Доктор Пыриков I Нефролог

2022-07-17 10:00:20 У МЕНЯ ОТЕКИ, ЭТО ИЗ-ЗА ПОЧЕК?

Ситуаций приводящих к отекам лица, ног, рук, живота и т.д. может быть огромное множество, начиная от плохой подушки и заканчивая инфарктом. Какие патологии нужно исключать, если у вас отекают руки/ноги или лицо, а когда просто нужно сходить к косметологу?

1. Патология почек . Ситуаций, когда в отеках виноваты почки всего 2. Объясняю.

Ситуация #1. С мочой теряется большое количество белка (обычно потеря должна быть больше 2-3 г в сутки) -> падает онкотическое давление крови -> организм начинает задерживать натрий, чтобы привести осмолярность плазмы к норме -> натрий «держит» на себе воду и формируются отеки. Очень важная деталь: при этом будет снижен альбумин или хотя бы общий белок крови.

Ситуация #2. Снижение суточного диуреза. Почки уже на столько плохо работают, что количество выделяемой жидкости становится меньше выпиваемой. То есть по факту происходит перегрузка жидкостью, которую почки уже не в состоянии вывести из-за плохой функции. Функцию почек мы можем оценить по такому показателю как креатинин и его значения должны быть прямо некрасивые и далеко за 250-300, чтобы говорить о нарушении выделения жидкости.

2. Патология сердца .

Сердце плохо качает кровь и происходит венозный застой. Из-за застоя вода из сосудистого русла начинает грубо говоря пропитывать окружающие ткани. Оцениваем функцию сердца по ЭКГ, но лучше по ЭХО-КГ, а точнее по такому показателю как фракция выброса (ФВ). И естественно с консультацией кардиолога.

3. Патология сосудов .

Если отек не симметричный (т.е. одна нога более отечная, чем другая), то точно стоит сходить к сосудистому хирургу и проверить состояние своих вен.

Ну и ещё есть ситуация, когда вечером объедаешься солеными огурчиками, эта соль «держит» на себе воду и организму нужно время чтобы ее вывести. Тут точно дело не в каком-то патологическом процессе. Виноват огурчик.

А теперь самая частая ситуация и отеки на которые жалуются: я просыпаюсь утром и у меня постоянно немного отекшее лицо или ближе к концу дня чувствую такое. Уже оббегала всех врачей, говорят с анализами и здоровьем всё в порядке, что делать?

Сходить к косметологу! DoctorpainS вам точно расскажет что такое лимфодренаж, как его улучшить и как утром просыпаться уже красивой. На канале сегодня выйдет пост на эту тему, обязательно посмотрите и не мучайте бедного участкового терапевта вопросами как убрать мешки под глазами. Открыть/Комментировать

2022-07-16 10:01:09 МОЙ ПЕРВЫЙ БОЛЬШОЙ ПРОЕКТ

Неделю назад вышел большой и очень крутой продукт от моей коллеги нефролога Дарьи Садовской «Дело в еде». И я принял в нем непосредственное участие.

Изначально мы с Дарьей планировали сделать только 1 лекцию по питанию для людей с хронической болезнью почек, но потом мы подумали, а чем собственно другие люди хуже?

И это вылилось в 10 лекций от топовых специалистов по сну, питанию, образу жизни, психологических аспектах, так же на каждую лекцию мы придумали крутые домашние задания, которые дают простые действия для улучшения качества жизни.

В настоящий момент я даю обратную связь более 200 людям, которые зашли на курс с моим 2х недельным ведением и это .

Это мой первый опыт и в съемке и таком направлении, я готовился к этому больше месяца, очень волновался и судя по отзывам мои старания окупились просто в сто раз.

Говорят, что первый опыт обычно не удачный и зачастую его даже стыдно вспоминать , но у нас получилось 10/10. Открыть/Комментировать

2022-07-15 10:00:38 НАЧИТАЛИСЬ СВОИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ, А ДУМАТЬ КТО БУДЕТ?

Такую фразу я часто слышал от преподавателей в университете и продолжаю слышать от своих старших коллег, которые в лечении упорно продолжают следовать своеобразным профессорским школам, кафедральным методичкам и Бог знает чему еще, но не международным рекомендациям, которые написаны на опыте десятков стран, сотен больниц и мощнейших умов современности.

В современном мире на каждое заболевание есть клинические руководства. Это та самая инструкция для врача, где написан краткий механизм заболевания, диагностика и лечение. Такие руководства есть и на русском языке, хочу выделить наше кардиологическое сообщество с их прекрасными и быстро обновляемыми в соответствии с западными гайдлайнам (в простонародье гайды) национальными рекомендациями.

Зачем это вообще всё нужно? Чтобы я даже не будучи врачом кардиологом смог решить кардиологическую проблему своего пациента просто открыв руководство и воспользовавшись опытом и инструкциями ведущих мировых кардиологов смог оказать помощь. Естественно с инструкцией еще нужно уметь обращаться и есть нюансы, которые там не указаны, но 60-70% всех вопросов эта инструкция закроет идеально.

Старшее поколение врачей негодует, что сейчас вместо того, чтобы подумать мы сразу лезем в рекомендации и ищем готовый ответ. Ну во-первых мне кажется, что готовый ответ лучше искать в книге, чем экспериментируя на пациенте и во-вторых зачем изобретать велосипед, когда это сделали за тебя и в 100 раз качественнее.

Есть фраза: штанга драться не научит, но научит сильно бить. Я ее перефразирую: гайды думать не научат, но научат хорошо лечить.

А вот думалку включать придется именно на тех случаях, которые не подходят под инструкцию. Например в моем нефрологическом направлении такие случаи буквально через одного. И это не гайды плохие, просто количество комбинаций, которые сходятся в одном пациенте стремятся к бесконечности.

Представьте, что пациент это кубик Рубика, только не стандартный, а с огромным количеством кубиков на грани. И вот вам нужна инструкция, которая бы объяснила как из любой комбинации привести кубик в норму. Шансов ноль и именно для таких случаев нужно включать голову и думать как советуют мои старшие коллеги. А для простых ситуаций есть проверенные и эффективные решения не требующие переоткрывать велосипед.

_____________________________________________________________________

Информация для моих подписчиков с ХБП: на июль осталось всего 1 место под консультацию по питанию и составлению индивидуального рациона. Открыть/Комментировать

2022-07-14 17:34:14 Открыть/Комментировать

2022-07-14 12:31:13 ДАВАЙТЕ ОПЕРАЦИЮ, А НЕ ТАБЛЕТКИ.

Для большинства людей вне медицины представления о функциях организма носят сакральный харакетер и он на столько же загадочный как космос или не изученные глубины океана.

Отсюда и вопросы почему болит зуб, а обезболивающие делают в попу? Почему сироп от кашля мы пьем в желудок, а не заливаем в легкие? Сплошные загадки .

У меня в пациентах был мужчина 55 лет из деревни. Прям из деревни-деревни и единственный доступ к информации у него это телевизор. Но поскольку программа Малышевой идет, когда деревенские люди уже во всю фигачат в поле, то просвещение по поводу своего организма и здоровья прошло совсем мимо.

И вот у мужика тяжелый гломерулонефрит, я ему объясняю простым языком, что болеют почки. Болеют они в следствии того, что ваш собственный иммунитет начал их атаковать и наша задача сейчас этот иммунитет пригасить. Рассказал какое ждет лечение и чего будем дальше делать. Мужик покивал головой и говорит:

⁃ А операция то когда будет?
⁃ Какая операция?
⁃ На почки.
⁃ Вам не нужна операция на почки, мы обойдемся таблетками.
⁃ Ну как же, операцией же быстрее будет, раз и всё.
⁃ Вы хотите, чтобы мы вам почки удалили?
⁃ Нет, просто прооперируйте.
⁃ Что вырезать будем?
⁃ Часть почки, которая болеет.
⁃ Они целиком болеют, там нет только одной части.
⁃ И что мне все почки удалять надо?
⁃ Нет, вам не нужна операция, мы обойдемся таблетками.

Господи, этот диалог и бесконечное число его комбинаций был реально каждый день . Я уже готов был сам ему в палате ложкой из столовой выковырнуть почки, лишь бы он успокоился. Но в таких ситуациях обычно на помощь приходят родственники и просьба жене поговорить с мужем, а то и правда допросится до операции.

Некоторые люди и таблеток боятся, а тут сразу операцию подавай . Расскажите каким изречениям от своего окружения по поводу организма вы удивлялись в последнее время? Открыть/Комментировать

2022-07-13 17:12:46 Сахарный диабет и почки

Тезис № 1. “Самое опасное в сахарном диабете – его осложнения”.

С этой фразы стоит начинать разговор о том, чем грозит это заболевание, и почему так важно контролировать уровень гликемии.

Доктор Пыриков совершенно верно подметил – об опасности СД2 кричат из каждого кабинета поликлиники, при этом там не объясняют, что боимся мы именно осложнений.

Они затрагивают буквально все органы и системы – от ногтевых пластин (диабетическая ониходистрофия) до полового члена (диабетический фимоз). Как вы уже поняли, одно из самых грозных осложнений – диабетическая нефропатия (ДН). Она приводит к хронической болезни почек (ХБП) – потенциально инвалидизирующей и смертельной патологии, которая к тому же до определенного времени протекает без клинических проявлений.

А как мы все знаем, если болезнь протекает бессимптомно, для пациента ее не существует. Поэтому задача доктора в таком случае – привлечь внимание к ДН и ее опасности, не спровоцировав при этом мысли о суициде из-за неизбежного гемодиализа.

Предлагаю следующие принципиальные тезисы, которые требуется проговорить с пациентом-обладателем СД2 типа.

Извлекаем из пространственно-временного континуума несколько лишних минут – рамки стандартного поликлинического приема слишком ограничены и не рассчитаны на такую ерунду, как рассказы об осложнениях сахарного диабета.

Тезис № 2. “Вы долгое время не будете чувствовать, что Ваши почки страдают”. Объясняем, что симптомов ДН на начальных стадиях ХБП нет вовсе, а на более поздних жалобы тоже могут быть весьма неспецифичны. Только по мере дальнейшего прогрессирования болезни появляются сильнейшие отеки и трудно корригируемая артериальная гипертензия.

Тезис № 3. “Но не переживайте, мы сможем контролировать состояние Ваших почек, для этого Вы периодически будете оценивать ряд показателей”. Рассказываем о том, какие показатели позволяют оценить их функциональное состояние. Согласно рекомендациям – соотношение альбумин\креатинин, на практике – определение альбумина в разовой порции мочи и расчет СКФ с дебюта заболевания и не реже 1 раза в год. Более того, как только СКФ подбирается к 60мл/мин/1,73м2, требуется оценка потенциальных осложнений ХБП, среди которых анемия, костные нарушения, артериальная гипертензия, а также обязательная консультация нефролога, которого в вашей поликлинике скорей всего нет.

Тезис № 4. “Основной способ защиты почек от сахарного диабета – контроль уровня гликемии”. Конечно, пациенту не нужно рассказывать про токсическое действие глюкозы и опасные продукты гликозилирования и прочие звенья патогенеза. Однако сделать акцент на взаимосвязи между длительно повышенным “сахаром” и повреждением почек необходимо. Акцент: контроль гликемии – здоровые почки.

Тезис № 5 (опциональный). “Мы видим некоторое снижение функции почек, давайте поможем им медикаментозно”. Рекомендации говорят о препаратах групп иНГЛТ-2 и арГПП-1. Помним, что стоят они как крыло от боинга, поэтому при назначении нужно учитывать платежеспособность пациента и не забывать про более бюджетную альтернативу – иАПФ.

Вывод: временные рамки поликлинического приема не позволят качественно и обстоятельно рассказать пациентам обо всех осложнениях СД2 типа, однако основную информацию по возможности стоит стараться предоставить. Предупрежден, значит вооружен. Открыть/Комментировать

2022-07-13 17:02:18 МАЛЬЧИК, КОТОРЫЙ КРИЧАЛ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

Все вы знаете притчу о мальчике, который кричал волк и когда волк всё таки пришел ему никто не поверил и не пришел на помощь.

На этом примере мы можем разобрать вред информационного шума по поводу важных проблем и как у населения «замыливается» глаз и слух при ежедневном упоминание серьезных болезней. Одно из таких заболеваний - это сахарный диабет 2 типа (СД2). Диабетом занимается врач эндокринолог, у VrachNaznach вышел пост про диабетическую нефропатию (это когда диабет сожрал или еще жрет почки), обязательно к прочтению т.к. именно эндокринолог главный герой в истории диабета, плюс на канале много информации про историю с лишним весом и в чём вообще виноваты гормоны.

Я не поверю, если вы скажете, что у вас нет родственника или знакомого с сахарным диабетом. С каждым годом это эндокринологическое заболевание распространяется всё больше и «молодеет» т.е. болеют им уже и молодые люди, а не только пожилые.

Может сложиться впечатление, что раз это повсеместное явление и люди от этого не умирают (на самом деле умирают от множественных осложнений диабета), то в принципе заболевание можно игнорировать. Я хоть и не эндокринолог, но СД - это самое частое заболевание после артериальной гипертензии с которым я сталкиваюсь в своем отделении. Казалось бы при чем тут диабет и почки?

Диабет поражает сосуды, а почки это по факту большой клубок мелких сосудов, который обязательно поразится при неконтролируемых сахарах. Если вы зайдете в отделение гемодиализа (это там где люди с неработающими почками получают лечение аппаратом искусственной почки), то примерно 25-30% всех там находящихся попали в такую ситуацию из-за сахарного диабета.

По общемировой статистике сахарный диабет является топ-2 причиной исхода в терминальную стадию почечной недостаточности. И это не то заболевание, которое за месяц или даже пол года способно убить почки, тут разговор о годах, иногда десятках лет. И никакой магии и многомиллионного лечения не нужно, чтобы избежать беды. Нужно всего лишь контролировать сахара и принимать прописанную эндокринологом терапию. Поверьте, это намного проще, чем 3 раза в неделю ездить в центр гемодиализа или пытаться трансплантировать почку.

Беда большинства патологий почек (в том числе и при диабете), что почки умирают молча. Вы же знаете все эти истории про тонущих людей, которые на самом деле не кричат, когда идут ко дну, а молча умирают. Ну вот почки хотят быть очень похожими на этих людей и почти никогда не болят, чтобы вас не беспокоить.

Поэтому вы должны быть ответственным родителем и периодически самостоятельно проверять своего ребенка в бассейне, а не ждать когда он начнет орать или за ним начнут прыгать спасатели. Проверка в случае поражения почек сахарным диабетом очень простая: креатинин крови и микроальбуминурия. Хотя бы эти два показателя, хотя бы раз в пол года-год вы должны сдавать, если страдаете сахарным диабетом.

Ещё раз зафиксируйте внимание на том, что людей с пострадавшими почками от сахарного диабета намного больше, чем от гломерулонефритов, поликситозной болезни почек, системных аутоиммунных заболеваний и т.д.. Самый обычный не контролируемый сахарный диабет страшнее, чем вот это всё. Открыть/Комментировать

2022-07-12 10:01:37 ПОХМЕЛЬЕ И КАК С НИМ БОРОТЬСЯ.

Недавно на кассе я увидел флакончик с названием типо антипохмелин или что-то в этом духе, взял флакончик в руки посмотреть состав и кроме всяких витаминок, сахара и кофеина ничего в нем волшебного не нашел. Зато ценник был больше чем за бутылку алкоголя последствия которого этот пузырек должен исправить.

Все мы не святые и все выпивали лишнего (или у вас еще всё впереди) и ощущали на себе утренние последствия в виде головной боли, тошноты, слабости, потливости и «разбитости». Мы не будем тут разбирать что можно было сделать до наступления такого мрачного утра, а просто представим ситуацию, что вы проснулись вот в таком состоянии и хотите побыстрее придти в себя.

Для начала определимся с терминологией. Похмелье - это состояние после отравления алкоголем (этиловым спиртом). Травит ваш организм в большей степени даже не сам спирт, а продукт его переработки печенью - ацетальдегид. И вот чем больше ацетальдегид, тем хуже вы будете себя чувствовать.

Как помочь организму вывести оставшийся спирт и ацетальдегид? К сожалению в домашних условиях никак, с этой задачей ваш организм должен справиться самостоятельно. Но наша задача бороться с последствиями отравления, которые вполне себе можно исправить и помочь организму вывести все эти отходы.

1. Пьем очень много воды, желательно щелочной минеральной. Алкоголь действует как мочегонное (все на себе чувствовали, что когда пьешь алкоголь часто бегаешь в туалет), соответственно у вас идет большая потеря жидкости. А с жидкостью выводятся все токсины, поэтому ни в коем случае нельзя оставлять свой организм обезвоженным.

2. Возможно лучшим решением будет вызвать рвоту. Если гулянка закончилась в 4 утра, а вам на работу вставать в 7 и чувствуете вы себя как какашка, то вызвать у себя рвоту и избавиться от еще не всосавшегося алкоголя будет лучшим решением, чтобы ситуация не стала еще хуже.

3. Плотный завтрак. У алкоголя есть такое неприятное последствие как гипогликемия (снижение сахара крови). Вы опять же можете подметить, что алкоголь разгоняет аппетит и происходит это именно из-за снижения сахара в крови. Поэтому густая молочная овсяная кашка предоставит вам лучшие медленные углеводы и успокоит желудок с кишечником после пьянки.

4. Восстанавливаем электролиты. С обильным диурезом вызванным алкоголем и тем более с рвотой теряется большое количество электролитов, поэтому смех смехом, но бабушкин рассол будет как нельзя кстати. Но лучшим решением будет всё таки регидрон, восстанавливаем баланс!.

5. Сорбенты. Пить уголь и энтеросгель после гулянки бессмысленно т.к. алкоголь уже всосался в кровь. В сорбентах есть смысл, если помимо алкогольного вы подозреваете пищевое отравление.

6. Кислород. Вы всю ночь пропитывали своим перегаром комнату и квартиру, откройте окна и подышите! Легкие так же выводят всевозможны токсины как и печень и почки. А вы думали почему так спиртягой благоухает изо рта, не из желудка же, это легкие выводят всё что вы вчера выпили.

7. НИКОГДА НЕ ПЕЙТЕ ПАРАЦЕТОМОЛ. Парацетамол + алкоголь = смерть. Цитрамон это тоже парцетомол, обязательно смотрите действующее вещество на вашем обезболивающем. Если жутко болит голова, то выпейте ибупрофен. Печени это тоже не понравится, но если болит так, что умереть хочется, то куда деваться.

У нас нет препаратов, которые связывали бы этиловый спирт и ацетальдегид в крови и выводили их. Всё это делает ваш организм и единственное, что ему нужно это время и помощь из пунктов выше.

А какие дикие способы борьбы с похмельем слышали вы? Мне как-то рассказывали про интенсивные клизмы и обливания холодной водой. Я бы лучше полежал на кровати и пострадал, чем сидеть на унитазе после ледяного душа) Открыть/Комментировать

2022-07-11 10:01:45 ВРАЧИ БОГАТЕЮТ! (жаль опять не у нас).

На медскейпе вышел ежегодный обзор зарплат американских врачей. Смотрю на него и радуюсь за коллег, которые с каждым годом становятся всё более обеспеченными.

Исходя из опроса более 46% врачей имеют капитал от 1 до 5 млн долларов.

Топ 5 самых богатых специальностей:

1. Пластические хирурги.
2. Ортопеды.
3. Дерматологи.
4. Урологи.
5. Кардиологи.
…
14. Нефрологи.

Еще в статье обсудили, что мужчины врачи зарабатывают примерно на 25% больше женщин (расскажите это моей заведующей) и так же отмечено, что белым платят больше, чем латиносам и афроамериканцам. Даются просто голые цифры без указания должностей, специальности, места работы, поэтому статистика может быть искажена.

Так же внимание уделилось необходимости выплаты кредита за обучение, который врачи не могут погасить много лет (это они еще про нашу ипотеку не слышали). Средняя сумма, которую должен выплатить врач за обучение примерно 365-400 тысяч долларов, половина из этой суммы - это проценты. В принципе такая сумма соизмерима американской ипотеке среднего жилья, о чем говорится далее.

Большой упор сделан на том, что превалирующее большинство врачей инвестирует и их капитал растет не только за счет зарплаты. Но так же отмечается, что очень часто врачи инвестируют неудачно (жизненно ). Ну и конечно по статистике врачи любят дома побольше и покупают именно такие, средняя жилплощадь врача это 4000 футов2 (1219,2 м2).

Я как-то прочитал фразу, которая мне очень понравилась. У католического священника спросили почему у них в церквях сидят, а у православных стоят. Священник сказал, что лучше сидеть и думать о Боге, чем стоять и думать о стуле. Вот и я думаю, что врач должен сидеть и думать о пациенте, а не о том чем в этом месяце платить за квартиру и что же сегодня будет по акции в пятерочке.

Напишите в комментариях какую зарплату российского врача вы считаете достойной? И еще как думаете почему для военных и полицейских есть огромное количество льгот, а у российского врача примерно как у кассира в пятерочке? Открыть/Комментировать

2022-07-10 12:31:08 КАК Я СТАЛ НЕФРОЛОГОМ.

Я окончил лечебный факультет ПМГМУ им. И.М. Сеченова и за 6 лет обучения у меня было только 2 лекции по нефрологии, не говоря уже о гематологии, ревматологии и т.д, их просто не было. Зато были физика, история отечества, физкультура, философия, информатика и прочий бред. Университет для моей специальности дал примерно 0 знаний и навыков.

Мой путь начался курса с 4, когда я познакомился со своим старшим товарищем поступившим в ординатуру по нефрологии. Как же он меня зажег этими сложнейшими диагнозами, иммуносупрессивной терапией, таргетными препаратами, пациентами которых никто не поймет кроме тебя.

Так же манил такой образ своеобразного закрытого клуба умников, разговоры которых не понимают даже коллеги. Да еще и последняя статистика ВОЗ говорит о том, что у каждого 8 жителя планеты есть хроническая болезнь почек. Нефрологов мало, больных много, направление очень интересное т.к. невероятно сложное. Почему бы и нет?

На 4 курсе я купил свою первую книгу для старта в нефрологию, это был сборник наших национальных рекомендаций. И хочу похвастаться, что ординатуру я проходил под непосредственным руководством/кураторством одного из трех редакторов этой настольной книги нефрологов. Кто бы мог подумать).

Курсе на 5, когда мне показалось, что этой толстенной книги уже не достаточно я начал заниматься с репетитором по английскому и открылся великолепный мир гайдов, международных сообществ, передовых исследований и статей.

Жизнь и мою тягу к медицине осложняла нехватка денег (удивительно, правда?). Поэтому со 2 курса я работал в приёмном отделении санитаром, на 4 курсе получил сертификат медбрата и устроился в кардиохирургическое отделение (пошел куда взяли) и фигачил там с 4 по 6 курс сутки через двое. Полезно ли это было? Спорно. Я считаю, что 6 лет должны отдаваться для учебы, а не на зарабатывание денег тупо чтобы не умереть от голода в общаге. Зато заработанные деньги позволили мне оплачивать репетитора по английскому языку, покупать дорогую профильную литературу, снимать квартиру на время ординатуры.

Вопрос стоило оно того или нет я оставлю открытым и ответ на него давать пока что рано. Но могу сказать точно, что в настоящий момент я вижу как ценны мои с таким трудом добытые знания, я получаю огромное удовлетворение от лечения людей с такими диагнозами, которые все остальные специальности боятся или вообще не знают. Плюс вы меня очень мотивируете своими реакциями, комментариями, подписками и пересылками постов. Это правда для меня очень важно, спасибо вам . Так я вижу, что всё это не зря)

Почки это очень сложно и зачастую пациент не понимает что я вообще сделал и какие усилия мне пришлось приложить, чтобы знать что делать в его случае. Скажу проще, мастеру по ноготкам или парикмахеру пациент более признателен т.к. результат его деятельности виден сразу, а результат моей деятельности заключается в том, чтобы пациент не достиг терминальной стадии почечной недостаточности. Результат моей деятельности растягивается на годы, а не на минуту и зачастую он не так очевиден как покрашенные волосы. Вы всего лишь не достигните терминальной почечной недостаточности и вам не нужна будет трансплантация почки.

Я люблю своё дело и надеюсь донести до вас важность такой специальности как нефрология. Вам очень повезёт, если за всю жизнь вам такой доктор никогда не пригодится, но если пригодится вы столкнётесь с тем, что проще найти иголку в стоге сена, чем хотя бы плохого нефролога. Напоминаю, что хроническая болезнь почек есть у каждого 8 жителя планеты и соответственно есть шанс достигнуть терминальной стадии почечной недостаточности.

Напишите в комментариях почему вы подписаны на мой блог, мне правда интересно знать. Ведь многие из вас смутно представляют кто такой нефролог, значит есть что-то ещё?) Открыть/Комментировать