Доктор Киселёв

2022-08-30 12:43:16 Открыть/Комментировать

2022-08-29 11:31:46 #рак #диагностика
Уже второй раз просят “посмотреть” результаты некого ДНК-теста, якобы способного выявить чуть ли не все на свете опухоли, да еще и на ранней стадии. Думаю, популярность его и подобных ему тестов будет только расти, поэтому рассказываю:
Как вообще выглядит идеальный онко-тест? Мы бы хотели, чтобы он был чувствителен (не пропускал рак), специфичен (не показывал бы рак там, где его нет), указывал на локализацию или происхождение опухоли, стоил меньше звездолета, и был безвредным для здоровья.
Смысл нового теста следующий. Берем обычную кровь из вены, выделяем оттуда циркулирующую ДНК (т.е. не ДНК из ядер целых клеток крови, а именно свободно плавающую, оказавшуюся там из разрушенных по каким-то причинам здоровых или опухолевых клеток из любого органа или части тела). Поскольку кровь омывает весь организм, то если где-то что-то выросло, то с током крови обрывки ДНК умирающих клеток принесет в общий кровоток и будет носить по кругу.
Дальше сложнее. В этой ДНК мы (а точнее, искусственный интеллект) ищет уникальные маркеры рака — паттерны метилирования. Попробую объяснить совсем просто. ДНК всех клеток одного человека идентична. Ровно та же последовательность “букв” ДНК была и в оплодотворенной яйцеклетке, из которой человек родом. Но как так получается, что на основании одной и той же ДНК (т.е. универсальной книги рецептов по созданию всего и вся в организме) строится и клетка кожи, и клетка кости? Продолжим аналогию с книгой. Нам нужно, чтобы повар не отвлекался и приготовил из толстой книги только три блюда. Заклеиваем стикерами не актуальные на данный момент страницы, оставляя только нужное здесь и сейчас. Если надо будет, отклеим стикеры или приклеим новые. Ровно это достигается в организме путем временного (!) химического модифицирования отдельных участков ДНК. Подчеркиваю, временного, в отличие от постоянного — тогда это уже была бы мутация. Называется это метилированием ДНК.
Известно, что для разных опухолей характерны свои специфические последовательности (паттерны) метилирования — т.е. мы знаем, что у них с высокой вероятностью вот тут будет стикер, тут не будет, а еще дальше будут два подряд, и так далее. И эти паттерны в ДНК из анализа крови мы можем выявлять.
Что же умеет этот конкретный тест? В валидационном исследовании 4077 пациентов с заранее известным присутствием или отсутствием рака, он был специфичен на 99,5%, то есть только в 1 случае из 200 он показал наличие рака у пациента, у которого рака на самом деле не было. Это великолепные цифры. Что с чувствительностью? Тест в среднем не пропустил рак в 51,5% случаев (слабовато), но если смотреть на детали, то запущенные стадии он выявлял надежнее (77% для III стадии и 90% для IV стадии), чем ранние) (17% для I и 40% для II стадии). Я конечно не онколог, но с общеклинической точки зрения чувствительность 40% и специфичность 99,5% для второй стадии мне кажутся впечатляющими. Кстати сказать, выявляет тест около 50 самых частых видов рака. Исключение, например, опухоли мозга, потому что мозг отделен от кровотока особым барьером с мелкими порами, не пропускающим крупные молекулы типа ДНК.
В Великобритании в рамках государственно-частного партнерства уже набрано 150000 человек для участия полноценном рандомизированном исследовании, в котором окончательно проверят надежность этого теста, результаты появятся через 2-3 года.
Я специально пока не упоминаю название теста, чтобы это не было рекламой, тем более что тест пока не разрешен к применению ни FDA, ни EMA. Но перспективы очень интересные. Сразу скажу об очевидной сложности (а их не одна): тест потенциально способен выявить совершенно небольшую опухоль, но он не способен гарантированно сказать где она находится, а значит человеку предстоит длительное и, вероятно, небезвредное обследование, в том числе и биопсии, в то время как эта конкретная опухоль возможно обладает низкой злокачественностью и человека скорее убьет инфаркт через 5 лет, а опухоль все еще где-то будет еле-еле расти. Но это просто надо иметь в виду, а сам этот прогресс в ранней диагностике меня очень порадовал. Открыть/Комментировать

2022-08-26 19:53:31 #тироксин #допинг #клонирование
Два интересных материала привлекли меня в последние дни. Первый, по наводке @funwithmedicine, это статья пяти известных эндокринологов о применении гормонов щитовидной железы в качестве допинга, и оценке необходимости внесения их в соответствующие стоп-листы. Чем пересказывать, попробую адаптированно перевести главные на мой взгляд фрагменты.
“Существует поразительная дихотомия во мнениях между экспертами-эндокринологами, говорящими об исключительно вредном эффекте тиреоидных гормонов в отсутствии какого-либо спортивного эффекта, и фольклором бодибилдеров, настаивающих на обратном. Однако не следует слепо отметать мнение непрофессионалов, чтобы не оказаться в памятной эндокринологам ситуации прошлого, когда спортивные эффекты андрогенов отрицались профессионалами вплоть до появления результатов плацебо-контролируемых испытаний”.
И после детального обсуждения имеющихся научных данных авторы заключают: “Мифология завсегдатаев спортзалов, построенная на красочном и фантазийном переосмыслении изолированных биологических находок, сегодня не предлагает нам никакого объективного подтверждения влияния тиреоидных гормонов на спортивные результаты. Такое витиеватое искажение научных данных представляет собой наивную нумерологию, основанную на превратно понятых физиологии и фармакологии. Вдумчивый и информированный анализ фактов абсолютно необходим для критической оценки заявлений людей, движимых конъюнктурными соображениями, или выдающих желаемое за действительное”.
А вторая статья (точнее две) совершенно другого рода — там рассказывается об успехах в создании эмбрионов из соматических клеток.
Напомню, все клетки в организме делятся на половые — с одинарным набором хромосом, предназначенные для встречи под Луной и рождения новой жизни, и соматические — с двойным набором хромосом, т.е. все остальные клетки нашего тела, от макушки до пяток. Собственно, эволюция обделила половые клетки хромосомами в чисто эгоистических целях: если бы мы размножались почкованием, то производили бы более-менее копии самих себя, а значит не было бы разнообразия, и, стало быть, самой эволюции. (Протестующих представителей видов, у которых нет полового размножения, спешу утешить — у них тоже есть эволюция, но не в тех масштабах). При половом размножении две половые клетки, несущая каждая по одинарному набору хромосом, должны слиться, чтобы получилась зигота — клетка с двойным набором, которая начинает делиться и удивительным образом производит из себя целого человека (или сенбернара, или хомяка). И вот параллельно две группы исследователей смогли добиться невероятного: взяв не половые, а соматические клетки мышей, они смогли превратить их в эмбрионы, прожившие более 8 суток, и сформировавшие зачатки органов, даже бьющееся сердце. С учетом прогресса в разработке искусственной матки, это открывает перспективы, достойные научно-фантастических фильмов: клонирование человека из его собственной клетки кожи или слизистой уже не кажется абсолютно невозможным. Но основная идея конечно не в этом. Возможность вырастить “в пробирке” эмбриональную “копию” конкретного пациента потенциально позволяет использовать клетки этого эмбриона (нет, не новорожденного с соской, а именно эмбриона с виноградину размером) для лечения тяжелейших заболеваний, на сегодня смертельных. Посмотрим. Открыть/Комментировать

2022-08-23 13:20:00 #алопеция #облысение #миноксидил
В лекарственном лечении двух самых распространенных вариантов выпадения волос, по мужскому и по женскому типам, у нас всё обстоит довольно скромно. Одна из важнейших причин — неполное понимание физиологии фолликула и механизма развития алопеции. Да, мы знаем, что важную роль имеют половые гормоны, но тезис “волосы выпадают от избытка тестостерона” — это неприемлемое упрощение. В клетках волосяного фолликула есть фермент ароматаза, превращающий тестостерон в эстроген, и 5-альфа-редуктаза, делающий из тестостерона еще более мощный андроген — дигидротестостерон. Проще говоря, и у мужчин, и у женщин постоянно происходит одновременное превращение тестостерона в два принципиально разных гормона, причем это далеко не равновесный процесс, да и чувствительность клеток фолликула к этим гормонам постоянно меняется. Получается уравнение с миллионом переменных, как часто бывает в человеческом организме.
Так или иначе, “гормональная теория” хорошо прижилась. Для мужчин у нас есть финастерид, который принимается внутрь и снижает синтез дигидротестостерона. В плане алопеции он в какой-то степени действительно работает, но ДГТ становится меньше везде, отсюда побочные эффекты. Для женщин — спиронолактон, блокирующий рецепторы к андрогенам, но и тут системное применение ведет к “побочкам”.
И тут нам на помощь приходит случай. В рамках лабораторных исследований на совершенно другую тему, в 1960-х годах в США был открыт миноксидил, который был запущен в клинические исследования как средство от повышенного давления. В исследовании выяснилось (потому они и нужны), что у многих участников развился гипертрихоз — избыточный рост волос, причем не только на скальпе. Дальше логика понятна. Чтобы пациенты не превращались в йети или чубакку, миноксидил стали использовать местно в виде раствора или пены. Да, при таком применении у него есть доказанная эффективность и разрешение на применение при алопеции в США, ЕС и других странах. Но эффективность не 100-процентная, и многим пациентам, особенно женщинам, доставляет проблемы практическое применение средства, ведь наносить его надо на сухой скальп дважды в день, а не просто помыть голову утром с “миноксидильным” шампунем и забыть.
И вот на днях в New York Times вышла статья об альтернативном подходе. Оказывается, в США многие дерматологи уже давно и с упехом назначают пациентам миноксидил не местно, а внутрь, но в существенно меньших дозах, чем при лечении гипертонии (0,25-5 мг вместо 5-40 мг). Кроме удобства применения, есть еще один плюс. Часть пациентов не имеют эффекта от местного миноксидила даже при строгом следовании инструкции. Дело в том, что для достижения эффекта миноксидил должен быть превращен в активную форму, и для этого нужен фермент, которого в скальпе некоторых людей может быть недостаточно. А вот при приеме внутрь мы эту проблему обходим.
К сожалению, официального разрешения на такое применение миноксидила нет ни в США, ни в ЕС, поскольку полноценные регистрационные исследования не проведены, ведь стоит он копейки, и индустрия не заинтересована в таких низкомаржинальных продуктах. Поэтому дерматологи вынуждены назначать его off-label, т.е. вне официально разрешенных показаний. Тем не менее, безопасность такого применения выглядит приемлемой, хотя побочные эффекты безусловно бывают, тот же самый гипертрихоз или гипотония.
Кстати, этим летом США и ЕС разрешили к применению при очаговой алопеции (более редкой, но и более драматичной форме потери волос) барицитиниб, который изначально использовался при ревматоидном артрите и атопическом дерматите. Открыть/Комментировать

2022-08-22 12:43:48 Экспериментирую с разными форматами. Как вам этот? (Для врачей, наверное, слишком просто, но может воспринимается легче) Открыть/Комментировать

2022-08-18 20:16:50 #ковид
Ковид никуда не делся и не денется, как ни закрывай на него глаза, так что посмотрим как у нас на сегодня дела с эффективными средствами.
Вакцинированные взрослые до 65 лет без тяжёлых заболеваний: симптоматическая терапия БЕЗ противовирусных и, тем более, стероидов.
Вакцинированные высокого риска и невакцинированные: нирматрелвир/ритонавир. Опять же никаких стероидов, а если мы считаем пациента таким уж тяжёлым, то что он делает дома?
В стационаре (и только в стационаре, если только человек не на даче на острове в море Лаптевых) — антикоагулянты, ремдесивир, нирматрелвир, далее в зависимости от тяжести ступенчато стероиды, тоцилизумаб/барицитиниб.

Тем временем вышло полноценное, а не хромое на обе ноги, исследование по ивермектину, флувоксамину и метформину при ковиде: они не предотвращают ни падение сатурации, ни госпитализацию, ни смерть. Как и ожидалось.
Ровно так же бесполезны гидроксихлорохин, цинк, колхицин, плазма и витамин Д.
В стопятидесятый раз мы убеждаемся, что помимо истовой веры в сказанное эмоциональным харизматиком в телевизоре или в сети, есть ещё и проверяемые факты (ивермектин помогает не от ковида, а от чесотки; правда есть, но не там, где говорит соловьев; а гидроксихлорохин нужно оставить ревматологии).
На ингавирин и прочие оциллококцинумы я даже буквы тратить не буду. Открыть/Комментировать

2022-08-16 12:29:30 #загадки
А теперь отгадка.
В ходе беседы сразу стало понятно неравное “представительство” обеих героинь: по сути, бабушка была подавлена активной, напористой внучкой. В такой ситуации вообще что-то анализировать бессмысленно — надо попытаться поговорить с обеими по-отдельности, по крайней мере с собственно пациенткой, иначе мы не можем полагаться на достоверность данных, полученных для анализа. Тем не менее, пока шел разговор, в голове крутились какие-то идеи, от банальной психосоматической реакции на внезапно ворвавшийся в жизнь шторм в виде внучки, до надпочечниковой недостаточности (уж слишком странный был оттенок кожи, плюс слабость). Я после беседы написал бабушке в вотсап и попросил созвониться уже отдельно. В принципе почти сразу картина расцвела совсем другим цветом.
Главный фактор — вольное или невольное искажение информации под влиянием внучки: в присутствии другого, пускай даже и близкого, человека, люди часто утаивают или преуменьшают проблему (стыдно, страшно, не хочется напугать), а иногда наоборот, преувеличивают (хочется внимания, заботы, или даже материальной выгоды). Второй человек отвлекает, так проще забыть или перепутать факты. А если этот второй так доминантен, как внучка, то альтернативный нарратив может вообще подменить собой реальность, и бабушка может вжиться в роль, которую ей расписала внучка. И это я даже не говорю о синдроме Мюнхгаузена, который встречается куда чаще, чем нам кажется.
Какие же искажения вскрылись? При детальном расспросе выяснилось, что слабость всё же появилась как минимум за пару недель до приезда внучки, просто внучка стала активно расспрашивать о здоровье, и из фона слабость превратилась в проблему. А еще вскрылось, что внучка была последние месяцы озабочена (на мой взгляд, беспочвенно) бабушкиной деменцией (на самом деле бабушка там такая, что не каждый 20-летний сравнится по когнитивным параметрам), и привезла ей некую смесь из 100500 трав в виде бурого порошка, которую та бодро начала пить в слоновьих дозах под неустанным наблюдением внучки. Что в составе — неизвестно (купила в некоей китайской лавке), но, со слов внучки, как минимум женьшень и гингко. Интересно, что внучка запретила бабушке говорить врачу про эту смесь, “чтобы не ругался”. Еще бабушка в ответ на прицельный вопрос рассказала, что в последние пару месяцев замечала периодические незначительные боли в правом нижнем углу живота. А, ну еще оказалось, что она самостоятельно себе “назначила” несколько лет назад 2,5 мг преднизолона по утрам, и тоже решила не рассказывать, чтобы не ругали.
Поскольку тут мы имеем пожилого человека с впервые возникшей общей слабостью длительностью около месяца, одна из первых идей — анемия. В итоге оказалось следующее: гемоглобин 89 г/л, положительный тест на скрытую кровь в стуле, на колоноскопии — новообразование в восходящей ободочной кишке. Кровопотере способствовал варфарин, а потенциально еще и гингко из той самой растительной смеси (а гингко, кстати, не работает против деменции). Прооперирована своевременно и успешно, прогноз благоприятный.
Кстати, смутивший меня оттенок кожи имел вполне доброкачественное происхождение — отпуск на море. Но под ним не была заметна бледность, которую можно было бы ожидать на анемии, а в рот на телеконсультации заглянуть не так просто.
Так вот, мораль. Начинающим врачам процитирую полезную фразу, которую мне сказали в интернатуре: “Редко бывает то, что бывает редко”. Прежде чем поток мысли унесет нас в экзотический мир ХНН и редких лекарственных реакций, надо исключить тривиальные причины. А вот искажения жалоб и анамнеза бывают наоборот очень часто, и не всякое ЦРУ сможет разобраться. Если на приеме двое, то всегда надо стараться отдельно поговорить с собственно пациентом: мотивы к искажению картины могут быть не такими невинными, как в нашей истории.
Ну и пациентам тоже не стоит утаивать информацию: даже если страшно, что доктор “будет ругаться”, это лучше, чем быть госпитализированным в темное прохладное помещение. Открыть/Комментировать

2022-08-15 19:07:53 #загадки
*Текст скорее для специалистов, но мораль будет актуальна для всех*

Сергей Бутрий и Валентин Ковалев вдохновили интересными описаниями клинических случаев, посему вот вам загадка (с разрешения главной героини):
Прием в формате видеоконсультации.
Пациентке 69 лет, работает руководителем предприятия, живет одна. На консультации присутствует с внучкой 25 лет. Отмечается контраст содержания и формы коммуникации с врачом: пациентка ориентирована, лаконична, спокойна, сдержана, несколько подавлена говорливой, беспокойной, напористой внучкой. Внучка активно перебивает врача и пациентку, предлагает диагнозы и способы лечения. Образование высшее гуманитарное, работает “в стартапе в западной Европе”.
Пациентка обратилась на 7й день “внезапно появившейся стойкой умеренной слабости”, появление которой совпало с приездом в гости внучки. Ранее подобных эпизодов не отмечала. Сон, отдых, прием пищи на степень слабости не влияют. Иных жалоб нет. “Вчера были у врача, сказал, что вероятно переутомление на работе, анализы назначил, но они еще не готовы”.
Из анамнеза: ревматоидный артрит (19 лет) в медикаментозной ремиссии, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа более 5 лет (удовлетворительный контроль), постоянная форма мерцательной аритмии 12 лет, часто рецидивирующий лабиальный герпес. Получает линаглиптин,
эмпаглифлозин, эналаприл, гидрохлортиазид, варфарин (МНО контролирует ежемесячно, последний раз 10 дней назад — 2,4), метотрексат с фолиевой кислотой по схеме. Дозы корректны и стабильны на протяжении последнего года.
Визуально без особенностей (обращает на себя внимание яркий загар), одышки в речи и в покое нет.
Понятно, что информации немного и нет объективного осмотра, но вопрос: что бы это могло быть? В каком(их) направлении(ях) надо думать?
Завтра расскажу отгадку. Открыть/Комментировать

2022-08-12 14:48:32 #пробиотики #пребиотики #микробиом
Постоянно в рамках экспертизы вижу у пациентов назначения анализов “на дисбактериоз” и разных капсул/порошков “для микрофлоры”. Попробую объяснить, в чем тут загвоздка.
Микрофлора, а вернее микробиом — это совокупность микроорганизмов, более-менее постоянно обитающих в конкретной зоне нашего организма. Микробиом не просто пассивно живет на нас как на лужайке, он выделяет огромное количество веществ как гигантская биофабрика. Если говорить о толстом кишечнике, то эти молекулы зачастую имеют малый размер, позволяющий им не только влиять на состояние слизистой кишечника, но и проникать вглубь и распространяться по организму с током крови, потенциально влияя на все органы и функции организма. По сути, эта биофабрика и есть самостоятельный орган! Научные исследования последних 20-30 лет показали, что изменения в микробиоме толстого кишечника как-то связаны с десятками заболеваний: от аллергии и депрессии до язвенного колита и артрита. Более того, микробиом влияет на принимаемые нами лекарства: он может сделать лекарство более токсичным (как с камптотецином) или более эффективным (как с иммунотерапией рака).
Раз микробиом так важен, нужно скорее бежать сдавать анализы, чтобы его проверить, а по результатам пить пробиотики. Или лучше нет, лучше пить сразу, на всякий случай, это ведь почти как йогурт, хуже не будет.
Вообще-то не совсем. Точнее совсем не.
С анализами вот какая сложность. В клинических лабораториях “анализ на дисбактериоз” делают методом, дошедшим до нас еще от Пастера: делают посев образца стула на питательные среды (ну как на грядку) и смотрят, что взошло. Проблема в том, что в микробиоме толстого кишечника сотни, если не тысячи видов микроорганизмов, и поддаются культивированию на средах не более нескольких десятков. Остальные остаются для нас невидимыми. Таким образом, сдать такой анализ, это всё равно что приехать на автозавод с комплексной проверкой, но зайти только в цех покраски и на склад фар. Метагеномные методики, позволяющие кратно увеличить разрешающую способность анализа, остаются дорогими и редкими, и в клинике не используются. Не путайте с “анализами на патогенную флору” — это другое дело, и они конечно нужны в работе инфекционистов.
Ну хорошо, предположим, что дефицит какого-то конкретного вида бактерий выявили. Но просто начать принимать их дополнительно в капсулах для лечения какой-то проблемы — это всё равно что завезти больше фар на склад, в то время как основная проблема с выпуском машин кроется в цехе литья или на сборке.
Если вернуться к доказательности и клиническим рекомендациям, то в сухом остатке у нас вот что:
Никакие препараты пробиотиков (живые микроорганизмы) или пребиотиков (“удобрения” для микробиома, типа инулина) не имеют пока убедительных, весомых доказательств эффективности в лечении или профилактике каких-либо заболеваний. Однако, для некоторых состояний научная база выглядит покрепче, например для профилактики антибиотик-ассоциированной клостридиальной диареи — американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2020 году приняла условно-положительную рекомендацию, в переводе на простой язык “может и поможет, поэтому если очень хочется, то пейте”.
Вот где достигнут успех, так это в лечении хронической клостридиальной диареи — изнуряющего, тяжелого заболевания. Но не за счет пробиотиков, а за счет фекальной трансплантации: берут образец содержимого толстого кишечника здорового человека и пересаживают в кишечник больного. Возвращаясь к аналогии с автозаводом: не “бросают” на отдельные участки отдельных профессионалов, а высаживают полноценный “сработанный” десант из специалистов всех областей. Ну и самый космос — это свежее исследование, где у человека берут его кишечную палочку, вставляют в нее ген для производства чего-то полезного (даже лекарства), и возвращают обратно. Так у нас получается собственное фармпроизводство в собственном кишечнике! Открыть/Комментировать

2022-08-10 14:47:25 #дефициты #тестостерон
Как известно, у нас у всех дефицит всего: от витаминов до гормонов. (На самом деле нет). Что интересно, этот якобы дефицит приводит к профициту в карманах зарабатывающих на этом страхе, вот какая занимательная математика.
В последние годы стало безумно популярно назначать мужчинам заместительную терапию тестостероном, в первую очередь в так называемых anti-age клиниках, или, как я их называю, “молодильнях”. Наиболее популярен такой тезис: “Гляньте, да у вас тестостерон на нижней границе нормы, понятно теперь откуда упадок сил, а вам же всего 50, надо скорее спасать положение!”. Про упадок сил я напишу ниже, а пока про сам тестостерон. Идея назначать тестостерон всем мужчинам с пограничным или низким уровнем тестостерона возникла во многом благодаря исследованиям наблюдательного типа, связавшим его низкий уровень с повышенным сердечно-сосудистым риском. Напомню, что это могут быть независимые явления, ведь наблюдательные исследования в принципе неспособны показать причинно-следственную связь. Когда были запущены уже рандомизированные клинические исследования, появились данные для оценки пользы и риска такой заместительной терапии. К сожалению, большая часть этих исследований имели либо огрехи в дизайне, либо слишком короткую продолжительность, поэтому результаты неоднозначны (раз, два, три). В конце этого года ожидаются первые результаты исследования TRAVERSE, которое наконец должно прояснить ситуацию: действительно ли назначение тестостерона снижает кардиориски, а не наоборот.
Однако недавно было опубликовано интересное исследование с использованием данных британского биобанка: 210 700 мужчин были под наблюдением 9 лет, за это время у 4,2% случилась та или иная сердечно-сосудистая неприятность. В начале наблюдения у всех мужчин определялся уровень общего тестостерона и тестостерон-связывающего белка. Так вот, если “лестнично” разделить всех этих мужчин на пять равных групп по уровню общего тестостерона, то различий между мужчинами с самым низким и самым высоким тестостероном не было ни по инфарктам, ни по ишемическим инсультам, ни по “новой” сердечной недостаточности. Также не было разницы по т.н. комбинированной конечной точке, включающей все эти события. Интересно, что низкий уровень свободного тестостерона оказался связан с низким риском сердечно-сосудистых событий в целом. Так что под вопросом оказывается сам фундамент “профилактического” назначения тестостерона. При этом действительно существуют мужчины, которым тестостерон может и должен назначаться в лечебных (!) целях, но для этого у них должны быть стойко сниженные его уровни, а основания для назначения куда более серьезными, чем просто “у меня мало энергии”. Вообще на тему гормонов и дефицитов доходчиво и с юмором пишет петербургский эндокринолог Александр Циберкин, рекомендую.
От себя же добавлю вот что. Мне очень понравилась фраза одной норвежской специалистки по клинической нутрициологии (настоящей, с 5-летним университетским образованием по этой специальности, а не инста-курсами): “Здоровье нельзя купить, его можно только заработать”. Если мы устали, нет сил работать, паршивое настроение, раздражительность и плохой сон, то это почти наверняка оттого, что что-то неправильно в нашей жизни, а не в нашем организме. А если и в организме, то в верхней его части — той, которой думают. Найти время для отдыха, занятий спортом, хотя бы прогулок перед сном, не говоря уже о нормализации веса или занятиях своим психическим здоровьем, это трудно. Это работа. Это надо заставлять себя. Но пилюльками, как и бирюльками, тут не откупиться, хотя игра в них многим нравится. Открыть/Комментировать