Александр Мельников - сомнология онлайн

2023-04-01 23:48:18 Ещё одно частое заблуждение, которое постоянно встречается в практике – то, что храп зависит от изменений в полости носа и, соответственно, его можно устранить путём коррекции таких нарушений. Скажем, исправить перегородку носа (по-научному это называется «септопластика») – и храп уйдёт. Делают, исправляют, носовое дыхание улучшается – а храп остаётся. Сейчас многочисленными исследованиями доказано, что операции в полости носа существенно на храп не влияют. Это не значит, что их не нужно делать по другим показаниям – нужно, но не нужно ожидать после них исчезновения храпа. Причина понятна: храп возникает в результате вибрации мягких тканей глотки (преимущественно мягкого нёба). Вибрировать могут только мягкие структуры – в полости носа таковых нет.

Вообще показания для ЛОР-операций по устранению храпа достаточно ограничены. Чаще всего они дают хороший эффект (вместе с устранением апноэ) при существенном увеличении нёбных миндалин. В любом случае – практически всегда перед такими операциями необходимо, помимо исследования по оценке нарушений дыхания во сне, проведение специального исследования, направленного на оценку структурных изменений носоглотки, слип-эндоскопии. К сожалению, в России ЛОР-врачей, владеющих этим методом и использующих его, достаточно мало. Гораздо меньше, чем тех, кто что-то пытается делать с мягким нёбом и нёбным язычком, часто – в коммерческих целях. А потом эти пациенты приходят к нам, сомнологам, с тяжёлым апноэ…

По вопросам индивидуальных консультаций при нарушениях сна и когнитивно-поведенческой терапии инсомнии – пишите мне в What’sApp +7 (903) 792-26-47. Открыть/Комментировать

2023-04-01 23:46:42 Моя любимая тема – храп. Тема всем знакомая, практически избитая, хотя ложных представлений вокруг неё достаточно. В том числе смещений акцента на внешние проявления. Сразу скажу: меня дико бесят те, кто смеётся над «храпунами» и представляет их в качестве предмета шуток. Помните детское, Маршака: «Над теми, кто надел очки, смеются только дурачки»? С храпом примерно то же, и проблема в том, что его ни надеть, ни снять невозможно. И вылечить удаётся далеко не всегда, мягко говоря.

Ещё мне крайне не нравится термин «неосложненный храп». Под ним обычно понимается храп, которые не сопровождается нарушениями дыхания во сне – апноэ (полными остановками дыхания) или гипопноэ (уменьшением дыхательного потока). А термин этот встречается очень нередко, в том числе в профессиональной, научной литературе. Можно подумать, что нарушения дыхания (они обычно называются «обструктивным апноэ сна») возникают в качестве осложнения храпа. Ещё хуже синоним – термин «первичный храп». Смысл тот же, а по определению – «первичный» храп как бы возникает сам во себе, а «вторичный» – в результате других процессов. К реальности всё это не имеет никакого отношения. Но дефектные термины существуют и повторяются врачами и, с их слов, пациентами.

На самом деле изолированный храп, не сопровождающийся нарушениями дыхания во сне – если, конечно, это храп постоянный, а не эпизодический, связанный с внешними обстоятельствами – встречается крайне редко, то есть почти не встречается. И при достаточно тщательном обследовании – лучше всего при помощи полисомнографии – нарушения дыхания во сне, иногда очень тяжёлые, иногда достаточно лёгкие, выявляются практически у всех пациентов. К этому выводу я пришёл после проведения нескольких сот полисомнографий пациентам крупного российского ЛОР-центра, обратившимся по поводу постоянного храпа. Многих из них (точнее, их партнёров/ок по постели) беспокоил только сам храп, а не его влияние на состояние здоровья. А это влияние может быть если не фатальным, то весьма существенным и, естественно, негативным. Частота и тяжесть апноэ/гипопноэ могут быть разными, но есть одна закономерность: чем сильнее выражен храп (его продолжительность в течение ночи, громкость), тем в СРЕДНЕМ выше тяжесть нарушений дыхания во сне. Из этого правила может быть множество исключений и отклонений – как в ту, так и в другую сторону. Но в целом такое наблюдение сыграло роль в создании метода диагностики тяжести синдрома апноэ по акустическим характеристикам храпа.

Но и без этого метода понятно: если человек храпит постоянно, иногда громко, и особенно если вы улавливаете неравномерность дыхания, его остановки, эпизодические всхрапывания – отправляйте его на обследование. Важно только, чтобы такое обследование проводилось квалифицированным специалистом. К сожалению, это происходит далеко не всегда. И храпящих людей партнёры/ки по постели то будят и поворачивают с боку на бок (тем самым ещё больше нарушая и так нарушенный сон), то превращают в жертв неквалифицированных ЛОР-хирургов, отрезающих нёбные язычки и уродующих мягкое нёбо. Храп после таких операций может и исчезнуть, но это не означает, что человек перестанет задыхаться во сне.
В общем, тема храпа – совсем не весёлая, скорее грустная, хотя за последние 10-15 лет в целом люди, включая врачей, стали гораздо более грамотными в этой области. Но далеко не все. Открыть/Комментировать

2023-03-17 00:13:30 Сегодня, 17 марта 2023 года – Всемирный день сна (World Sleep Day). Мероприятие, придуманное в рамках World Association of Sleep Medicine, WASM (сейчас называется World Sleep Society), которая учредила специальный World Sleep Day Committee с соответствующим сайтом, девизами/лозунгами, встречами/митингами и проч. Я не очень люблю всякие официозные дни и праздники, поэтому буду оценивать это знаменательное событие критически…

Во-первых, само название парадоксально: «день сна»… Ну какой это день, если спят люди, как правило, ночью? Ладно, днём будем говорить о нужности ночного сна. Празднуется день с 2008 года, и каждый год придумываются новые девизы. Об одном и том же – что сон нужен. Вот они в гугл-переводе (так нагляднее) за все годы:
"Спите хорошо, живите бодро"
"Бодр за рулем, приедешь благополучно"
"Спите хорошо, будьте здоровы"
"Спите хорошо, будьте здоровы" (два раза подряд)
"Дышите легко, спите хорошо"
"Хороший сон, здоровое старение"
"Спокойный сон, легкое дыхание, здоровое тело"
"Когда сон крепкий, здоровья и счастья предостаточно"
"Хороший сон - это достижимая мечта"
"Крепко спите, берегите жизнь"
"Присоединяйтесь к миру сна, сохраняйте свой ритм, чтобы наслаждаться жизнью"
"Здоровый сон, здоровое старение"
"Лучший сон, лучшая жизнь, лучшая планета"
"Регулярный сон, здоровое будущее"
"Качественный сон, здоровый разум, счастливый мир"

В этом году девиз: Sleep Is Essential for Health (в вольном переводе «Сон полезен для здоровья») . Очень ценная и, главное, оригинальная мысль. Вообще идеей проведения праздника сна было привлечь внимание к тому, что сон всё-таки нужен. Что каждый из живущих понимает на интуитивном уровне, но многие этим непреложным фактом, который ни в каких доказательствах не нуждается, пренебрегают. Но люди вообще многим, относящимся к их здоровью, пренебрегают. И никакие праздники эту ситуацию не изменят.
Вообще день сна мне чем-то напоминает «день восьмое марта», когда восхищаются женщинами, потому что они существуют. Раз в году. Хотя без сна, как и без женщин, человеческой жизни просто бы не было.

Но, если говорить серьёзно, сон – это чрезвычайно загадочное явление, о котором известно намного меньше, чем мы привыкли думать. И в связи с этим (и пользуясь официозным праздником как поводом) хотел бы прорекламировать опубликованную в России книгу профессора Оксфордского университета Владислава Вязовского «Сон под микроскопом». Написанную чрезвычайно увлекательно как для профессионала, так и всех, кому интересна природа человека. Так, что начинаешь верить в то, что именно сон, а не бодрствование – основа человеческого существования. Вязовский концентрирует внимание на множестве нерешённых и спорных моментов, касающихся сна. Это не о медицине сна, но о том, что нам, врачам, необходимо для того, чтобы приблизиться к пониманию природы сна и его нарушений.
Поэтому – приятного чтения и хорошего сна!

По вопросам индивидуальных консультаций при нарушениях сна и когнитивно-поведенческой терапии инсомнии – пишите мне в What’sApp +7 (903) 792-26-47. Открыть/Комментировать

2023-03-14 08:25:28 Live stream finished (24 minutes) Открыть/Комментировать

2023-03-14 08:15:52 А что же с когнитивно-поведенческой терапией – «первой линией лечения хронической инсомнии», как утверждает Европейское общество исследования сна? Это удел энтузиастов. За неё никто не платит, её никто не «производит» - кроме специалистов-врачей и клинических психологов. Правда, делаются попытки создать соответствующие интернет-сайты и приложения, что может обеспечить монетизацию в таком формате. Но пока успешных примеров в России нет. Открыть/Комментировать

2023-03-14 08:15:52 Самая часто высказываемая (самими этими сомнологами) версия – якобы когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) недоступна. Действительно, КПТ-И появилась в мировой практике в целом и в Российской Федерации в частности сравнительно недавно: в мире – не более 35 лет назад, а в России ещё несколько лет назад таких специалистов вообще не было. Первый семинар для клинических психологов и врачей мы провели с Ассоциацией когнитивно-бихевиоральных терапевтов в 2018 году, и с тех пор прошло несколько семинаров и вебинаров на эту тему. КПТ-И постепенно становится составной частью обучения когнитивно-поведенческой терапии. Но ещё не так давно мне приходилось слышать от некоторых лидеров сомнологического сообщества такую парадоксальную точку зрения: КПТ-И в России нет, т.к. нет научных работ на эту тему… Это несмотря на то, что научная база в мире огромная. Но мы же должны быть в первых научных рядах! А если наукой (в том числе фиктивной) о КПТ-И в России не занимаются, то и её как таковой нет. Сейчас правда, ситуация изменилась: и статьи появились, даже одна диссертация защищена, и книга популярная (Р.В. Бузунов) опубликована, и, самое главное, работающих специалистов (прежде всего в Mental Health Center и Романа Бузунова) многие знают – не только сомнологи, но и потенциальные пациенты. Но вопросы остаются.

Прежде всего – как и раньше, увидев пациента, жалующегося на бессонницу, большинство врачей достают рецептурный бланк и выписывают снотворное. Что используется в качестве снотворного – это отдельный вопрос; часто препараты, не рекомендуемые для этой цели, в том числе БАДы и растительные плацебо-препараты. Иногда – психотропные препараты с множеством побочных эффектов, в том числе с быстрым формированием зависимости. То есть принцип «не навреди» в лечении бессонницы оказывается на последнем месте.

Правда, сильные снотворные средства (бензодиазепины и т.н. z-гипнотики) в последние годы в России теряют популярность. Основная причина – они распространяются строго учётно, т.е. в ограниченном количестве, и фармкомпании теряют интерес к их продвижению и перестают навязывать врачам (а те – пациентам). Что, строго говоря, хорошо. Зато на аптечном рынке – множество препаратов, которые при хронической инсомнии никакого полезного значения не имеют, типа фенибута, триптофана, синтетического мелатонина (который эффективен при нарушениях циркадного ритма, но очень редко нужен при бессоннице), ну и, конечно, полной гомеопатической лабуды (от Буарона). Травки, БАДы… то, за что люди легко платят, считаю эту лабуду безвредной, либо за что фармкомпании платят врачебным сообществам.

Происходит это очень просто. Практически все врачебные профессиональные мероприятия (типа конференций, конгрессов, семинаров) в России проводятся на деньги фармкомпаний, спонсирующих все расходы. В отличие от зарубежных мероприятий – они бесплатны для наших врачей. Но за это врачи получают массированную «промывку мозга» препаратами, производимыми спонсорами. А уж что производится этими фирмами… всё что угодно. Это могут быть и чрезвычайно нужные и эффективные препараты, и т.н. «фуфломицины» (их на российском фармрынке огромное количество), и весьма вредные снадобья. Скажем, компания Krewel Meuselbach выпускает в России и Валокордин (содержащих древний и очень опасный барбитурат – фенобарбитал, на который подсаживает наших бабушек), и препарат с парадоксальным названием Валокордин-Доксиламин (в нём фенобарбитала нет, только доксиламин – но при чём тут «валокордин»? Доксиламин, тоже древний препарат типа димедрола, может применяться при кратковременной бессоннице). Увы, значительная часть того, чем фармкомпании потчуют наших врачей – это дезинформация. Открыть/Комментировать

2023-03-14 08:14:32 Продолжим тему лечения инсомнии (бессонницы) вопросом: почему многие сомнологи предпочитают снотворные препараты психотерапии, несмотря на доказанные преимущества последней? Открыть/Комментировать

2023-03-14 08:13:11 Меняющиеся представления о бессоннице (2)

Если раньше в сомнологической классификации инсомнии было 10 диагнозов, и мы порой ломали голову, к какому виду её отнести… скажем, у пациента есть другое психическое расстройство (к примеру, депрессивное), но есть и нарушения гигиены сна, есть «психофизиологические» механизмы поддержания бессонницы, есть элементы «парадоксальной» инсомнии – в общем, задача была не из лёгких… Теперь же AASM (Американская академия медицины сна) значительно упростила всем сомнологам задачу. В новой классификации инсомнии, принятой ею в 2014 году и введенной ныне в международную классификацию болезней (МКБ-11), фактически только два вида инсомнии: острая (кратковременная, меньше 3 месяцев) и хроническая. Все случаи хронической инсомнии имеют общие черты и патофизиологические механизмы, способствующие поддержанию нарушений сна. Естественно, у разных пациентов они могут быть выражены и проявляться по-разному, но всегда нужно иметь их в виду, выявлять и способствовать их устранению.

Главные такие механизмы, поддерживающие факторы инсомнии (3Р теория Шпильмана, мы как-нибудь поговорим о ней отдельно) – это т.н. дисфункциональные мысли, убеждения и дисфункциональное поведение человека. «Дисфункциональные» - т.е. способствующие нарушению функции, в данном случае сна. К примеру, дисфункциональным поведением при бессоннице может быть увеличение времени, проводимого в постели, в попытке компенсировать длительное засыпание; дисфункциональной мыслью – «я сегодня опять не засну, нужно очень постараться заснуть» - и т.п. Вариантов может быть очень много, причём мысли могут возникать сами по себе (быть автоматическими), не осознаваться (включается подсознание).
Терминология, касающаяся поддерживающих факторов инсомнии – из арсенала когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ, или когнитивно-бихевиоральной – КБТ). Так вот, оказалось, что КБТ является «ключиком», который позволяет открыть те уголки мозга, где прячется бессонница, и извлечь её оттуда. Эффективность КБТ инсомнии весьма высока и достигает 70-80% (при компетентном применении, естественно) – и это подтверждено множеством научных исследований. Причём эти исследования касаются в том числе и таких вариантов инсомнии, как бессонница при раке, болевом синдроме, ПТСР. То есть в тяжёлых, трудных для лечения случаях. Эффект психотерапии (это патогенетическая терапия, т.е. влияющая на механизм развития заболевания) стойкий, в отличие от симптоматического эффекта снотворных.

Собственно, поворот к КБТ – это то, к чему мы пришли в последние годы в терапии инсомнии. Да, она не всесильна, бывают неудачные случаи, иногда нужно применять нестандартную тактику лечения, использовать методы «третьей волны» (типа Mindfulness). Достаточно сложно бывает добиться идеального результата при многолетнем приёме снотворных препаратов. Но главное – если вы обращаетесь по поводу длительной бессонницы к врачу, и он первым делом тянется за рецептом… лучше вежливо с ним попрощайтесь. Фармакотерапия при инсомнии имеет очень ограниченное применение. Открыть/Комментировать

2023-03-14 08:11:31 Меняющиеся представления о бессоннице

4-го марта я выступил на международной онлайн-конференции «Доказательная неврология», организованной замечательным неврологом профессором Олегом Виноградовым, ныне живущим в Черногории. То есть в формате, вполне соответствующем этому каналу – ОНЛАЙН. Как обещал, я расскажу вам, о чём там шла речь – но не в виде научного доклада для специалистов, а простыми словами. Попробую объяснить, что называется, на пальцах.

Дело в том, что в научных представлениях о бессоннице (в сомнологии – «инсомнии», буду понемногу вводить термины) за последние 15-20 лет произошло то, что можно назвать если не революцией, то переворотом. И, как часто бывает, эти изменения остались вне поля внимания специалистов, которые непосредственно не вовлечены в процесс, но соприкасаются с пациентами с этой крайне частой патологией – в данном случае неврологов и психиатров. Не всех, конечно. Но мне приходилось недавно слышать выступления профессоров, которые оперировали термином «вторичная инсомния» и рассуждали о том, что для нормализации сна достаточно справиться с тревогой и депрессией. И предлагали для лечения бессонницы некие «противотревожные» средства, продвигаемые определёнными фармкомпаниями.
Да, лет 30 назад было представление о том, что бессонница делится на первичную и вторичную. Первичную – то есть возникающую как бы сама по себе, без внешних причин; вторичную – из-за других заболеваний и состояний, чаще всего психических (тревожных, депрессивных, посттравматического стрессового расстройства – ПТСР – и др.) или соматических (различные болевые синдромы, пищеводный рефлюкс и т.д.). И вторичная бессонница лечится исключительно с помощью устранения этого расстройства. Скажем, есть депрессия – назначил антидепрессанты (лучше всего – со снотворным эффектом)  ушла депрессия  исчезла бессонница. То есть депрессия рассматривалась как один из симптомов этих расстройств, который устраняется вместе с другими симптомами. А если это симптом, то и лечение может быть симптоматическим. В случае бессонницы такое симптоматическое лечение – снотворные: принял человек таблетку, сон наступил, и слава богу. Но после прекращения приёма снотворных всё возвращается на круги своя – ведь механизмы инсомнии не изменились. Но к бессоннице добавляется ещё и зависимость от снотворных, которые «протестуют» против отмены, требуют постепенного увеличения дозы и создают другие проблемы, включая снижение когнитивных функций (то есть мыслительных способностей). То есть вместо одной проблемы мы получаем две. В результате видим огромное число пациентов, получающих снотворные годами – и не знающих, как от них избавиться.
В 2005 году на конференции по инсомнии в США были опубликованы результаты исследований, которые показали, что можно успешно вылечить депрессию или ПТСР, во время которых наблюдалась бессонница – но инсомния сохранится уже как самостоятельное расстройство. И постепенно в научном сообществе сформировалось понимание того, что к инсомнии нужно относиться как к самостоятельному заболеванию, сосуществующему вместе с другими. А такое, далеко не всегда мирное, «сосуществование» (у нас оно называется «коморбидность») встречается очень часто – в 40% при инсомнии есть другие психические расстройства. И надо лечить всё – в том числе бессонницу отдельно.

Продолжение в следующем посте Открыть/Комментировать

2023-03-14 08:01:08 Live stream started Открыть/Комментировать