Dr.Elena_Orlova

2023-03-15 16:19:01 ошибок в лечении кашля

Лечить кашель независимо от его причины.  Кашель – это симптом болезни. И лечить нужно именно его причину, а не сам кашель. Чаще всего, и у детей, и у взрослых, причина эта - ОРВИ без осложнений. И тогда кашель можно не лечить, ведь ОРВИ, как известно, проходят сами.  Но если причина в наличии, например, бактериальной пневмонии или бронхиальной астмы, попытками лечить сам кашель разными препаратами мы ничего не добьемся и только усугубим ситуацию.
При кашле нужно обязательно вывести мокроту из легких. В рекламе всё очень красиво показано: вывел мокроту из лёгких - перестал кашлять! Но как уже было сказано, наиболее частая причина кашля – неосложненные ОРВИ. И в этом случае легкие чаще всего вообще не участвуют в процессе! А кашель связан с воспалением в верхних дыхательных путях.  О наличии мокроты можно говорить при бронхите и пневмонии, однако даже в этих случаях обязательное использование препаратов для выведения мокроты НЕ ТРЕБУЕТСЯ. С ее небольшим количеством справится система самоочищения дыхательных путей.   
Препараты от кашля. Под таким лозунгом рекламируют упомянутые выше муколитики, а также отхаркивающие средства. Их эффект заключается в разжижении мокроты, увеличении её количества и, соответственно, усилении кашля. Не у всех принимающих препараты этих групп кашель усилится, но уж точно не стоит ждать, что он пройдет от их применения. 
Если уж сиропы не помогли, нужны ингаляции. Часто встречающаяся история: сначала назначаются растительные сиропчики, потом муколитики, ну а если кашель от них не прошел (хотя и не должен был, как мы выяснили выше) – ингаляции с препаратами, например, беродуалом и пульмикортом. Такая тактика ничем не обоснована. Необходимость в ингаляциях данных препаратов определяется клинической ситуацией (например, бронхообструкцией), а не тем, что не помогло предыдущее лечение.
Для лечения кашля обязательно нужен небулайзер, ведь дышать эффективнее, чем пить сироп. Небулайзер – отличный девайс, он очень помогает нам, когда необходимо доставить лекарство в нижние дыхательные пути. Однако это не означает, что ингаляции помогут при всех видах кашля

Возникает вопрос
Вот вы говорите как не надо, а как надо тогда лечить наш кашель?? (Такие комментарии есть под каждым постом)
Друзья, для этого и написан пункт 1. А вы так сразу просите меня его нарушить
Я не могу через экран знать причину вашего/ребенкиного кашля, даже если вы указали, что он сухой/влажный/ громкий/ частый. Это не дает понимания причины.
Я могу сказать вам А)какие методы не нужны никому и никогда
Б) что, чисто статистически, скорее всего кашель связан с острой инфекцией и сам пройдёт
В) рассказать о признаках опасности (например, вот наглядно ), которые требуют внимания очного доктора.
Это уже большая польза, но сложно доказать это разъяренному родителю кашляющего всю ночь ребёнка. Это я тоже понимаю.

Ну и традиционно: какие ошибки нашли у себя? Открыть/Комментировать

2023-03-14 15:14:46 К слову, кейс про Машу наводит ещё на какие размышления. Часто к болеющему ребенку вызывают/ приходят на прием к разным докторам, которые лечат конкретно эту болезнь. Иногда они не спрашивают, чем болел ребенок до этого. А одного ведущего доктора, знающего особенности ребенка, отслеживающего его состояние, нет. Для многих этот подход работает нормально. Но бывает, что историю болезней нужно собрать воедино, потому что важна динамика, повторяемость определенных ситуаций. Часто в итоге это делают сами родители, приходя на прием с жалобами на повторные ... (бронхиты, например). А вообще конечно это должен быть ведущий педиатр ребенка. Не каждую болезнь обязательно чтобы смотрел именно один и тот же доктор. Но вот осуществлять своеобразную курацию - важно. Открыть/Комментировать

2023-03-14 14:32:48 Задача про Машеньку и ангины

Диагноз называется "Синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом, лимфаденитом" (по-английски аббревиатура перевода PFAPA) или синдром Маршалла. Я описала очень типичную картину со всеми характерными симптомами. Но повторим ещё раз:
- повторные эпизоды лихорадки 38.5 - 41ºC длительностью 2-7 дней с резким снижением до нормы. Продолжительность редко превышает 7 дней, в среднем 4-4,5 дня. Эпизоды случаются каждые 2-8 недель, в среднем 4 недели. Часто интервал между ними настолько одинаков, что можно предсказать дату следующего. Между эпизодами ребенок совершенно здоров, нормально развивается
- дебют в возрасте до 5 лет
- сопровождают лихорадку фарингит, нередко с наложениями на миндалинах; афтозный стоматит (язвочки во рту), шейный лимфаденит (увеличение шейных лимфоузлов).
Реже встречаются другие симптомы, например, боль в животе.
Похожую картину может давать циклическая нейтропения, она должна быть исключена.

PFAPA относится к группе так называемых аутовоспалительных синдромов. Они активно изучаются, описано уже немало, встречаются не очень часто. Тем не менее иметь настороженность мы должны и при наличии регулярных эпизодов лихорадки исключать подобные состояния. Ежемесячные ангины с антибиотиками у маленького ребенка – это 99,9% что-то не то, и нужно разбираться.

Как можно помочь ребенку с PFAPA? Во-первых, правильным диагнозом и прекращением ежемесячных антибиотиков, которые тут совершенно не нужны. Подтверждение диагноза, оно же лечение приступа, проводится с помощью преднизолона. У большинства пациентов 1-2 мг/кг препарата, данные в самом начале эпизода, эффективно и быстро устраняют лихорадку. Остальные симптомы разрешаются дольше.
Таким (преднизолон) может быть лечение возникающих эпизодов лихорадки. Отрицательных эффектов на здоровье детей прием низких доз с периодичностью примерно раз в месяц не показал. Однако может быть побочный эффект в виде сокращения перерыва между эпизодами лихорадки.
Нужно знать, что заболевание проходит само, обычно к 10 годам, обычно со временем атаки становятся менее выраженными. Долгосрочных последствий никаких. Поэтому решение о тактике лечения принимается исходя из тяжести и продолжительности эпизодов и их влияния на качество жизни, а также предпочтений семьи.
Вариантами терапии для ежедневного приема являются колхицин (большинство исследований проведено в Израиле) и циметидин. Эффективной мерой для устранения приступов является тонзиллэктомия (удаления миндалин). У большинства пациентов операция позволяет устранить эпизоды или снизить их тяжесть и частоту.
Очень хочется разбить в сознании людей эту связку «что-то увидели/болит в горле – антибиотик». Множество иных вариантов возможно. Открыть/Комментировать

2023-03-12 15:50:18 Открыть/Комментировать

2023-03-11 16:56:28 Машенька была очень здоровым ребенком, родители не могут вспомнить, чтобы она болела (ну разве что какими-то очень легкими соплями). Хорошо кушала, развивалась, была активным и жизнерадостным ребенком. В общем, сплошная радость. В 2,5 года она начала посещать ГКП и тут началось странное. В первый раз Маша заболела с очень высокой температурой, которая первым вечером даже дошла до 40С. Родители, конечно, же ужасно испугались и вызвали скорую. Сделали укол, от которого Маша долго плакала, температура стала 38,7С. Предложили госпитализацию и испуганные родители согласились. В больнице поставили диагноз «Ангина», сказав, что есть налет на миндалинах. Начали антибиотик в уколах и противовирусный препарат в свечах. Сначала лучше не становилось. Сохранялась лихорадка, Маша плохо себя чувствовала, была беспокойна. Врачи на осмотрах продолжали видеть налет на миндалинах и красное горло. Мама потрогала машину шею и ужасно испугалась, нащупав достаточно крупные шарики. Врачи объяснили, что это лимфоузлы и это реакция на ангину. Через 3 дня лечения температура снизилась и самочувствие Маши улучшилось. Все симптомы прошли. В больнице семью ещё оставили, чтобы закончить курс антибиотика. Выписались из больницы с поносом, но довольные, что всё прошло.
Месяц Маша ходила в сад, была довольна и активна. И вот опять заболела с высокой температурой. На этот раз до 40 не доходило и скорую решили не вызывать. Врач из поликлиники опять диагностировал ангину, назначил антибиотик. На этот раз, к счастью, в сиропе. Опять полегчало на третий день.
После четвертой диагностированной ангины, которые по-прежнему случались каждый месяц, пошли к ЛОР-врачу. Он взял мазок из горла, в котором оказался золотистый стафилококк в титре 10*4. Доктор сказал, что это всё из-за него и назначил курс бактериофага и витаминов для укрепления организма. Всё было в порядке, и семья обрадовалась, что лечение помогло. Но ровно через месяц с предыдущей ангины всё опять повторилось. ЛОР сказал, что нужно промыть миндалины, в них сидит инфекция и не собирается уходить. И ещё нужно исключить из рациона молочку, потому что от неё в организме слизь и вообще. Исключили.
Записались к именитому профессору-иммунологу. Он ругал всех предыдущих докторов, что никто не назначил анализы на вирусы герпеса и кандиду. Он уверен, что виноваты именно они. Сдали анализы на 20 тыс, чтобы точно всё узнать и подобрать оптимальное лечение.
Маме Маши начало казаться, что она точно знает, когда будет следующая ангина и так и случилось. Пока ждали повторного приема профессора с результатами анализов на герпесы (которых у Маши, к её счастью, не нашлось, а то бы их полечили, потратив на это ещё время). За день до начала лихорадки Маша была беспокойна и тянула руки в рот. Мама исхитрилась посветить фонариком и увидела язвочку на слизистой под нижней губой. И ещё одну на небе. Мама рассказала о них доктору, пришедшему на осмотр в связи с лихорадкой, но Маша так отбивалась от осмотра (натерпевшись за все предыдущие случаи болезни), что их так и не увидели. Доктор сказал, что такое бывает, диагноз «ангина» и назначил антибиотик.
Я не упоминаю, но, естественно, каждую ангину лечили курсом антибиотика, периодически с добавлением противовирусных. И все разы температура снижалась ровно на третий день лечения. Говорили, что это нормально. В анализе крови, которые иногда назначали во время лихорадки, присутствовал лейкоцитоз около 15 тыс, повышение СОЭ.
Давайте думать, правильно ли лечат, что это может быть и чем помогать ребенку? Открыть/Комментировать

2023-03-08 10:57:05 С коллегой по клинике Фомина обсуждали, что потратили немаленькие деньги на очередные обучающие курсы. Муж сказал коллеге, мол, ты же могла купить туфли или сумку, а ты, имея большой стаж работы, опять потратилась на медицину.

Мы поохали, что с нами не так. А потом я говорю: но ведь это доставляет нам удовольствие! Классный обучающий курс принесёт мне больше радости, чем классная сумка (хотя я люблю сумки))

Наверное, это счастье, когда ты хочешь тратить деньги на свою работу и получаешь от этого удовольствие

Это, во-первых, к тому, что я прохожу обучающий курс по пульмонологии с намерением начать прием взрослых и это такой кайф! Хотя времени не хватает категорически и я отстаю от графика, а еще я единственный детский врач и чувствую свою неполноценность в плане взрослых (взрослая и детская пульмонология всё же сильно отличается. Хотя многое я знаю и это радует)

А в этот день желаю вам находить возможность делать то, что приносит удовольствие и находить удовольствие в том, что делать приходится Открыть/Комментировать

2023-03-06 12:28:20 Минутка нытья

Жизнь регулярно намекает мне, что не стоит откладывать свои хотелки, будь то крупные и не очень.
Вот я пообещала себе, что наконец в марте буду изыскивать время не только на работу, ребёнка и соцсети, но и на приятности себе (причем первым в списке приятностей стояло не все, что можно было бы подумать, а генеральная уборка )

И вот в начале марта узнаЮ, что осталась без няни. Это не такая катастрофа, тк мне помогает мама. Но это отменяет все мои приятности ибо лишний раз эксплуатировать маму мне, конечно, неудобно.
Да и просто грустно, тк наша няня - очень приятный человек и у нас были очень хорошие отношения.

Да, я прекрасно осознаю, что я в привилегированном положении, у меня и няня, и мама (и работа нон-стоп ). Но это не отменяет моих грустных ощущений. И усталости Открыть/Комментировать

2023-03-01 20:51:22 Если нужно второе мнение или случай запутанный и сложный, предложу отличный вариант - наш гематолог Селима Узуева (записаться ) Открыть/Комментировать

2023-03-01 20:07:31 Вообще что касается детской гематологии, это либо сложные, запутанные, опасные вещи для стационара, либо в общем стандартные и не шибко сложные истории, который может вести и педиатр (таков мой взгляд, доктора могут с ним не согласиться, конечно же)

Дефицит железа, латентный или явный (=анемия). Конечно, анемия может быть и не железодефицитной , но чаще она такова. Дать нормальный препарат железа (самый работающий сульфат железа, к сожалению, сейчас есть перебои. Самый неработающий мальтофер. Хотя кому-то подходит) в нормальной дозе (зависит от препарата) на нормальный срок (3 месяца отлично) и всё хорошо.
Если нет, к гематологу, конечно. Ну и исключить целиакию (я всё мечтаю поумничать и диагностировать ее по рефрактерной к лечению анемии). По сравнению, с банальной ЖДА, редко это бывает.
Латентный дефицит железа при наличии всяких неспецифических жалоб вроде плохой сон, плохой аппетит, истерики итд итп я тоже предпочитаю полечить, прям как настоящий интегративщик (нет, конечно!). Во всяком случае, это не вредно, может помочь, может уберечь от более вредного лечения и обследования у кого-то еще. Так я рассуждаю.

Нейтропения.
Каждый раз мне больно смотреть на толстые папки с анализами, которые мне приносят на прием вместе с ребёнком с нейтропенией в анамнезе (почему-то это всегда постфактум, в процессе этой эпопеи никто не попадает ко мне). Ребёнок каждый месяц, а то 2 недели, сдавал анализы крови, ради чего этот стресс (и траты, если в коммерческих лабораториях). Чаще всего мы имеем дело с доброкачественной нейтропенией детского возраста, она не опасна и пройдёт сама. Нет толку от препаратов и повторных анализов. Главное, что ребёнок не болеет повторными бактериальными инфекциями, значит, нейтрофилы справляются со своей задачей даже в таком количестве.
Нужно ли к гематологу? В случае доброкачественной нейтропении только для успокоения родителей. Но если он вместо этого заставит ежемесячно сдавать анализы и запретит прививки - это прямой вред здоровью((

Тромбоцитоз - повышение уровня тромбоцитов в крови , тоже один из поводов для тревоги. Тут тоже может справиться и педиатр. Уровень до 1000 тыс/мкл в подавляющем большинстве случаев не свидетельствует ни о какой патологии (а чаще всего мы имеем дело максимум с 600 с лишним). Повышение уровня тромбоцитов не повышает склонность к тромбообразованию, Наиболее частые причины повышения уровня тромбоцитов в детском возрасте: 1) дефицит железа 2) последствия перенесенной инфекции 3) наследственный тромбоцитоз (наличие повышенных показателей у родственников, не опасно)
Вакцинация, опять же, не противопоказана Открыть/Комментировать

2023-02-28 19:03:45 А здесь у нас талассемия. Обратите внимание на высокие значения эритроцитов и низкие - MCV. Для предварительной оценки можно воспользоваться индексом Ментцера = MCV / количество эритроцитов
Если значение меньше 13, вероятно, что это талассемия, а не ЖДА (железодефицитная анемия). В данном случае индекс ниже 13.
Я заподозрила, направила на анализ - электрофорез гемоглобина. Диагноз подтвердился. У девочки всё отлично.
Так что в данном случае я бы правильными выбрала ответы направить на анализ или направить к гематологу (который направит на анализ, будем надеяться)) Открыть/Комментировать