Заметки детского врача

2021-04-29 14:11:42 Открыть/Комментировать

2021-04-29 14:11:30 Коллегам. Идет общественное обсуждение проекта нового национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидпоказаниям. Ожидается что новый нацкалендарь вступит в силу в сентябре 2021
https://regulation.gov.ru/projects/List/AdvancedSearch#departments=11&npa=115238

Традиционно, крайне недружественный и неудобный интерфейс сайта. Поэтому вот вам подсказки (см также стрелочки на скриншотах):
1) Чтобы прочесть проект нацкалендаря, надо кликнуть на «текст проекта нормативного правового акта».
2) Чтобы прочесть проект календаря по эпидпоказаниям – надо кликнуть на «информация по этапу», затем на "Приложение 2.docx от 20.04.2021"
3) Чтобы прочесть новый Порядок проведения профилактических прививок нужно кликнуть на «информация по этапу», а затем на "Приложение 3 Порядок.docx от 20.04.2021"
4) Чтобы прочесть в чем разница между календарем 2014 года и новым - нужно кликнуть на «информация по этапу», а затем на "Пояснительная записка".

Плюсы:
- убирают, наконец, постылый интервал «месяц между любыми вакцинами», теперь инактивированные вакцины можно будет вводить с любым интервалом
- ХИБ теперь будет показан для всех детей, а не только для мифических «групп риска»
- первые 4 дозы против полиомиелита теперь НЕОБХОДИМО (не "допустимо" даже) вводить инактивированными вакцинами, то есть даже в нацкалендаре теперь будет предписано вводить четыре Пентаксима, а не только два а "потом нельзя, надо живую полиовакцину", как утверждали многие участковые коллеги, сбивая с толку моих пациентов

Минусы:
- несмотря на многократные обещания министров здравоохранения в ближайшие годы ввести в нацкалендарь (а значит сделать их бесплатными для всех желающих) ротавирусную вакцину, вакцину против ветряной оспы а может даже и (в смелых мечтах) менингококковую вакцину и вакцину против вируса папилломы человека – в новой версии приказа этого пока нет
- пункт про необходимость соблюдения интервала в 1 месяц между вакцинами убрали совсем, но вообще-то этот пункт важен, если вводятся две живые парентеральные вакцины: их действительно надо вводить либо в один день либо с интервалом в 4 недели.
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
https://www.immunize.org/askexperts/scheduling-vaccines.asp
Надеюсь, еще дополнят, предложение им отправил.
- не перенесли второе введение вакцины против кори, краснухи и паротита на более ранний возраст, оставили в 6 лет (это поздновато, большинство стран Европы перенесли КПК на 1,3г – 4г, на волне вспышки кори последних лет)

PS Улыбнуло:
количество дизлайков над проектом приказа. Антиваксеры не просто читают все это, им не лень регистрироваться на госсайте только чтобы ткнуть дизлайк )))) Дорогие антипрививочники, вы же все равно отказываетесь от всех прививок, вам-то какая разница что будет написано в национальном календаре? Я же не хожу на сайт веганского ресторана чтобы натыкать там дизлайков под стейком из брокколи - а вас почему вдруг так разбомбило не по-детски? ))) Сидите уж в своих конспирологических чатиках, пережевывайте свои сверхценные идеи с привкусом бреда преследования, и не позорьтесь. Открыть/Комментировать

2021-04-24 11:33:41 Открыть/Комментировать

2021-04-24 11:33:25 ПРИМЕР 4
А еще я вчера снова поставил диагноз PFAPA (синдром Маршалла). Приехал мальчишка семи лет (все четыре примера про мальчиков, но это так случайно совпало, я не страдаю комплексом Дудя, честно :-) ), который на фоне полного здоровья вдруг выдал три совершенно одинаковых пятидневных лихорадочных приступа с интервалом 2 недели между каждым из них, лихорадка до 39 без всяких катаральных симптомов, без всякого ответа на антибиотики, и почти без ответа на нурофен/парацетамол. Вчера они ко мне приехали на второй день четвертого такого приступа. Я провел пробу с преднизолоном и она оказалась положительной (приступ оборвался с одной дозы лекарства). Выдал семье материалы для изучения, успокоил, и уберег от тревог и ненужных обследований. Это очень приятное чувство - когда твои знания и труд приносят ощутимую пользу, уберегают семью от тревог и лишних неприятных медицинских процедур. (см фото 8 )

Про PFAPA тут
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2141887819202378

PS Работа педиатра - не спасать жизни, вряд ли я спас хоть одну жизнь за всю свою практику. Работа педиатра это облегчать как болезни, так и страхи болезней, делать недружественную и тугоподвижную громоздкую медицинскую машину - более френдли, менее страшной, и заслуживающей доверия. Быть посредником между семьей и медициной, быть им другом и доверенным советником, быть первым к кому они придут со своими страхами, со своей бедой. Да, эта работа не такая эффектная и почетная, как у нейрохирурга или гематолога. Но для меня это лучшая работа в мире.

PPS Я бы очень не хотел, чтобы мои посты про примеры из личной практики выглядели так, словно я красуюсь или хвастаюсь, или тем более, словно я считаю себя лучше других педиатров. У меня куча недостатков, пробелов в образовании и дефектов в коммуникации и этике. Я рассказываю вам о личных примерах только потому что мне не о чем больше вам рассказывать - мой блог это продолжение моей практики врача. Когда я ухожу в отпуск я не пишу не потому что отдыхаю от блога (он меня не тяготит), а потому что мне не о чем писать, мое вдохновение черпается только из клинической работы.

А еще я рассказываю о своей работе, потому что у меня есть мечта - вернуть профессии педиатра в России шарм, уважение и престиж. Сейчас в педиатры идут те, кто не смог найти место потеплее, потому что часто это грязная, тяжелая, низкооплачиваемая работа, с высоким уровнем стресса и пренебрежения, как со стороны коллег, так и со стороны пациентов. А после моих постов мне пишут студенты и молодые врачи: "Спасибо, благодаря вам я передумал(а) уходить из профессии, получил(а) стимул изучать педиатрию, зауважал(а) этот малозаметный но такой важный труд". Значит все не зря. Открыть/Комментировать

2021-04-24 11:33:24 Я собираю анамнез, читаю все выписки, задаю наводящие вопросы. Выясняю, что все до одного симптома, которые сопровождают лихорадку - неспецифические и субъективные, то есть я не могу их перепроверить, я могу только полагаться на слова ребенка или ухаживающих за ним близких. Выясняю что в стационарах эта лихорадка уходит, температура становится нормальной (даже в тех госпитализациях, когда он не получал ни антибактериального, ни какого-то другого лечения - только обследовался). Выясняю, что эту его лихорадку никогда (sic!) не фиксируют электронные термометры, только ртутные (электронные невозможно "натереть", и сложнее перегреть от батарею, если пытаешься соврать). Выясняю что у него нет ни одного "красного флага", намекающего на большую болезнь, например беспричинной потери веса - напротив, он явно набрал несколько лишних килограмм, валяясь на диване и больничных койках с декабря. Наконец выясняю, что несмотря на четыре госпитализации за четыре месяца, несмотря на шестисантиметровой толщины стопку А4 с анализами, врачам до меня не удалось выявить НИКАКОЙ причины для этой лихорадки.

Что это за диагноз? Это или психогенная лихорадка (термоневроз, истинное повышение температуры без болезненной причины), или вранье (натирает градусник сам ребенок, или кто-то из ухаживающих, синдром Мюнхаузена первичный или по доверенности). Могу ли я ошибаться в этом выводе? Безусловно. Но как писал Уильям Ослер: "Медицина – это наука о неуверенности и искусство вероятности", риск ошибки и неопределенность - это неизбежная составляющая моей профессии. И все же поговорку про зебру нужно вспомнить и тут.

Я даю один совет: прекратить этот ипохондрический кошмар, который развели вокруг ребенка. Вернуть его в школу и на спортивные секции (да, с температурой! сейчас напишу справку что он не заразен и может посещать школу - школа не развернет, не волнуйтесь). Прекратить измерять температуру вообще. Вернуть его в его комнату, спать только в своей кровати, без взрослых. Ненавязчиво следить за красными флагами (беспричинная потеря веса, кровь в стуле, серьезная лимфаденопатия, необъяснимое снижение переносимости физических нагрузок и тд - полный перечень пишу в справке), при появлении красных флагов - вернуться ко мне. Посетить детского психиатра и семейного психолога.

Разумеется, и мама, и тем более бабушка, ожидали услышать совсем другое, получить совсем другие рекомендации. Разумеется, они убеждены что врачи ничего не нашли потому что они тупицы, и искать надо еще тщательнее. Разумеется, они божатся что ОН НЕ МОЖЕТ НАТИРАТЬ ГРАДУСНИК ПОТОМУ ЧТО РЕБЕНОК ВСЕГДА ИЗМЕРЯЕТ ПРИ ВЗРОСЛЫХ, ОНИ БЫ ЗАМЕТИЛИ. Я не знаю, послушают ли они меня. Ситуации когда семья истошно требует обследования и лечения, а оно не просто не показано, но даже вредит напрямую - самые сложные; если люди хотят лечиться - они запросто найдут того кто их желания удовлетворит. Но по крайней мере, я в этой вакханалии не буду соучастником.

Про FUO и LGF
https://vk.com/wall-141911698_264
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1453038648087302

Про синдром Мюнхгаузена
https://vk.com/wall-141911698_3134
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3811458615578615

ПРИМЕР 3
Мои любимые и давние пациенты взяли билеты на отпуск, сегодня выезд. А позавчера у сына вдруг стартует яркий баланит, аж ходить отказывается - пенис опух и болит. Вчера приезжают за моим вердиктом - сдавать билеты или ехать и лечить по дороге? Это - бальзам на мою душу. Если есть семьи, которые считают что я не перестраховщик но и не легкомысленный, которые доверяют моему мнению почти на 100% - значит я и правда чего-то стою. Вчера я назначил им лечение и отпустил в поездку. Сегодня они прислали мне фото и описание - ребенку уже легче. Этот пост они прочтут у моря, или в поезде на полпути к нему. (см фото 7)

О баланите упоминал тут
https://vk.com/wall-141911698_2095
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2330317363692755 Открыть/Комментировать

2021-04-24 11:33:24 ПРИМЕР 1
За неделю до моего приема у ребенка семи лет вдруг поднимается температура, опухают лимфоузлы, начинается сильное недомогание слабость, боли в животе, отказ от еды. Педиатр назначает антибиотики вслепую, сдает анализы. На антибиотики нет ответа два дня, а в анализах полное безобразие: резкое повышение лейкоцитов за счет фракции лимфоцитов, снижение тромбоцитов (то есть поражение двух из трех ростков кроветворения), тени Боткина-Гумпрехта (признак лимфолейкоза), повышение билирубина, печеночных трансаминаз (признаки поражения печени), щелочной фосфатазы (поражение костей) и тд - см первые три фото под постом. Печень и селезенка явно увеличены, сильно выступают за реберные дуги. Педиатр блажит: "СРОЧНО В СТАЦИОНААААААР", пугает мать не стесняясь в выражениях, мать приезжает ко мне за вторым мнением. Обсуждаю с матерью, что скорее всего это банальный инфекционный мононуклеоз, что риск дебюта лейкоза или ВИЧ-инфекции при такой картине есть, но если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Даю маме свой телефон, отменяю антибиотик, назначаю только симптоматическое лечение и выжидательную тактику, через неделю смотрим анализы и ребенка повторно. Что мы видим через неделю? (см фото 4-6) Уменьшение печени и селезенки, полное выздоровление от лихорадки, возвращение аппетита, постепенное уменьшение изменений в анализах крови - короче, ребенок явно поправляется, а при лейкозе или ВИЧ такую хорошую динамику представить себе невозможно. Значит это действительно мононуклеоз, а то что мы видели в анализах - было банальной лейкемоидной (похожей на лейкоз) реакцией крови в ответ на внедрение ВЭБ. Ребенок избежал стационара, агрессивного обследования и лечения, все довольны.

Вы уловили чем мне грозила ошибка? В случае если бы это был лейкоз - я стал бы тем врачом, который затянул лечение на целую неделю, это повод для очень больших проблем как для ребенка (медицинских) так и для меня (юридических). Именно поэтому я часто шучу, что хороший врач должен иметь не только знания, но и яйца (зачеркнуто) смелость для обоснованного риска. Или, цитируя уважаемого коллегу: "Чтобы не назначить лекарство, нужно знать значительно больше, чем чтобы его назначить" (с). https://news.tut.by/society/572789.html

Про мононуклеоз подробнее
https://vk.com/wall-141911698_581 (см также комменты)
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1582769615114204

ПРИМЕР 2

Приходит ко мне семья (мама и бабушка) с подростком, у которого с декабря почти ежедневно поднимается лихорадка до 39 С. За это время ребенок 4 (четыре!) раза лежал в стационарах, обследован максимально близко к правильным алгоритмам диагностики лихорадки неясного генеза (FUO), несколько раз вслепую пролечен антибиотиками, переведен на домашнее обучение, вырван из секций и общения с друзьями, заперт дома на полупостельном режиме. Ему много раз в день измеряют температуру, постоянно таскают по врачам и обследованиям, постоянно дают жаропонижающие, позволяют делать уроки только когда температура ниже 38, он спит с бабушкой в одной постели (подросток, Карл!) чтобы она "вовремя смогла заметить очередной пик лихорадки", в общем, сказать что вокруг ребенка создана ипохондрическая обстановка - это ничего не сказать. И вот они приходят ко мне на прием с формулировкой "вы наша последняя надежда" (коллеги поймут - нет ничего хуже, чем когда разговор с новой семьей начинается с этой фразы; я всегда вздрагиваю когда ее слышу). Открыть/Комментировать

2021-04-24 11:33:24 Очень часто работа педиатра сводится не к лечению, а к отмене лечения. Или лечению, но отмене бессмысленных и тяжелых для семьи медицинских запретов, сопровождающих это лечение.

Как иммунные силы организма должны находиться в здоровом балансе: если они реагируют неадекватно слабо - развивается иммунодефицит и человек может умереть от инфекций или рака, но и если они реагируют неадекватно сильно - человек может умереть от аутоиммунных заболеваний. Так и медицина должна находиться в здоровом балансе, и не злоупотреблять ни выжидательной тактикой, ни активным вмешательством.

К сожалению, сейчас условия таковы, что медицина склонна злоупотреблять своей силой, врачу так безопаснее. У российского врача есть два главных недостатка: он плохо образован, и он постоянно обороняется от всевозможных проверок и жалоб. В таких условиях возникает defensive medicine, привычка перестраховываться, сразу предполагать самое плохое и действовать максимально жестко. Если потом подозрения не сбываются - ну и ладно, все же обошлось - радуйтесь, чем вы опять недовольны? Зато если подозрения сбываются - то доктор просто в шоколаде, он так рано забил тревогу, наверное хороший диагност!

Так и реализуется в медицине правило пессимиста "я всегда или прав или приятно удивлен". Но у правила пессимиста есть как минимум два громадных минуса: 1) пресуппозиция недоверия врачу, как в сказке "волки-волки", пациент быстро раскусит что доктор склонен к перестраховкам и привыкнет ему не доверять - в следующий раз, когда тревога и агрессивные действия будут более чем оправданны, пациент просто откажется выполнять рекомендации, считая что врач снова "дует на воду" 2) болезненное и безосновательное педалирование родительской тревоги, которую в схеме "все же обошлось, чем вы опять недовольны?" просто забывают. Дорогой коллега, они недовольны тем что ревели ночами напролет без сна, читая страшные истории в интернете. Недовольны что спустили три зарплаты на анализы и дополнительные обследования. Недовольны что отменили отпуск, сорвали дедлайн на работе. Они недовольны тем что ты обманул их ожидания, доктор; они знают что ты можешь ошибаться, но надеются что эти ошибки будут хотя бы честными - а вовсе не станут спланированной целенаправленной избыточной перестраховкой.

Так вот. Расскажу вам сегодня несколько историй таких перестраховок (случившихся и не случившихся), из моей практики последних двух недель. Они покажут вам, какой ценой иногда дается врачу отказ от лечения, особенно если семья требует активно обследовать и лечить. Открыть/Комментировать

2021-04-23 20:50:46 Хороший подкаст сразу про две мои любимые темы:
1) потрясающего пророка Януша Корчака, и
2) старое-доброе время когда дети не были отравлены прививками, консервантами в продуктах, гиподинамией от планшетов, и прочими вредностями цивилизации
https://podcasts.google.com/feed/aHR0cHM6Ly9hbmNob3IuZm0vcy8xMDU2NjY4OC9wb2RjYXN0L3Jzcw/episode/ZHJvbm9wYWVkaWEucG9kYmVhbi5jb20vMTZlYjIyOTAtMjNjOC0zNDE5LWE4MWYtNjIyMzE5YWJkM2Y5?ep=14

Еще немного про Корчака https://vk.com/wall10208768_2047

Еще немного про старое-доброе время https://vk.com/wall-141911698_204 Открыть/Комментировать

2021-04-23 00:08:35 Открыть/Комментировать

2021-04-23 00:08:17 Атопический дерматит является одним из самых распространенных хронических заболеваний, с которым обращаются к педиатру. Дети с атопическими поражениями кожи бывают на приеме почти каждый день, объяснить все тонкости ухода за кожей и лечения за один визит удается далеко не всегда, а даже когда удается – вряд ли родители многое способны запомнить с первого раза, слишком уж сложна и объемна эта тема. Я иногда даже прошу родителей включить их диктофон, чтобы у них осталась запись нашего разговора, чтобы они могли ее переслушать позже и все получше запомнить – но и это решение далеко не оптимальное, мало ли чего я забыл рассказать. Поэтому давно назрела необходимость в подробной, но не слишком сложной, объясняющей статье для родителей на эту тему. Наконец у меня дошли руки до ее написания, она опубликована на сайте клиники Рассвет:
https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/atopicheskiy-dermatit-u-detey/

Раньше я давал родителям ссылку на этот свой старый пост: https://vk.com/wall-141911698_114 , просил изучить его, все ссылки в нем, и в комментариях под ним. Это было неструктурированно, часто избыточно подробно и неудобоваримо. Теперь буду давать этот, более оптимальный вариант, в виде ссылки или хотя бы распечатки. Открыть/Комментировать