Расследования авиакатастроф

2023-04-27 10:05:00 ​​Авиакатастрофа из-за запятой: пилоты полетели в неверном направлении

Расследование

Следствие быстро установило, почему в бортовую систему был введён неверный курс. Значение «0270» в плане полёта командир понял, как курс 0270°. При этом, в авиакомпании планы полётов составлялись с применением компьютеров. Последняя цифра в значении курса означала десятые доли, но из-за программных ограничений десятые доли не отделялись запятой. Об этом гласил изданный в авиакомпании бюллетень. Таким образом, указанное в плане полёта значение «0270» надо было читать как 027,0°, то есть самолёт должен был лететь курсом 27° на северо-северо-восток. Однако, из-за ошибки командира лайнер направился на 117° левее — на запад.

Эту ошибку мог бы заметить второй пилот, но тот не стал изучать имеющиеся полётные документы, а вместо этого выставил такие же настройки, что и командир. Ошибка поставила всех в тупик, ведь пилоты были достаточно опытными и хорошо отдохнувшими перед полётом, а командир относительно недавно вернулся из отпуска. По мнению психологов, командир мог забыть про неотделяемые точкой десятые доли, так как его отвлекли сторонние факторы (в частности, футбольный матч Бразилия-Чили).

Экипаж не придал значения тому факту, что они летят на запад, а не на север, даже после предупреждения от пассажира, так как излишне доверял бортовым системам. Не насторожил пилотов и тот факт, что с диспетчером удалось связаться только через другой самолёт. Когда же пройденное расстояние превысило расчётное, КВС ошибочно посчитал, что они попросту пролетели аэропорт Белена, поэтому лёг на обратный курс.

Далее он попытался поймать чёткий сигнал на Белен, но радиоприёмники при этом были настроены не на радиомаяки, а на общественные радиостанции в Белене. Ориентируясь на слух, пилоты в поисках более чёткого сигнала начали следовать вдоль реки Шингу. Только после этого они поняли, что летят не совсем в ту сторону. Пилоты, осознавая, что заблудились и в какой тяжёлой ситуации они оказались, не стали своевременно предупреждать об этом авиадиспетчера. Кроме того, в ходе расследования было отмечено, что экипаж практически не использовал навигационные карты.

Кстати, футбольный матч Бразилия-Чили в 1989 году закончился очень неоднозначно. Открыть/Комментировать

2023-04-27 10:00:06 ​​Авиакатастрофа из-за запятой: пилоты полетели в неверном направлении

Происшествие

3 сентября 1989 года Boeing 737-241 авиакомпании VARIG готовился выполнить пассажирский рейс маршруту Мараба-Белен (Бразилия). На борту находилось 54 человека: 48 пассажиров и 6 членов экипажа.

Расстояние между городами составляло всего 450 километров, поэтому полёт предстоял недолгий, продолжительностью около 50 минут. Курс в плане полёта был указан как 0270, что командир понял как 270°, и ввёл его в бортовую систему. В 17:35 самолёт вылетел из Марабского аэропорта и после набора высоты занял эшелон 8850 метров, следуя при этом по курсу 270° строго на запад.

Навигационное оборудование Boeing 737-200 не позволяло определить фактическое местонахождение самолёта. Но в салоне находился пассажир, который ранее неоднократно летал по маршруту Мараба-Белен. Ему показалось странным, что закатное Солнце, находится впереди, а не слева от самолёта, как во время предыдущих рейсов. Пассажир сообщил об этом стюардессе, та передала информацию пилотам, но они не отнеслись к ней серьёзно. Есть версия, что в это время экипаж по самолётному радиоприёмнику слушал трансляцию футбольного матча Бразилия-Чили.

Следующий звонок о том, что полёт идет не по плану, прозвенел через 23 минуты после вылета. Согласно расчётам, до Белена оставалось 165 километров. Экипаж попытался связаться с диспетчером Белен-подход, однако ни на одной из частот сделать это не удалось. Связь с диспетчером была установлена только через другой Боинг, который выступил в качестве ретранслятора. Пилоты запросили смену высоты, так как по расчётам они достигли точки начала снижения. Диспетчер разрешил занять эшелон 6100 метров.

Когда, исходя из пройденного расстояния, лайнер должен был уже находиться неподалёку от Белена, командир, не увидев город, решил, что они пролетели аэропорт назначения и развернул лайнер на обратный курс. Прямая связь с Беленом по-прежнему отсутствовала, но через другой самолёт экипаж всё же запросил разрешение на дальнейшее снижение до высоты 1200 метров. При прохождении эшелона 3050 метров командир выполнил правый доворот на юг, а затем занял эшелон 1200 метров, который сохранял на протяжении 1 часа и 14 минут.

С момента взлёта прошло уже два часа, а Белен на горизонте так и не появился. Тогда пилоты поняли, что после вылета они следовали неправильным курсом. После этого они поднялись до 2600 метров, чтобы сориентироваться на местности. Вскоре из-за выработки авиатоплива остановился левый двигатель, а две минуты остановился и правый. К тому времени уже стемнело и отсутствовали какие-либо визуальные ориентиры. Экипаж связался с другими рейсами и успел передать сигнал бедствия.

Через 3 часа и 10 минут после вылета Boeing 737 жёстко приземлился прямо в джунгли Амазонии. При ударах о деревья пассажирские кресла сорвались со своих креплений, травмировав пассажиров. Один из них не был пристёгнут и погиб на месте. Спасатели сразу же приступили к поискам на участке между Марабой и Беленом, но место крушения обнаружить не удалось.

Тем временем один из пассажиров, который хорошо ориентировался в дикой местности, обнаружил неподалеку от места падения лайнера экскременты крупного рогатого скота. Тогда группа из четырёх пассажиров направилась в поисках помощи и, пройдя около 40 километров, вышла на ферму. Там была радиостанция, с помощью которой удалось описать примерное место падения лайнера.

Через два дня после крушения спасатели наконец-то обнаружили выживших. Лайнер упал в 1100 километрах южнее Белена. Самолёт был сильно повреждён и частично разрушился. Той же ночью, через 52 часа после катастрофы, были эвакуированы первые раненые. Число погибших к тому времени составило 8 человек, а к моменту окончания эвакуации (63 часа после катастрофы) достигло 12. Ещё один пассажир умер от полученных травм позже, но в официальном отчёте он был не учтён как погибший. Открыть/Комментировать

2023-04-25 12:00:03 ​​Обледенение в облаках

23 октября 1978 года Ан-24Б Аэрофлота выполнял рейс по маршруту Ставрополь-Симферополь-Кишинёв-Львов. В момент вылета на борту находился 21 пассажир и 5 членов экипажа.

После взлёта Ан-24 занял высоту 2400 метров. В небе над Ставрополем было малооблачно. Но когда самолёт достиг района Крыма он вошёл в сплошную облачность с нижней границей 600-800 метров и верхней 3000-3500 метров. Через 15 минут с борта поступило сообщение: «Полет в облаках, имеется обледенение», а следом «Обледененьице неплохое». Через минуту экипаж доложил, что у них отказал левый двигатель, а ещё через 14 секунд уточнил, что отказали уже оба. Затем с борта сообщили о принятом решении снижаться в сторону суши. После этого экипаж на связь не выходил.

Когда у Ан-24 почти одновременно отказали оба двигателя - воздушные винты автоматически зафлюгировались. Экипаж совершил крутой левый поворот в сторону суши, при этом скорость упала до 250 км/ч. После этого экипаж попытался запустить левый двигатель. Из этого ничего не вышло. Но в процессе запуска возникла обратная тяга, из-за чего скорость упала уже до 186 км/ч, а также возник левый крен в 45°. Самолёт вышел на закритические углы атаки и начал снижаться по глубокой спирали с ростом скорости.

Возник пикирующий момент, поэтому пилоты потянули штурвалы на себя до упора. Это увеличило угловую скорость. На высоте около 500 метров самолёт совершил полный переворот на 360° вокруг продольной оси. Спустя полторы минуты с момента остановки двигателей Ан-24 упал в залив Сиваш и разрушился. Фюзеляж нашли на глубине 2,5 метра. Все 26 человек на борту погибли.

Основной версией случившегося стало обледенение. После расшифровки данных бортового самописца выяснилось, что в течение 79 минут полета (кроме первых 7 минут) противообледенительную систему (ПОС) крыла и хвостового оперения экипаж не включал. ПОС двигателей не включалась вплоть до 3-й минуты от конца записи (то есть падения в воду). Включалась ли она в течение следующих 1,5 минут до отказа двигателей определить было невозможно.

Комиссия провела лётные и стендовые испытания двигателей в условиях обледенения. При летных испытаниях первый сброс льда (толщиной 40 миллиметров) в двигатель произошёл через минуту и более после включения обогрева и не вызывал автоматического флюгирования воздушного винта. На стенде сброс льда приводил к автофлюгированию воздушного винта через 40-45 секунд после включения ПОС двигателя. Лётное испытание со льдом толщиной 65 мм привело к сбросу льда и мгновенному останову двигателя с автоматическим флюгированием винта.

По результатам расследования комиссия пришла к выводу, что одновременный отказ двигателей, был, вероятно, вызван обледенением с последующим сбросом льда в газовоздушные тракты двигателей. Это стало результатом позднего включения экипажем их обогрева. Также, комиссия отметила, что в РЛЭ отсутствовали рекомендации по действиям при отказе обоих двигателей в полёте. При этом, программа тренировок экипажей по действиям в таких условиях (ночь, полёт в облаках и при обледенении) отсутствовала, что и способствовало переходу аварийной ситуации в катастрофическую. Открыть/Комментировать

2023-04-18 13:00:01 ​​Гражданские против военных: как выясняли причину столкновения вертолёта с кукурузником

2 июля 1967 года вертолёт Ми-6 Тюменского объединённого авиационного отряда выполнял полёт из Тюмени в Усть-Балык (сейчас Нефтеюганск) с промежуточной посадкой в Тобольске. Первая часть полёта прошла без замечаний. Когда Ми-6 вылетел в Усть-Балык на борту находились только пять человек экипажа. Согласно прогнозу погоды, на участке от Сургута до Тобольска небо почти полностью было затянуто облаками с нижней границей 200-300 метров, а видимость достигала 10 километров.

В это время в Сургуте готовился к вылету Ан-2, принадлежавший вооружённым силам. Он должен был выполнить грузопассажирский рейс в Тюмень. По некоторым данным, на самом деле его задачей был поиск первой ступени баллистической ракеты. Хоть погода и ухудшилась, диспетчер вылет не запретил. Ан-2 с шестью пассажирами и тремя членами экипажа на борту вылетел из Сургута. Через пять минут с самолёта доложили о выполнении визуального полёта на высоте 200 метров.

Ещё через 20 минут аэропорт Усть-Балыка был закрыт по метеоусловиям, а граница облачности над ним снизилась до 150 метров. Диспетчер даёт экипажу Ми-6 команду следовать в Сургут. При этом, Ан-2 указание возвращаться не получал. Фактически теперь самолёт и вертолёт летели навстречу друг другу, да ещё на одной высоте, а их экипажи не подозревали об этом.

Ми-6 летел на высоте 150-170 метров и находился в районе современного города Пыть-Ях, когда второй пилот увидел летящий прямо на них Ан-2 и взял управление на себя. Он резко сбросил «шаг-газ», а затем накренил вертолет влево. Но было уже поздно. Лопасти огромного несущего винта наклонённого вертолёта отрубили часть верхнего крыла самолёта, а также разрушили его воздушный винт. Ан-2 потерял управление, перевернулся, упал в болото и полностью разрушился. Все 9 человек на его борту погибли. Вертолёт получил повреждения законцовок лопастей, а также двух отсеков. Однако, он сохранил управляемость, долетел до Сургута и благополучно приземлился.

Расследованием занимались сразу две комиссии: от Министерства обороны и от Министерства гражданской авиации. И пришли они к разным выводам.

Так, военные посчитали, что основная вина лежит на диспетчере и руководителе полётов Сургутского аэропорта, которые разрешили вылет Ан-2 несмотря на ухудшение погодных условий и не развернули его обратно. Кроме того, часть ответственности была возложена на оба экипажа, так как они, по версии военной комиссии, нарушили правила визуальных полётов.

Гражданская комиссия пришла к выводу, что виноват исключительно экипаж военного самолёта. По её версии, Ан-2 уклонился от маршрута на 12 километров и вышел на встречную трассу. Лётчики нарушили заданную высоту полёта 200 метров, снизившись до 150. Также, экипаж не сообщал диспетчеру о своём местонахождении и высоте, а потому диспетчер не мог знать, что военный борт следует на меньшей высоте и в стороне от маршрута.

Для преодоления противоречий была создана межведомственная комиссия. Она пришла к заключению, что основной причиной катастрофы стало нарушение правил визуальных полётов обоими экипажами. Когда они столкнулись с облачностью, граница которой была ниже их установленного погодного минимума, они снизились под низший эшелон.

Способствовали катастрофе следующие факторы:
- Самолёт Ан-2 значительно отклонился от заданного маршрута полёта. При этом его экипаж не пытался вернуться на трассу, не держал связь с диспетчером и не сообщал на землю о снижении высоты полёта.
- Диспетчер Сургутского аэропорта не сообщал экипажам о фактической погодной и воздушной обстановке в районе полётов.
- Когда экипаж вертолёта Ми-6 следовал из Тобольска на Усть-Балык, то летел не по утверждённой трассе, а напрямик, с разрешения диспетчера-стажёра Тобольского аэропорта.
- Сургутская метеослужба выдала прогноз погоды, который не подтвердился в районе аэропорта Усть-Балык. Открыть/Комментировать

2023-04-18 12:00:04 В глубинах космоса пылают нейтронные звёзды, ярче тысяч галактик светят квазары, а чёрные дыры поглощают миры.
От этой страшной красоты вас отделяет всего 1 клик по этой ссылке

Благодаря каналу Dark matter вы полностью измените своё представление о космосе.

Подписывайтесь и отправляйтесь в глубины космоса вместе с нами! Открыть/Комментировать

2023-04-13 12:05:00 Также, привожу комментарии очевидцев тех событий:

"Я была на том фестивале в Сочи, вместе с КиШ и другими музыкантами летела тем бортом в Москву. Была свидетелем того, как КиШ сначала упрашивали стюардессу взять их в тот техрейс, чтобы аппаратуру не перегружать. Они выпивали в полете, как и все остальные пассажиры, и перед посадкой в Москве грубо и некрасиво разговаривали со стюардессой и требовали оставить их в самолете до Петербурга. Им, как известно, отказали. Тот борт разбился, когда не все пассажиры из Сочи даже успели из аэропорта уехать. И да, КиШ приехали к выжившей стюардессе с огромным букетом - им реально спасли жизнь"

"Был на смене. Находился на перроне Ш-2 на стоянке №9. Этот 86 красиво разогнался. Взмыл в небо. В сторону "маяков". Вдруг начал заваливаться на левое крыло. Упал в лесополосу у приводов. Прозвучала тревога сбор на перроне Ш-2 и вся спец техника и аварийные службы выдвигались к месту падения. Время прибытия колоны 10 минут. Подъехали, там лес, что делать? Были великолепны действия пожарных, у них были два "урагана" в прошлом тягачи ракетных комплексов "Скад"! Тягачи пробили просеку за 3-минуты (давили деревья, как траву, вот эта техника) до самых обломков 86-го. Проходя мимо хвоста услышали девчонок "стюардесс" "Ребята помогите" они были пристегнуты к креслам, кресла для экипажа имели другую систему фиксации. Аварийная служба и скорая приступили к спасению девчонок! Мы их страховали"

"Девочки перед взлётом пошли в хвост покурить. Это их и спасло (кстати, о вреде курения!). Одна из них, Виноградова, потом опять восстановилась на лётной работе и летала! На такое не каждый способен... Я тогда в Пулково работал". Открыть/Комментировать

2023-04-13 12:00:02 ​​Как группа "Король и Шут" чуть не попала в авиакатастрофу

28 июля 2002 года Ил-86 авиакомпании «Пулково» должен был выполнить перегоночный рейс из Москвы в Санкт-Петербург. На борту находилось 16 человек: КВС, второй пилот, штурман, бортинженер, десять бортпроводников и два инженера. Сам самолёт был “знаменитостью” так как засветился в фильме «Шизофрения» 1997 года. По сюжету лайнер, совершавший рейс Санкт-Петербург — Париж, взорвался через несколько секунд после взлёта.

Ранее, на этом самолёте чартерным рейсом после рок-фестиваля «Рупор» из Сочи возвращались музыканты групп “Би-2” и “Король и Шут”. Некоторые участники группы “Король и Шут” хотели лететь этим перегоночным рейсом в Санкт-Петербург. По одной версии, в последний момент вся группа решила остаться в Москве для проведения фотосессии. По другой, им не разрешили следовать дальше члены экипажа, так как рейс был техническим.

Итак, самолёт вылетает из Шереметьево в Санкт-Петербург. Он разгоняется, отрывается от земли и начинает набирать высоту. Но через 1 минуту и 2 секунды после взлёта горизонтальный стабилизатор внезапно переходит в крайнее положение (-12°). Экипаж не успевает разобраться в ситуации и задействовать резервное управление стабилизатором. В итоге, самолёт теряет скорость, тягу и падает с высоты 600 метров. После столкновения с землёй Ил-86 полностью разрушается и сгорает. В катастрофе выжили только две стюардессы, находившиеся в хвостовой части самолёта, оторвавшейся от удара и оказавшейся вне зоны пожара.

Межгосударственный авиационный комитет (МАК) пришёл к выводу, что причиной катастрофы стал выход самолёта на этапе взлёта на закритические углы атаки и режим сваливания. Это произошло вследствие перестановки стабилизатора в крайнее положение на кабрирование, сразу после отрыва от взлётной полосы. Возникший в результате этого кабрирующий момент не мог быть парирован пилотами.

МАК посчитал, что перестановка стабилизатора могла быть вызвана ошибочными действиями пилота, который беспричинно зажал переключатели основного управления стабилизатором на кабрирование. Также, комитет не исключил и неисправность одного из переключателей. Но при этом пилот не распознал отказ и неконтролируемая перестановка стабилизатора продолжалась до момента сваливания самолёта. Председатель комиссии по расследованию отметил, что анализ 2000 полётов Ил-86 показал частые случаи нарушения правил лётной безопасности, в том числе нарушения в использовании стабилизаторов.

По результатам расследования МАК временно приостановил действие сертификата Ил-86. По словам выжившей бортпроводницы, музыканты, которым она с коллегами не разрешила остаться на борту, навестили её в больнице и отблагодарили за это роскошным букетом цветов и корзиной с фруктами.

За наводку спасибо Авиадиспетчеру. Открыть/Комментировать

2023-04-11 15:40:06 Благодаря вашей поддержке я могу писать чаще. Скоро начну искать помощника, чтобы посты выходили три раза в неделю. Если нет возможности поддержать рублями - я тут завёл криптокошелёк, так что теперь принимаю и USDT (ERC20):

0x13a8840A815F5de60C33A8277D70106eFFf335d5 Открыть/Комментировать

2023-04-11 14:05:00 Алкоголь в крови командира и авиакатастрофа в Перми

Расследование

Комиссия по расследованию установила, что после обращения КВС к пассажирам, с борта самолета было отправлено SMS, в котором отправитель выражал свой страх по поводу предстоящего полета, поскольку голос командира звучит как голос «совершенно пьяного человека». Экспертиза выявила наличие этилового алкоголя в организме командира перед смертью.

По результатам расследования отмечен целый комплекс причин и факторов трагедии. Так, недостаточный уровень подготовки пилотов, неудовлетворительное управление ресурсами экипажа, а также неправильное распределение обязанностей, привели к чрезмерной рабочей нагрузке на второго пилота, который не имел устойчивых навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме. Увеличению рабочей нагрузки на второго пилота способствовал разнотяг двигателей. Командир контроля за действиями второго пилота не осуществлял и помощи ему не оказывал.

КВС в течение долгого времени непрерывно вел с переговоры диспетчером, что было неадекватно развивающейся ситуации и отвлекало его от выполнения обязанностей. Такому поведению КВС, помимо недостатков в его подготовке, способствовало повышенное психо-эмоциональное напряжение на протяжении всего захода на посадку. Оно, наиболее вероятно, было вызвано наличием алкоголя организме и накопленной усталостью, связанной с нарушениями режима труда и отдыха в предыдущие дни.

Неспособность КВС правильно определить направление крена и восстановить пространственную ориентировку явилась следствием отсутствия у него устойчивых навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (командир долгое время летал на Ту-134).

Ниже видео с переговорами экипажа. Открыть/Комментировать

2023-04-11 14:00:02 ​​Алкоголь в крови командира и авиакатастрофа в Перми

Катастрофа

14 сентября 2008 года, пассажирский Boeing 737-505 авиакомпании Аэрофлот-Норд выполнял рейс по маршруту Москва-Пермь. На борту было 88 человек: 82 пассажира и 6 членов экипажа.

Дело было ночью. Когда экипаж начал снижение до 2700 метров диспетчер дал команду заходить по определенной стандартной схеме. Через две минуты командир запросил курс, на что диспетчер ответил: «курс на привод» тем самым отменив свою предыдущую команду о заходе по изначальной схеме. В итоге командир фактически сам себе назначил схему захода, которая не соответствовала ни одной из предусмотренных.

Экипаж продолжал снижение, занял высоту 2700 метров и перешел в горизонтальный полет. В это время произошла ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером из-за неправильного ввода координат вторым пилотом и погрешностей. Нижний край облачности был расположен на 240 метрах, таким образом пилоты не видели наземных ориентиров.

Затем диспетчер дал команду выполнить правый разворот. Самолёт имел «вилку» в положении рычагов управления двигателями (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой и совершал полёты с этим дефектом. В процессе разворота отключился автомат тяги и разница в тяге двигателей увеличилась. Это создавало значительные кренящий и разворачивающий моменты. В это время самолет находился на 4,5 километров ближе к посадочной полосе, чем показывал бортовой компьютер.

Далее самолет занял высоту круга (600 метров), выпустил шасси и закрылки. Лайнер сильно кренило влево из-за разнотяга двигателей. Когда второй пилот, управлявший самолётом при заходе на посадку, заметил крен, он отклонил штурвал и лайнер перешел в набор высоты. Затем второй пилот использовал ручное триммирование стабилизатором, из-за чего отключился автопилот. Когда КВС дал команду увеличить скорость, второй пилот перевёл двигатели в практически взлётный режим. Самолет достиг высоты 900 метров и продолжал набор.

Вскоре диспетчер, увидев что самолёт набирает высоту, дал указание сменить курс на обратный посадочному и снизиться до высоты круга, фактически прекращая дальнейшее выполнение захода. КВС подтвердил указание, однако стал вести переговоры с диспетчером о возможности выполнения посадки без ухода на второй круг. Диспетчер повторял команду ещё два раза, КВС оба раза её подтверждал, но не выполнял. Почувствовав неадекватность поведения экипажа, диспетчер спросил: "…у вас все нормально в экипаже?", на что получил ответ КВС: "…подтверждаю".

Параллельно с переговорами, командир дважды перемещал штурвал вправо, создавая крены. Когда усилиями второго пилота самолет вернулся в горизонтальный полет, он снова начал набирать высоту и терять скорость. Затем опять появился левый крен, однако в течение 25 секунд его никто не парировал. Левый крен составлял уже 30°, а высота полета достигла 1200 метров, когда второй пилот попросил командира взять управление на себя. КВС резким движением влево ещё сильнее увеличил крен. Второй пилот крикнул «в другую сторону!” и помог КВС вывести самолет в горизонтальный полёт.

В этот момент командир потерял пространственную ориентировку из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте. Второй пилот, видя его резкие, несоразмерные движения штурвалом по крену, то в одну то в другую сторону, пытался его остановить, но КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. Затем он совершил критическую ошибку - резко отклонил штурвал влево, практически до упора. Боинг сделал «бочку», вошел в неуправляемое пикирование и на скорости 467 км/ч столкнулся с землёй. Все кто был на борту - погибли. Открыть/Комментировать