Занудная педиатрия — Роман Шиян

2022-05-05 15:00:35 Аппендицит у детей, часть вторая

Как проявляется аппендицит?

Не существует симптома или комбинации симптомов, которые однозначно указывали бы на наличие или отсутствие аппендицита.

Классическими симптомами аппендицита являются:

1) боль в животе: часто в начале заболевания возникает в околопупочной области или не имеет чёткой локализации, в ближайшие сутки перемещается в правую подвздошную область, меняет характер, значительно усиливается при движениях; такая миграция боли является наиболее характерным симптомом аппендицита;

2) тошнота и рвота: часто возникают вскоре после начала болей в животе;

3) полный отказ от еды;

4) повышение температуры: обычно возникает в течение 24-48 часов от начала заболевания.

Описано огромное количество симптомов выявляемых при осмотре, характерных для аппендицита. Каждый врач обычно пользуется в своей практике лишь частью из них, которым больше всего доверяет. Отсутствие этих симптомов не исключает аппендицит, но их наличие значительно повышает вероятность его наличия.

Наиболее характерными из таких симптомов являются болезненность при лёгкой пальпации или постукивании в правой подвздошной области и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Среди других симптомов — болезненность в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области (симптом Ровзинга), при поднимании выпрямленной правой ноги (симптом Образцова), сгибании и внутреннем повороте правого бедра (симптом запирательной мышцы), при кашле (симптом Данфи), при вставании на носочки и быстром приземлении на пятки (симптом Маркла).

Единственным симптомом отсутствие которого было связано с меньшей вероятностью наличия аппендицита был «симптом раздражения брюшины» — лёгкое надавливание рукой на живот в течение 10-15 секунд, затем быстрое отпускание руки, которое приводит к значительному усилению боли. Отсутствие этого симптома было связано со снижением вероятности наличия аппендицита на 50%.

Дети с аппендицитом предпочитают лежать неподвижно с коленями поджатыми к животу.

Классические симптомы аппендицита встречаются менее чем в половине случаев, особенно у маленьких детей. Наиболее трудна диагностика у детей младше 5 лет и около 80% случаев у детей младше 3 лет и около 55% случаев у детей младше 6 лет диагностируется после перфорации червеобразного отростка. Особенные трудности в диагностике аппендицита бывают при нетипичном расположении червеобразного отростка.

Как проявляется перфорация червеобразного отростка?

Перфорация червеобразного отростка крайне редко бывает при длительности заболевания менее 12-24 часов и довольно часто встречается при длительности более 48-72 часов.

Первое время перфорация может сопровождаться облегчением боли, которая затем нарастает и становится более распространённой. Открыть/Комментировать

2022-05-05 14:55:00 Аппендицит у детей, часть первая

Что такое аппендицит?

Аппендицитом обозначают воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Зачем нужен червеобразный отросток?

Функция червеобразного отростка до конца не ясна. Предполагается, что он служит резервуаром нормальной кишечной микрофлоры для перезаселения кишечника после перенесённых кишечных инфекций, является органом иммунной системы, содержит большое количество лимфоидной ткани.

Роль червеобразного отростка в качестве резервуара нормальной кишечной микрофлоры и органа иммунной системы объясняет связь его удаления со снижением риска такого иммуноопосредованного заболевания как язвенный колит и повышением риска рецидивирующего колита, вызванного бактериями Clostridium difficile.

Как часто встречается аппендицит?

Аппендицит наиболее часто встречается в индустриальных странах. По всей видимости развитие систем централизованного водоснабжения и доступность чистой питьевой воды связаны с ростом заболеваемости аппендицитом.

В индустриальных странах на протяжении жизни аппендицит развивается примерно у 7% лиц женского пола и у 9% лиц мужского пола. Наибольшая заболеваемость среди детей 10-18 лет, менее 5% всех случаев аппендицита у детей младше 5 лет.

Несколько чаще встречается в летнее время.

Почему возникает аппендицит?

Несмотря на высокую распространённость, причины заболевания до конца не ясны.

Около половины случаев связаны с закупоркой просвета червеобразного отростка увеличенными лимфоидными фолликулами, каловыми камнями, реже — непереваренной пищей, инородными телами, гельминтами, заворотом, опухолями. Закупорка просвета вызывает боль без чёткой локализации или в околопупочной области.

Червеобразный отросток у маленьких детей часто имеет форму воронки, что делает его закупорку менее вероятной. Наибольший размер лимфоидных фолликулов в червеобразном отростке в подростковом возрасте, в этом возрасте наибольшая заболеваемость аппендицитом.

Среди патогенных вирусов и бактерий, способных вызывать значительное увеличение лимфоидных фолликулов — аденовирусы, вирус кори, вирус Эпштейна-Барр, бактерии Campylobacter jejuni.

Закупорка просвета червеобразного отростка ведёт к избыточному размножению бактерий, которые проникают в слизистые оболочки и вызывают воспаление стенки отростка. Воспаление стенки червеобразного отростка вызывает локализованную острую боль в правой подвздошной области.

Закупорка просвета и воспаление стенки червеобразного отростка могут приводить к его перфорации, попаданию содержимого кишечника в брюшную полость и разлитому воспалению брюшины — перитониту.

Риск перфорации был 0% в первые 12 часов заболевания, 10% после 24 часов от начала заболевания и более 40% — после 72 часов.

Существует генетическая предрасположенность: наличие близкого родственника с историей аппендицита примерно втрое увеличивает риск развития аппендицита в течение жизни. Открыть/Комментировать

2022-05-05 14:28:13 Открыть/Комментировать

2022-05-05 14:26:47 Открыть/Комментировать

2022-05-05 14:24:37 Открыть/Комментировать

2022-05-05 14:24:09 Вопросы на тему следующего поста

Мальчик 14 лет с вечера жаловался на несильную боль в животе в околопупочной области и тошноту, утром родители решили что мальчик «отравился» предложили ему не идти в школу и ушли на работу.

Ближе к вечеру мальчик сообщил родителям по телефону о нарастании интенсивности боли, теперь она была в правом нижнем отделе живота. Мама отпросилась с работы и приехала домой. Мальчик лежал на правом боку с поджатыми к животу коленями, жаловался на боль в правой половине живота и тошноту, отказывался от любимой еды.

Мама отвезла его в приёмное отделение детской больницы. Мальчик продолжал жаловаться на боли в животе, боль значительно усиливалась при движениях и он предпочитал лежать неподвижно, температура 37,4°С. При осмотре врач отметил болезненность при лёгкой пальпации в правой подвздошной области, а также значительное усиление боли при покашливании и при отпускании руки после надавливания на живот в правой подвздошной области.

В анализе мочи изменений не было. В анализе крови лейкоцитов было 15700 клеток в мкл, из них нейтрофилов 9800 клеток в мкл. Открыть/Комментировать

2022-04-30 16:32:28 Насколько разным бывает детство

Пять самых интересных страниц из учебника 1932 года для детей народов Севера в комментариях.

Жулев П.Н. Наша книга: Учебник для первого года школ народов Севера. — Ленинград: Учпедгиз, 1932. — 150 с. Открыть/Комментировать

2022-04-30 14:50:44 Часто в последние дни взволнованные родители спрашивают о холере, прочитав пугающие сообщения в местных чатах и группах.

Сообщений о случаях заболевания в России сейчас нет. Проводятся профилактические мероприятия, проверки готовности и тренировки в связи с возросшими рисками распространения заболевания.

Подробнее можно почитать у инфекциониста Дарьи Паниевой [Телеграм]

Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации №14 от 26 апреля 2022 года [pdf] Открыть/Комментировать

2022-04-30 14:02:31 Что почитать врачам о фебрильных судорогах?

Обзорные статьи:
Millichap JJ. Clinical features and evaluation of febrile seizures. UpToDate (Accessed Apr 30th, 2022) [UpToDate]
Millichap JJ. Treatment and prognosis of febrile seizures. UpToDate (Accessed Apr 30th, 2022) [UpToDate]
Patel N, et al. Febrile seizures. BMJ 2015; 351: h4240 [Pubmed]
Smith DK, et al. Febrile Seizures: Risks, Evaluation, and Prognosis. Am Fam Physician 2019; 99 (7): 445-450 [Pubmed]
Sawries R, et al. A Review of Febrile Seizures: Recent Advances in Understanding of Febrile Seizure Pathophysiology and Commonly Implicated Viral Triggers. Front Pediatr 2022; 9: 801321 [Pubmed]

Описание интересного случая, когда предполагаемые фебрильные судороги оказались гипокальциемическими судорогами у ребёнка с дефицитом витамина Д:
Ganta A, et al. Fever and Seizure in an 11-month old Girl. Pediatr Rev 2021; 42 (2): 96-99 [Pubmed]

Систематический обзор исследований о профилактике фебрильных судорог:
Offringa M, et al. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev, 2021; 6 (6): CD003031 [Pubmed] Открыть/Комментировать

2022-04-30 13:44:22 Фебрильные судороги, часть вторая

Что делать во время эпизода фебрильных судорог?

1. Сохраняйте спокойствие.

2. Уложите ребенка в «спасательное положение» — лежа на боку лицом вниз, чтобы слюна или рвотные массы могли свободно вытекать изо рта. Фотография и видео как это сделать — в комментариях.

3. Не вводите в рот никаких посторонних предметов, не пытайтесь разжать зубы или удерживать язык.

4. Обратитесь за медицинской помощью.

5. По возможности поставьте свечку жаропонижающего средства.

После эпизода простых фебрильных судорог дополнительного обследования скорее всего не потребуется. Детям со сложными фебрильными судорогами может понадобиться дополнительное обследование, например, электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

При подозрении на инфекционные заболевания нервной системы проводят спинальную пункцию с целью исследования спинномозговой жидкости.

Фебрильные судороги обычно проходят самостоятельно и в использовании противосудорожных средств необходимость возникает редко — они обычно применяются при продолжающихся на момент оказания медицинской помощи судорогах длительностью более 5 минут.

Способа предотвратить возникновение фебрильных судорог неизвестно — многочисленные исследования показывают, что снижение температуры с помощью жаропонижающих средств не приводит к уменьшению риска развития фебрильных судорог. Одним возможным исключением может быть снижение риска повторных судорог в ближайшие сутки после уже случившегося эпизода — в одном недавнем исследовании было показано, что его удавалось снизить при применении парацетамола в свечах каждые 6 часов в течение суток, если сохранялась температура выше 38,0ºС. Открыть/Комментировать