

Существует несколько шкал для оценки вероятности аппендицита врачами отделений неотложной помощи и педиатрами.

«Pediatric appendicitis score» для детей 4-15 лет: миграция боли — 1 балл, отказ от еды — 1 балл, тошнота и рвота — 1 балл, болезненность в правой подвздошной области при лёгкой пальпации — 2 балла, болезненность в правой подвздошной области при кашле, подпрыгивании, постукивании — 2 балла, повышение температуры тела — 1 балл, лейкоциты более 10000 клеток в мкл — 1 балл, нейтрофилы 7500 клеток в мкл и более — 1 балл.

1-3 балла — низкий риск аппендицита, стоит рассматривать другие причины симптомов, 4-6 — средний риск аппендицита, необходимо проведение визуализации (УЗИ или КТ) или консультации хирурга, 7-10 баллов — высокий риск аппендицита, необходима консультация хирурга.

«Appendicitis inflammatory score» может быть более подходящей для маленьких детей: рвота — 1 балл, боль в правой подвздошной области — 1 балл, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки или симптом раздражения брюшины: лёгкие — 1 балл, умеренные — 2 балла, выраженные — 3 балла, температура выше 38,5°С - 1 балл, лейкоциты: от 10000 до 14999 клеток в мкл — 1 балл, 15000 клеток в мкл и выше — 2 балла, С-реактивный белок: 10-49 г/л — 1 балл, 50 г/л и выше — 2 балла.

0-4 балла — низкий риск аппендицита, стоит рассматривать другие причины симптомов, 5-8 баллов — средний риск аппендицита, необходимо наблюдение, визуализация (УЗИ или КТ) или консультация хирурга, 9-12 баллов — высокий риск аппендицита, необходима консультация хирурга.

УЗИ является методом выбора для проведения визуализации: в среднем способность определять наличие аппендицита была около 88%, способность определять отсутствие аппендицита — около 94%.

КТ используется значительно реже, недостатком метода является лучевая нагрузка и более низкая доступность; в среднем способность определять наличие или отсутствие аппендицита была около 95%.

Какое проводится лечение аппендицита?

Без лечения аппендицит может приводить к развитию жизнеугрожающих состояний.

Стандартом лечения является хирургическое лечение. Большинство операций в настоящее время выполняется лапароскопически.

Накапливается всё больше данных, что антибактериальное лечение неосложнённого аппендицита без хирургического вмешательства во многих случаях может быть не менее эффективным и безопасным, но в настоящее время применение такого подхода довольно ограничено.

Насколько отличаются представления об аппендиците у врачей и родителей?

В США опрос родителей детей, которые обращались в отделение неотложной помощи в связи с болями в животе показал, что 84% родителей ошибочно полагали что от аппендицита умирает больше людей чем от удара молнии или нападения собак (в 2010 году в США было зарегистрировано 17 случаев смерти от аппендицита, 26 случаев смерти от нападения собак, 40 случаев смерти от удара молнии, 132 случаев смерти от несчастных случаев на пляже, 750 случаев смерти от несчастных случаев во время езды на велосипеде), более 80% родителей полагали что если после установления диагноза сразу не провести хирургическое лечение, то червеобразный отросток разорвётся, что быстро приведёт к развитию серьёзных осложнений и смерти — опрос хирургов показал, что только 4% из них видели необходимость в срочном хирургическом лечении неосложнённого аппендицита, в то время как 96% не видели ничего плохого в задержке начала лечения на срок до 24 часов. Открыть/Комментировать