Dr.Elena_Orlova

2023-02-14 19:31:41 Самый напрашивающийся и бесспорный вариант ответа в подобной ситуации - показать ребенка врачу.  Важно понимать, зачем мы это делаем. Ответить на вопросы «что это может быть? (откуда это у нас? – тоже часто бывает) как это вылечить? Когда это пройдет», которые чаще всего волнуют родителей, доктор вряд ли сможет определённо. 
Он сможет с помощью опроса и осмотра исключить (или подтвердить, что реже) опасные и требующие лечения причины повышения температуры тела. 
Покажу вам, как рассуждает доктор (должен был бы)))

Что это может быть – лихорадка МОЖЕТ БЫТЬ симптомом множества разнообразных диагнозов: инфекции разной степени тяжести от самопроходящих вирусных до тяжелых,  аутоиммунных, онкологических заболеваний. Не спешите впадать в панику, прочитав это. Ключевое «может быть». 
При этом огромный процент педиатрического приема  - лихорадка  на фоне острых инфекций. Поэтому именно эту причину мы предполагаем в первую очередь.
У среднестатистического ребенка эти инфекции чаще будут вирусными 
Поэтому в первую очередь мы (чисто статистически) предполагаем этот вариант. 

А дальше смотрим. И вначале оцениваем всего ребенка целиком (как настоящие простигосподи интегративщики ). И смотрим на его общее состояние. Бывают исключения, но правило такое: у среднестатистического ребенка при тяжелом течении инфекции, присоединении бактериальной инфекции ухудшается общее состояние (некоторые родители никогда и не видели своего ребенка в плохом состоянии, он «с 39 скачет как конь» - это распространенная цитата. Поэтому они считают, что состоянию ребенка нельзя доверять. На самом деле, это значит, что ничем серьезным их ребенок не болел) . Ребенок становится вялым, не встает, или наоборот – очень беспокоен и вообще никак не успокаивается, отказывается пить, отказывается от молока/смеси, если он младенец итп
В данном случае про состояние мы знаем то, что ребенок очень активен. Это скорее за то, что с ним всё в порядке и инфекция вирусная (+в копилку)
Как вы понимаете, оценить состояние может и родитель (более того, родитель сделает это лучше, потому что а)проводит с ребенком больше времени, чем длится осмотр врача б) знает своего ребенка, какое поведение и уровень активности для него характерны (про своих давних пациентов мы тоже это знаем)

Дальше мы приступаем к осмотру. Доктор может обнаружить типичные симптомы ОРВИ. Что меняющего тактику он может обнаружить? Признаки вирусной инфекции, требующей специфического лечения – это выраженный герпетический гингивостоматит , но скорее всего о таком нам бы сообщили. Если говорить о тесте на грипп, то поздновато для назначения терапии. Признаки бактериальной инфекции: Острый средний отит: с одной стороны – можем наблюдать, учитывая возраст, с обеих – нужен антибиотик (но в этом возрасте ребенок скорее всего жаловался бы на боль) бактериальный синусит – сильная заложенность носа, зеленое отделяемое с первых дней болезни, возможно отек периорбитальной клетчатки – тоже вряд ли нам бы об этом не сообщили
стрептококковая ангина – краайне маловероятно без боли в горле
изменение аускультативной картины в легких, одышку – тоже очень маловероятно в данной ситуации. Но обнаружить одышку могут и родители, это конечно же дополнительный повод для обращения к врачу
Конечно, могут быть и более редкие находки, которые заставят нас насторожиться. Но это крайне маловероятно у обычного трехлетнего активного лихорадящего ребенка, поэтому описывать их здесь не вижу смысла. Но подробный осмотр, конечно, нужен. (вновь порыдаем про 12 минут на прием и 100 вызовов на дом в день у докторов гос поликлиниках) Открыть/Комментировать

2023-02-09 17:57:18 «Ребенку 3 года, уже третий день температура 39С без насморка и кашля, очень активный. Что делать?»
Вот такой вопрос

Жду ваши версии, что делать, а потом опубликую свой разбор. Открыть/Комментировать

2023-02-07 19:06:20 Обратим внимание, они активны только против вирусов гриппа и никаких там «ОРВИ», действуя на специфические участки, которые есть у вируса гриппа. 

Резюме: не верьте рекламе, не тратьте деньги (что сейчас особенно актуально), никакие препараты не помогут быстрее выздороветь, не заболеть/ избежать осложнений у детей и взрослых,  когда речь идет об ОРВИ. Печально, но факт.
Не придумали такое лекарство ещё и вряд ли придумают в ближайшее время. И не потому, что не хотят!
Так стоит ли помещать в свой (и детский!!!) организм неведомые субстанции?! Вот и я так думаю! Открыть/Комментировать

2023-02-07 19:06:19 Оказывается, здесь не было этого текста

Работают ли противовирусные?

Итак, противовирусные, как нетрудно догадаться, группа препаратов, воздействующих на вирусы. Какие? Разные! 
 
Это и препараты, действующие на вирусы герпеса (ацикловир и его собратья), и терапия вирусных гепатитов (не буду делать вид, что я в этом разбираюсь)), и антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции. Это изученные и эффективные препараты.  Поэтому говорить о том, что противовирусные препараты = фуфломицины,   неправильно.
 
О каких же препаратах идет речь, когда мы говорим о неизученных, неэффективных средствах, которые не рекомендуем использовать. Они позиционируются как
противовирусные (но в показаниях будут ОРВИ)
иммуномодулирующие
иммуностимулирующие средства. Если вы не знаете, что за препарат назначен, открывайте в интернете инструкцию к нему (Видаль/РЛС). Если в разделе «Фармакологическая группа» эти слова,  это лекарство вам не нужно.
 
Названия их я писать не буду, извините, неохота судиться с производителями (дада, они повадились угрожать врачам).
Но это всё, что рекламируют как средства «от простуды и гриппа». Собственно, всё это базируется на идее, что есть какие-то лекарства от простуды/ ОРВИ.  Хотя это чисто физически невозможно, ведь простуда/ ОРВИ  имеют схожие симптомы поражения дыхательных путей , но вызваны РАЗНЫМИ вирусами (а иногда и бактериями). Не может быть волшебной таблетки, которая подействует на любой из них! 
 
Из последнего и актуального: за несколько лет пандемии препараты против вируса COVID-19 всё же были созданы, но вовсе не сразу, и так и не стали панацеей, хотя над этим работали очень активно.  Препарат против вирусов создать непросто из-за их биологических характеристик (интересные посты на эту тему были у @ninavaccina) 

А тут пожалуйста препараты, да ещё и в таком количестве, против всех вирусов, вызывающих ОРВИ, ну не смешно ли это теперь? Нет, к сожалению, производителям не смешно, а . Сначала они пытались и некоторые даже успешно засовывали свои творения в клинические рекомендации по лечению ковида  (и внимание вопрос – весь мир сидел на жестком карантине, люди умирали в большом количестве, а у нас такие супер-эффективные средства есть, почему не выстроилась очередь за ними?.. и второй вопрос, почему у нас самих при этом такой огромный уровень смертности…). И теперь они, как ни в чем не бывало, снова обещают защиту от ОРВИ и осложнений. 

В моих постах вы привыкли видеть отсылки к исследованиям, поэтому многие спрашивают, а где же исследования, что все эти препараты неэффективны. Друзья, это не так работает!
Должны быть исследования, доказывающие, что препарат эффективен (и безопасен заодно)!   
А если нет этих исследований, с чего мы вообще взяли, что препарат работает, м?  С того, что «видят в своей практике» ангажированные профессора и врачи, слушающие их лекции?  

Давайте не забывать, что мы говорим об ОРВИ – инфекциях, которые проходят сами, обычная, не ослабленная иммунная система нейтрализует их. Поэтому исследования в духе «мы дали заболевшим наш чудо-препарат и они выздоровели»  не могут ничего доказать, они бы и так
выздоровели)  
Важным аспектом будет снижения количества осложнений орви. И что же, меньше стало за годы использования всяких иммуномодуляторов  пневмоний, отитов и прочего? Конечно, нет! 
 (Даже интересно было бы провести исследование в приемном отделении скоропомощной инфекционной больницы о том, чем лечились поступающие туда. Но его никогда не проведут и угадайте, почему). Опять же, напоминаю о том, как печально мы прошли и проходим эпидемию ковида.  Мне кажется, лучшего доказательства неэффективности этих препаратов нельзя придумать.

С гриппом история другая: тут есть эффективные препараты (и их
эффективность подтверждена исследованиями, а не мамой
клянусь). Хотя, надо сказать, их эффективность периодически подвергается сомнениям, и не знаю, к чему в итоге придем. Но пока они есть в рекомендациях ведущих организаций. Открыть/Комментировать

2023-02-07 09:37:55 Я знаю, чем вам заняться сегодня)) посмотреть мое интервью у Софико Шеварднадзе


Открыть/Комментировать

2023-02-05 17:14:02 Однажды ко мне на прием пришла мама пациента, которая рассказала об опыте пребывания с ребенком в больнице в Германии (по поводу обструктивного бронхита). Сказала, что она была единственной мамой в отделении, которая спрашивала, что за лекарства дают ребенку и от чего они. Означает ли это, что всем-всем мамам отделения было наплевать на своих малышей? Очень сомневаюсь. Думаю, это связано с тем, что в других странах доверие врачам выше. Они знают своё дело и вылечат ребенка, для этого они тут и работают (при этом в культуре общения врачей – пояснять свои действия и назначения). Это норма. Не нормальна ситуация, происходящая у нас, когда родителям (чаще, конечно, мамам) приходится осваивать вторую профессию практически, вникая в тонкости детских болезней. (и это говорю я, регулярно утомляющая вас этими самыми тонкостями)

Однако увы без этого никак. Ещё одно из многочисленных подтверждений этого – комментарий под постом о бронхиолите. «когда у моего ребенка был бронхиолит и нам назначили пить много воды и увлажнять воздух, то через день была вирусная пневмония»
Разберем, что здесь произошло. Ребенок заболел бронхиолитом и его родителям встретился педиатр, не испугавшийся этой болезни (таких примерно 5%), назначивший совершенно адекватную в данном случае тактику – это вообще большая удача. Надеюсь, этот педиатр рассказал о признаках ухудшения состояния, требующих госпитализации – это, собственно, всё, что требуется. Если брать медицинскую составляющую, то а) изменения на рентгене, характерные для бронхиолита, часто принимают за пневмонию, поэтому не рекомендуется (в том числе клиническими рекомендациями Союза педиатров России) при классической картине бронхиолита делать снимок б) вирусная пневмония лечится так же, как бронхиолит - ничем. Но представьте себе, объяснять ТАКОЕ тем, кто даже сопли лечит 10 препаратами. Да даже родителям, лечащимся у доказательных педиатров, это бывает трудно объяснить, когда они уже в стационаре и состояние ребенка ухудшилось. Я два года проработала помимо приема в стационаре и поверьте, знаю, что говорю. Здесь нужно либо доверять доктору (что бывает нечасто), либо знать матчасть и понимать, что как происходит.

Иначе не стоит задавать вопрос, почему такие назначения у докторов в поликлиниках и стационарах. Никому не хочется быть обвиненными в доведении ребенка до пневмонии Открыть/Комментировать

2023-02-04 18:08:24 Итак, разберём вопрос, что же могло вызвать такую ситуацию с дыханием.
Совсем неправильный ответ - насморк (почти никто его и не дал). Звуки при дыхании могут быть и следствием заложенного носа, но в данном случае мы видим другие звуки закрытый рот и никаких попыток им подышать и главное движение в тех местах, где обычно при дыхании его нет, например, яремная ямка, межрёберные промежутки

Остальные диагнозы в принципе имеют право на существование.

Ложный круп.
Да, он может вызывать ДН, но чаще всего она будет сопутствовать другим симптомам: то есть мы бы увидели ребёнка с тем самым лающим кашлем, возможно изменениями голоса и звуками при дыхании (но на вдохе, если прислушаться, на видео шум слышен на выдохе)

Обструкция - ещё один вариант и он вполне вероятен. Однако надо иметь в виду, что не каждый эпизод обструкции сопровождается явными
явлениями ДН, иногда это просто выраженный кашель, а доктор при аускультации слышит хрипы и выставляет соответствующий диагноз. Чаще при столь выраженной обструкций с дистантными (то есть слышными на расстоянии) хрипами ребёнок не будет таким спокойным. Хотя бывает, конечно, всякое.

 Еще один вариант, вызывающий ДН у ребенка - пневмония. Обычно громких звуков при дыхании нет, или их тоже принимают за заложенный нос. Но есть те самые нетипичные движения (сама слышала от пациентов "да, у ребенка втягивалась яремная ямка, но мне говорили, это нормально"). Бывает полной неожиданностью, когда у отлично себя чувствующего кашляющего маленького ребенка на рентгене видят пневмонию. В этом случае это картина типичной вирусной пневмонии, но дальше начинают рассказывать про то, что она мол была бессимптомная. Втягивающаяся яремная ямка и другие признаки - это не бессимптомная! Это дыхательная недостаточность, это красный флаг
Видя у ребенка признаки дыхательной недостаточности, мы подозреваем ряд причин, в том числе проблему с легкими, и пневмонию в том числе.

Диагноз в данном случает - бронхиолит. Тут сходится всё: и возраст до 2 лет, и стрёмное шумное дыхание и одышка у активного и
довольного жизнью маленького пациента, и двухсторонняя симметричная картина при аускультации с разнообразными хрипами. Тактика: использовать бронхолитики, если от них есть улучшение (чаще нет). Госпитализировать при снижении сатурации и прочем ухудшении состояния. Если ни то, ни другое - ждать. Эти проявления, как бы жутко они не выглядели, проходят сами!
(У моего ребенка это было 1 день, дальше стало значительно лучше, само!. Как вы понимаете, если бы начали какое-то лечение, связали бы улучшение именно с ним)
Будут ли теперь бронхиолиты каждую болезнь? Нет, совсем нет!
Наоборот, если вот такое происходит несколько раз, то это уже наверняка обструкции и повод выяснять диагноз Открыть/Комментировать

2023-02-02 19:07:07 Открыть/Комментировать

2023-01-29 13:42:42 У ребёнка 1,5 лет насморк. Проснулся с таким дыханием. Что делать? Открыть/Комментировать

2023-01-25 19:50:58 И ещё одно хочу здесь проиллюстрировать: вот так многие люди понимают комплексный подход – они мол не ограничиваются своей специальностью, а подходят комплексно. По факту же: залезают в те области, в которых ничего не понимают, не имея фундаментальной базы знаний и возможности критически оценить то, что им говорят на каких-нибудь курсах и лекциях (хотя само по себе стремление к обучению похвально, увы не всё полезно, что в голову залезло, скажем так).  Вот, например, логопед, рассуждающий о двигательном развитии, ставящий диагнозы вроде «миелиновая недостаточность», туда же назначающие ЭЭГ (15-минутную, которая всё равно ничего не показывает), ставящие неврологические диагнозы, рассказывающие о вреде прививок (потому что им об этом рассказали пациенты) – это оно.   Могу привести другой пример логопеда с действительно комплексным подходом (наверняка есть ещё, но лично я знаю по совместной работе только Дашу Иванченко , которую можно найти как @logo.ped.doc ), она разбирается не только в звуках, но и альтернативной коммуникации для детей с особыми потребностями, различных методиках развития речи и в принципе развития ребенка, работает вместе (а не вместо как любители «комплексного» подхода) с докторами и при этом никогда не  заходит за пределы своих (обширных) компетенций. Бывают и такие специалисты и это очень радует! (Даша не в нашей команде, очень жаль, но это не мешает мне быть её фанатом))  А если говорить про настоящий комплексный подход к сложным случаям, то его может обеспечить только команда специалистов, как ни крути. Уверена, что за этим будущее медицины.  Большинству детей, к счастью, нужен только грамотный педиатр, разбирающийся не только в соплях,  и логопед, который может без мракобесия помочь с постановкой звуков. Открыть/Комментировать