Девятый вызов | The 9th Call

2022-08-09 17:39:13 Разрешаем ли мы пострадавшему самостоятельно деблокироваться из поврежденного автомобиля?

TL;DR
если способен вылезти, пусть вылезает
Скандинавские спасатели

"Традиционный" протокол работы спасателей при ДТП предполагает максимальное обездвиживание позвоночника пострадавшего в процессе извлечения из транспортного средства. В рамках данного подхода основной опасностью при экстрикации считается прогрессирование возможной спинальной травмы, полученной в момент ДТП. Для предотвращения повреждения спинного мозга пациента размещают на спинальном щите, а шею стабилизируют шейным воротником или головными блоками. Настороженность в отношении спинальной травмы насаждалась настолько интенсивно, что возникали довольно курьезные случаи:

Некая британская дама, очевидец ДТП, приютила в своей машине двух пожилых пострадавших, в чей автомобиль врезался грузовик, при этом они смогли самостоятельно выбраться и отойти в безопасное место. Пока старички сидели в машине сердобольной леди, у них развилась боль в шее, что было воспринято прибывшими спасателями как признак травмы шейного отдела позвоночника. Без тени сомнения они превратили седан в кабриолет, зафиксировали шейные отделы, завели за спины пострадавших щиты и вытянули пенсионеров в направлении машин скорой помощи. [1]

Постепенно такой радикализм стали ставить под сомнение, показания к применению спинальных щитов и шейных воротников сужали, дошли руки и до самостоятельной экстрикации пострадавших.

Основные предпосылки к изменению привычного подхода:
- Ассистированная экстрикация не приводит к уменьшению движений позвоночника по сравнению с самостоятельной и может даже привести к избыточным движениям.
- Многие пациенты могут выбраться из машины самостоятельно.
- Самостоятельная экстрикация быстрее, чем ассистированная.
- Нестабильная травма позвоночника сравнительно нечасто встречается.
- Травма спинного мозга с большей вероятностью произойдет в момент ДТП, чем при деблокировании, так как кинетическая энергия столкновения намного больше.

Таким образом, пока мы тратим время на профилактику маловероятной спинальной травмы, возрастает риск массивной кровопотери, если у пострадавшего есть внутреннее кровотечение - а вот это как раз не редкость при автотравме.

В Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine в июне 2022 года вышла статья с результатами исследования A Delphi study of rescue and clinical subject matter experts on the extrication of patients following a motor vehicle collision. [2]

Результаты представляют из себя консенсус экспертов (как спасателей, так и клиницистов) по терминологии и основным принципам деблокирования пострадавших. По ссылке [2] доступен полный текст статьи, а авторы блога St. Emlyn's [1] сформулировали основные выводы:

Самостоятельный выход из поврежденного транспорта допустим для пострадавших а) в сознании и подчиняющихся инструкциям, б) способных стоять на одной ноге.

Бережная поддержка лучше, чем жесткая иммобилизация в том случае, если нужна помощь с экстрикацией.

Неадекватная спинальная иммобилизация увеличивает риск отсроченной диагностики других критичных по времени состояний.

Вмешательства для заблокированных пострадавших должны быть минимизированы до абсолютно необходимых.

Время, которое пострадавший проводит в заблокированном транспорте, должно быть сведено к минимуму.

Пациенты, нуждающиеся в деблокировании, имеют высокий риск повреждений, при которых критично время оказания помощи, соответственно, задержка деблокирования для них критична.

Дисклеймер: информация предназначена для сотрудников экстренных служб, имеющих соответствующую подготовку. При оказании помощи пострадавшим действуйте в соответствии с утвержденными локальными протоколами и инструкциями.

#9вызов_ТРАВМА

Источники
[1] https://www.stemlynsblog.org/the-exit-study-extrication-consensus-statements-st-emlyns/

[2] https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-022-01029-x Открыть/Комментировать

2022-08-07 19:18:32 Особенности народной маршрутизации

Продолжаем наш #санпросвет и возвращаемся из регионов в один там северный мегаполис. За последнее время два случая, которые мне не понравились.

Ребёнок дошкольного возраста, падение из окна. Очевидцы отвезли в поликлинику. Скорую тоже кто-то вызвал. Скорая на месте несчастного случая через 10 минут, пострадавшего там уже нет. В поликлинику тоже приехали быстро. Ребенка с политравмой и шоком очевидцы перемещали опасным образом и теряли время.

Ребёнок падает на детской площадке, ведут в травмпункт. В итоге опять же едет скорая на перелом позвоночника и выраженный болевой синдром.

Это все в городе с развитой службой скорой медицинской помощи и несколькими многопрофильными детскими стационарами.

Рекомендации населению в связи с этим следующие.

Не нужно обращаться в поликлинику со свежей травмой. Это абсолютно бессмысленно.

Травмпункты предназначены для оказания помощи при незначительных травмах. Незначительные травмы у детей это когда нет сильной боли, не течет кровь, нет изменения формы конечностей. В травмпункте отсутствуют возможности для полноценной диагностики травм головы, живота, позвоночника. Открыть/Комментировать

2022-08-05 14:47:07 #9вызов_ПЯТНИЦА
#ememe = Emergency medicine meme Открыть/Комментировать

2022-07-08 09:16:30 Спасибо коллегам за иллюстрацию к нашему недавнему посту.

Если верить приведенным источникам, ситуация выглядит следующим образом. Ребенок падает с велосипеда в пригороде Челябинска, очевидцы сразу понимают, что нужно вызывать скорую помощь. Ребенок без сознания, у него судороги. По телефонам 103 и 112 вызов не приняли, так как адрес обслуживается Кременкульской подстанцией, сказали звонить туда.

Здесь заметим, что с 2018 года Минздрав увещевает регионы централизовать диспетчерские службы скорой медицинской помощи, чтобы исключить как раз такие случаи. А зона действия 103 и 112 должна покрывать всю территорию региона.

Диспетчер Кременкульской подстанции также не принял вызов и сказал, что у них всего две бригады. Вызывающим удалось доказать, что травма тяжелая, и в итоге бригада приехала через 40 минут после первого звонка (что кстати весьма неплохо при всем объеме состоявшихся коммуникаций).

Также описывают телемедицину и первую помощь:
"Одна женщина вспомнила о друге-травматологе из Москвы. По видеосвязи она ему позвонила и попросила помощи. Врач посоветовал уложить ребенка на землю, поднять ноги вверх, сделать защип в районе пупка и крутить его, чтобы мальчик пришел в себя и не терял сознание."

Учитывая, что из ближайшей амбулаторной медицинской организации успели привести на место происшествия гинеколога и терапевта, версия о 40-минутном ожидании выглядит правдивой. Хотя кажется, что лучше бы им оставаться на рабочем месте, т.к. "они поддерживали мальчика в сознании, поили водой, проверяли все реакции, нашатырем возвращали в сознание".

Ремарку медработников выездной бригады СМП оставим на совести очевидцев "Когда врачи скорой приехали, высказали нам претензию, что мы сами не отвезли ребенка в городскую больницу. Что их и так всего 2 машины, а тут еще и мы... "

До Областной детской клинической больницы от места происшествия всего 15 км, ребенка бригада СМП доставила туда, там ребенок впоследствии скончался.

Учитывая потерю сознания и судороги (вероятна тяжелая ЧМТ), а также возраст пострадавшего, решение об ожидании бригады на месте кажется нам правильным. Обеспечить безопасную транспортировку без участия медработников в данном случае затруднительно.

Цитаты по источнику.

P.S. Вы кстати все еще уверены, что врачей не нужно учить первой помощи? Открыть/Комментировать

2022-06-30 16:05:35 Самотек или скорая? - начало здесь

В СССР и большинстве стран СНГ медицинская помощь начинается уже на догоспитальном этапе: приезжает врач или фельдшер, устанавливает диагноз, проводит лечение и принимает решение о необходимости доставки в стационар. Объем помощи предполагается уже более внушительный, перечень лекарств и медицинских изделий состоит из десятков позиций. А раз пациент приезжает с установленным диагнозом и проведенным лечением, то встречает его в приемном отделении уже врач-специалист по профилю заболевания.

Давняя традиция организации медицинской помощи в наших краях такова, что врачи разных специальностей находятся в разных стационарах, порой географически удаленных. Сложно (если вообще возможно) сжато объяснить, почему так происходит, но такова объективная реальность. Поэтому гражданин, который решил поехать в больницу сам, рискует попасть в учреждение, где нет врача по профилю его заболевания. Некоего универсального врача приемного отделения пока еще только пытаются получить в секретных лабораториях медВУЗов

В небольших населенных пунктах стационар может работать без врача анестезиолога-реаниматолога, что сильно снижает ценность такого учреждения в плане купирования угрожающих жизни состояний. При серьезном ранении или травме критически важна хирургическая помощь, при инфаркте миокарда - наличие рентгенэндоваскулярного отделения, детям окажут помощь только в детской больнице, а с инфекционным заболеванием даже на порог обычного стационара не пустят. Профили медицинской помощи могут быть разбросаны по карте вашего региона достаточно привольно и хаотично, а информирование населения происходит везде по-разному, да и зачем, если скорая помощь приедет и разберется, куда везти.

Местные жители обычно имеют представление о возможностях ближайших больниц (однако и их могут удивить слияния, перепрофилирования, поломка рентгена, отпуск хирурга, проветривания и т.п.), а вот гостям (туристам, дачникам) лучше заблаговременно озаботиться знакомством с медицинской инфраструктурой посещаемого региона. По какому номеру вызывать скорую (112 и 103 в теории должны работать везде), откуда она поедет, где ближайший многопрофильный стационар (взрослый и детский), и все это с учетом состояния дорожной сети.

P.S. Конечно же и в США ангиограф в каждом коровнике не установлен, с доступностью медицинской помощи там вообще все очень непросто. Однако иметь определенную уверенность в том, что можно схватить страдальца, притащить его в ED, и там начнут уже что-то делать, это достаточно ценно.

[1] Statista.com. Number of vehicles per household in the United States from 2001 to 2017

[2] Росстат. Число собственных легковых автомобилей по субъектам Российской Федерации (на 1000 человек населения) - таблица в формате Excel

[3] Википедия. Список стран по количеству автомобилей на 1000 человек

[4] JAMA Surgery. February 2018. Association of Prehospital Mode of Transport With Mortality in Penetrating Trauma. Michael W. Wandling et al. Открыть/Комментировать

2022-06-30 16:05:30 Выбор сельского жителя: самотёк или скорая?

Навеяно недавним медийным случаем непростого пути пациента в нужный ему стационар в регионе с приличной медицинской инфраструктурой

В пределах крупного города у гражданина нашей страны обычно есть возможность вызвать “скорую” и дождаться ее прибытия в разумных временных рамках. Если же неотложное состояние настигло за городской чертой, иной раз возникают сомнения в прогнозируемой оперативности прибытия бригады. Приходится делать выбор: ждать, когда приедет “скорая”, или двигаться в стационар самостоятельно. В первом варианте теряешь время и рискуешь прогрессированием заболевания или последствий травмы, во втором - существует опасность развития осложнений, которые, возможно, могли бы предотвратить медицинские работники.

Попробуем сравнить с этой точки зрения диаметрально противоположные модели службы скорой помощи: в США и на постсоветском пространстве.

В Штатах социально приемлемый вариант - самостоятельно либо с помощью близких добраться до больницы. При этом количество личных транспортных средств на душу населения исторически там выше. Даже в наши дни автомобилей на душу населения там в два раза больше. [Источники 1, 2, 3] “Скорую помощь” вызывают, если все совсем плохо и есть подозрения, что больной/пострадавший до больницы на такси не дотянет. Решение вопроса “ехать - не ехать” по большому счету зависит от пациента: скорая - средство доставки. Определенный набор мероприятий по поддержанию жизни бригада выполнит, но на капельницу с цитофлавином рассчитывать не стоит. Медицинская помощь в любом случае начнется на этапе отделения экстренной помощи стационара, где есть универсальный врач emergency physician.

При этом самостоятельная транспортировка связана с лучшим прогнозом на выживание у пострадавших с проникающими ранениями по сравнению с доставкой бригадой скорой помощи. [4]

Продолжение здесь Открыть/Комментировать

2022-06-21 15:47:03 Начало здесь

- Повышенный риск химического и пылевого загрязнения воздуха при нахождении на селитебной территории, в салоне автомобиля и в очагах чрезвычайных ситуаций.
- Неблагоприятное влияние микроклиматических условий.
- Сменный график работы.
- Высокий риск возникновения аварийных ситуаций в условиях дефицита рабочего времени, высокой нервно-эмоциональной нагрузки, работы в ночное время.
- Повышенный риск травмирования снегом и (или) льдом, упавшим с крыш зданий и сооружений.
- Высокий риск укуса домашними животными при оказании медицинской помощи дома у пациента.
- Высокий риск падения из-за потери равновесия на скользкой поверхности (улица, придомовые территории), связанной с погодными условиями.

Что мне в этом перечне не нравится:
Минтруда противоречит само себе, допуская переноску пациентов врачами и фельдшерами, хотя еще в 15-м пункте сказано:

Работники должны соблюдать нормы подъема и перемещения тяжестей (допустимые нагрузки).
Работодателю запрещается направлять работника на работу, где нагрузки превышают установленные нормы подъема и перемещения тяжестей.

И потом, что значит "при отсутствии в бригаде санитаров"? Санитар входит в состав только психиатрической бригады, да и там он не для переноски пациентов! Санитар - медицинский работник, и нормы подъема и перемещения тяжестей на него тоже распространяются.

Потом, вот этот риск химического и пылевого загрязнения воздуха в очагах ЧС. Это выбивается из логики Правил в целом: медицинские работники работают может и не в самых благоприятных условиях, но не в ЧС.

Что порадовало: Минтруда осознает основную массу грозящих выездным бригадам опасностей, в том числе риск нападения пациентов и их родственников.

Отдельное спасибо конечно за признание опасности со стороны сосулей и голольда. Ответа на волнующие нас вопросы мы не нашли.

Остается только рекомендовать максимально трезво оценивать баланс риска для медработника и пользы для пациента, не лениться документировать в карте вызова все нестандартные ситуации и задействовать для экстракции пациентов наших героических помощников - спасателей и пожарных. Открыть/Комментировать

2022-06-21 15:47:03 О возможности оказания скорой медицинской помощи в не совсем безопасных условиях

Ну вот если не ужас-ужас, не очаг возгорания, не завалы железобетонных конструкций, не облако хлора, но например крыши, чердаки, подвалы жилых домов. Формально посторонним туда проход запрещен, но наши пациенты такие локации охотно осваивают, и выездные бригады СМП каждый раз на таком вызове балансируют между неоказанием помощи и риском производственной травмы. Это я еще молчу про козырьки над подъездами!

TL;DR: эта правовая лакуна, похоже, будет пустовать еще долго

В нашем основном документе - Порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи - каких-либо указаний на допустимую степень опасности для выездной бригады СМП при выполнении вызова не содержится. Зато Минтруда утвердило Правила по охране труда в медицинских организациях (приказ от 18 декабря 2020 № 928н, зарегистрирован в Минюсте 30 декабря 2020 года). Документ весомый: требования Правил обязательны для исполнения работодателями - юридическими лицами независимо от их организационно-правовых форм. То есть инженер по охране труда медицинской организации разрабатывает инструкции, а потом проводит инструктажи медицинских работников в соответствии с этими Правилами.

Сначала идут общие требования ко всем медицинским организациям, далее - по конкретным подразделениям, в частности, при работе в выездной бригаде скорой медицинской помощи (раздел VI). Внешних угроз касается разве что пункт 42.

При проявлении агрессии со стороны пациента или его окружения, а также возникновения угрозы нападения на медицинского работника(-ов) бригады скорой медицинской помощи (со стороны людей или животных), незамедлительно сообщить об этом в органы внутренних дел. При невозможности - поставить в известность диспетчера подстанции (отделения) скорой медицинской помощи, либо фельдшера (медицинскую сестру) по приему вызовов и передаче их выездной бригаде оперативного отдела станции скорой медицинской помощи, действовать по их указанию. В ожидании прибытия полиции, следует находиться вне зоны опасности.
Оказание скорой медицинской помощи осуществляется после обеспечения сотрудниками полиции безопасных условий для доступа к пациентам и их осмотру медицинскими работниками выездной бригады скорой медицинской помощи.

А ведь хотелось бы видеть здесь правила проникновения в те же чердаки-подвалы, допустимую дальность путешествия по железнодорожным рельсам, сезонный радиус удаления от автомобиля скорой медицинской помощи в лесопарк, поле, болото (в светлое и темное время суток)...

Дальше смотрим Приложение к Правилам - Характерные вредные и (или) опасные производственные факторы (опасности), профессиональные риски при выполнении отдельных работ, там также есть раздел про СМП. Нам грозят следующие факторы:

- Высокий риск заражения бактериальными, вирусными и некоторыми паразитарными заболеваниями.
- Высокий риск заражения гемоконтатными инфекциями при возникновении аварийных ситуаций.
- Высокий риск нервно-эмоционального напряжения.
- Вынужденная рабочая поза.
- Длительное влияние транспортной вибрации.
- Повышенный уровень шума в кабине автомобиля.
- Наличие вредных химических веществ в воздухе рабочей зоны.
- Высокий риск контакта с лекарственными веществами, предполагающий возможность сенсибилизации.
- Высокий риск воспламенения и взрыва воздушной среды с рабочей средой.
- Повышенное значение напряжения в электрической цепи, замыкание которой может произойти через тело человека.
- Высокий риск ДТП в условиях сложной дорожной обстановки, в условиях ограниченной видимости, неблагоприятных метеоусловиях.
- Повышенная физическая нагрузка при переноске пациентов врачами и фельдшерами при отсутствии в бригаде санитаров.
- Высокие физические нагрузки при работе с аппаратами и приборами.
- Высокий риск нападения пациентов и их родственников.
- Повышенный уровень физической и психоэмоциональной нагрузки на фоне дефицита отдыха.

Окончание здесь Открыть/Комментировать

2022-06-17 09:05:54 #9вызов_ПЯТНИЦА Открыть/Комментировать

2022-06-10 20:35:42 Всячески поддерживаем Данилу: наконец-то на Медаче есть автор со скорой!

https://t.me/medach/3154 Открыть/Комментировать