ПРИМЕР 1 За неделю до моего приема у ребенка семи лет вдруг по | Заметки детского врача

ПРИМЕР 1
За неделю до моего приема у ребенка семи лет вдруг поднимается температура, опухают лимфоузлы, начинается сильное недомогание слабость, боли в животе, отказ от еды. Педиатр назначает антибиотики вслепую, сдает анализы. На антибиотики нет ответа два дня, а в анализах полное безобразие: резкое повышение лейкоцитов за счет фракции лимфоцитов, снижение тромбоцитов (то есть поражение двух из трех ростков кроветворения), тени Боткина-Гумпрехта (признак лимфолейкоза), повышение билирубина, печеночных трансаминаз (признаки поражения печени), щелочной фосфатазы (поражение костей) и тд - см первые три фото под постом. Печень и селезенка явно увеличены, сильно выступают за реберные дуги. Педиатр блажит: "СРОЧНО В СТАЦИОНААААААР", пугает мать не стесняясь в выражениях, мать приезжает ко мне за вторым мнением. Обсуждаю с матерью, что скорее всего это банальный инфекционный мононуклеоз, что риск дебюта лейкоза или ВИЧ-инфекции при такой картине есть, но если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Даю маме свой телефон, отменяю антибиотик, назначаю только симптоматическое лечение и выжидательную тактику, через неделю смотрим анализы и ребенка повторно. Что мы видим через неделю? (см фото 4-6) Уменьшение печени и селезенки, полное выздоровление от лихорадки, возвращение аппетита, постепенное уменьшение изменений в анализах крови - короче, ребенок явно поправляется, а при лейкозе или ВИЧ такую хорошую динамику представить себе невозможно. Значит это действительно мононуклеоз, а то что мы видели в анализах - было банальной лейкемоидной (похожей на лейкоз) реакцией крови в ответ на внедрение ВЭБ. Ребенок избежал стационара, агрессивного обследования и лечения, все довольны.

Вы уловили чем мне грозила ошибка? В случае если бы это был лейкоз - я стал бы тем врачом, который затянул лечение на целую неделю, это повод для очень больших проблем как для ребенка (медицинских) так и для меня (юридических). Именно поэтому я часто шучу, что хороший врач должен иметь не только знания, но и яйца (зачеркнуто) смелость для обоснованного риска. Или, цитируя уважаемого коллегу: "Чтобы не назначить лекарство, нужно знать значительно больше, чем чтобы его назначить" (с). https://news.tut.by/society/572789.html

Про мононуклеоз подробнее
https://vk.com/wall-141911698_581 (см также комменты)
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1582769615114204

ПРИМЕР 2

Приходит ко мне семья (мама и бабушка) с подростком, у которого с декабря почти ежедневно поднимается лихорадка до 39 С. За это время ребенок 4 (четыре!) раза лежал в стационарах, обследован максимально близко к правильным алгоритмам диагностики лихорадки неясного генеза (FUO), несколько раз вслепую пролечен антибиотиками, переведен на домашнее обучение, вырван из секций и общения с друзьями, заперт дома на полупостельном режиме. Ему много раз в день измеряют температуру, постоянно таскают по врачам и обследованиям, постоянно дают жаропонижающие, позволяют делать уроки только когда температура ниже 38, он спит с бабушкой в одной постели (подросток, Карл!) чтобы она "вовремя смогла заметить очередной пик лихорадки", в общем, сказать что вокруг ребенка создана ипохондрическая обстановка - это ничего не сказать. И вот они приходят ко мне на прием с формулировкой "вы наша последняя надежда" (коллеги поймут - нет ничего хуже, чем когда разговор с новой семьей начинается с этой фразы; я всегда вздрагиваю когда ее слышу).