Старина Кох

2022-05-13 14:46:16 Гайд по лучевой диагностике во время беременности и лактации, с цифрами по лучевой нагрузке.

Спойлер: ребёнку не вредит практически ничего, кроме КТ малого таза с контрастом во время беременности. Тем не менее, все исследования должны выполняться по показаниям.
Приятного просмотра.
https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/10/guidelines-for-diagnostic-imaging-during-pregnancy-and-lactation Открыть/Комментировать

2022-05-13 09:00:40 ФЛЮОРОГРАФИЯ В РОДДОМЕ
По результатам нашего опроса в некой соцсети половина людей считает флю в роддоме нормальной и обязательной практикой, а другая половина никогда о таком не слышала. Разберёмся.
https://telegra.ph/Flyuorografiya-v-roddome-05-12 Открыть/Комментировать

2022-05-12 21:18:51 Проба (реакция) Пирке - накожная, а проба Манту - внутрикожная. При п.Пирке каплю туберкулина наносят на кожу предплечья после предварительного её надреза. Результат учитывают через 2—3 сут, ориентируясь на величину припухлости на месте надреза. Сразу после введения намокание может привести к уменьшению количества туберкулина в коже, а в более поздние сроки - просто раздражать края царапины и вызывать дополнительное воспаление (особенно если она не из крана, а из пруда).
Отсюда рекомендация - НЕ МОЧИ ПИРКЕ!
К п.Манту это отношения не имеет, так как кожу в этом случае, к счастью, не режут, а делают укол.
Но один из самых стойких мифов педиатрии живёт и процветает по сей день. Открыть/Комментировать

2022-05-12 21:10:05 12 мая – 148 лет со дня рождения Клеменса Петера фон Пирке, австрийского педиатра и иммунолога. В 1906 году он заметил, что у пациентов, которым ранее вводили лошадиную сыворотку или вакцину против оспы, реакция на вторую инъекцию была более быстрой и тяжелой. Он ввёл понятие «аллергия», чтобы описать эту реакцию гиперчувствительности. Вскоре после этого наблюдение за оспой привело Пирке к пониманию того, что туберкулин, выделенный Робертом Кохом из микобактерий туберкулеза, может вызывать аналогичную реакцию. Шарль Манту расширил идеи Пирке, и в 1907 году проба Манту, при которой туберкулин вводится под кожу, почти на сто лет стала основным диагностическим тестом на туберкулез.

А ещё сегодня Международный день медицинской сестры. Сестрички (и братишки, к слову) с праздником! Что бы мы без вас делали. Открыть/Комментировать

2022-05-12 21:10:05 А знали ли вы, что проба Пирке собственно и виновата в том, что нельзя мочить пробу Манту?))) Открыть/Комментировать

2022-05-10 16:21:26 АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРИ КОЖНЫХ ПРОБАХ. Важно!

Мы не развлекаемся с АГ в случае, если пробы Манту протекают мучительно для ребенка, с сильным болевым синдромом, отеком - не только области предплечья но и всей руки, выраженными общими реакциями в виде недомогания и лихорадки. Здесь отвод (или, как правило, отказ родителей). Тяжелые реакции в виде отека Квинке, анафилаксии, крапивницы, отслойки кожи - также отвод навсегда.

Такие варианты как везикулы (пузырьки) и некроз (отмирание ткани в месте введения черного цвета) гораздо чаще обусловлены именно туберкулезом, а не генетической непереносимостью. 

В федеральных рекомендациях российского общества фтизиатров по латентной туберкулезной инфекции 2016 года прописана схема АГ 5 дней до пробы и 3 дня после для детей, склонных к аллергии. Та же рекомендация и в инструкции к "Диаскинтест".

Лучше использовать те препараты, которые ранее были эффективны у ребенка по поводу любой другой аллергии. 

Всегда применяем препараты внутрь, местно мазать кожу крайне нежелательно, если вы, конечно, хотите получить результат. 


P.s. знаете, с чем связана рекомендация не кушать цитрусы, клубнику и шоколад в период постановки пробы Манту?  

С тем, чтобы при "большой манту" родители не говорили "да это не туб, это он клубники наелся".

На самом деле ограничивать стоит только те продукты, на которые у ребёнка реально есть аллергия.
#старинакох_манту Открыть/Комментировать

2022-05-10 16:19:33 АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРИ КОЖНЫХ ПРОБАХ. Можно? Нужно?

Мнения по этому вопросу полярны. В одной крайности мамочки, которые дают антигистаминные (АГ) перед Манту здоровому ребёнку,  потому что боятся, что проба будет какая-то не такая и его (моё любимое - "затаскают по диспансерам"). В другой - доктора, которые запрещают АГ, так как они могут исказить результат,  и более того, не дают при этом отвод детям,  тяжело переносящим кожные пробы.

Итак... наиболее оптимально, если АГ назначает врач перед пробой Манту/Диаскинтест - чаще всего это требуется детям с поливалентной аллергией, у которых ранее наблюдались бурные реакции на пробу Манту, не связанные с инфицированием. Напомню, что факт инфицирования либо его отсутствия может установить только врач-фтизиатр, на основании обследования и осмотра, а не мать на основании "у нас приличная семья, ребенок нигде не мог инфицироваться".

Вопреки распространенному мнению, "ребенок-аллергик" это НЕ противопоказание к пробе Манту. 

Установить непереносимость туберкулина с дальнейшим пожизненным отводом от пробы должен также врач-фтизиатр. 

Реакция на пробу Манту состоит из двух компонентов - неспецифического и специфического. 

Неспецифическая может проявить себя в первые часы после введения, достигая максимума через сутки - наблюдаются зуд, отек руки различного объема, возможно боль. Все это можно снять антигистаминными, не снижая информативность пробы, а наоборот, повышая ее, чтобы описанные явления не мешали разглядеть истинную аллергическую реакцию на туберкулин, в чем суть пробы и заключается. 

Специфическая аллергия достигает своего максимума к 48-72 часам. АГ могут повлиять и на нее, снижая доступ в зону введения иммунных клеток и молекул. Именно по этому назначать следует врачу, индивидуально, выбирая из двух зол меньшее. 

Понятно, что между нормальным реагированием и полной идиосинкразией (непереносимостью) туберкулина есть множество вариантов, поэтому относиться к назначению АГ нужно осторожно, с индивидуальным подходом.

 К сожалению, довольно часто врач перед кожными пробами в детских учреждениях не осматривает,  и о пробах заранее не предупреждают.

А если предупреждают - то вот, как раз, и начинаются самовольные родительские назначения.

Помимо "затаскают по диспансерам" есть ещё  "у меня всегда были большие Манту, значит и у ребенка будет также". Конечно, семейные случаи бурной реакции Манту известны, но ведь возможен и другой вариант? Вас все детство вызывали в ПТД из-за инфицирования. Но вам повезло, вы не заболели, или "перенесли на ногах". Вашему ребенку может не повезти. И в ваших силах сделать что-то для предотвращения болезни. 
#старинакох_манту Открыть/Комментировать

2022-05-09 15:31:19 Бустер-эффект

Бывает так, что нужно внепланово повторить пробу Манту. Например - есть сомнения о правильности выполнения пробы. Или не был учтен результат. Или мы не верим имеющемуся результату (допустим, были противопоказания, а пробу все равно сделали, и теперь он недостоверна). Как часто можно вводить туберкулин?

Нередко можно услышать ( в том числе от фтизиатров) - не раньше чем через 6 месяцев!

Откуда взялась эта цифра? Никаких данных о том, что проба, повторенная через 3 или 4 месяца может принести вред - нет. Просто раз в 6 месяцев - привычная частота выполнения пробы. Для детей, которые стоят на учете, а также для групп риска по туберкулезу (ВИЧ, заболевания лёгких, аутоиммунные заболевания и т.д.) и непривитых.

Туберкулин не должен сенсибилизировать - таково было одно из главных требований к нему при разработке. Это означает, что на введение туберкулина иммунная память не возникает (в противоположность механизму вакцинации).

Что же такое бустер-эффект? Это "эффект накопления" результата пробы Манту - усиление чувствительности к туберкулину при повторном введении. На практике это выглядит так: первая проба отрицательная, следующая (через небольшой промежуток времени) - положительная. Эта методика носит название двухэтапного туберкулинового теста, или двухэтапной пробы Манту.

Одна из гипотез о происхождении бустер-эффекта гласит: если Т-клеток, готовых участвовать в образовании пуговки-папулы слишком мало, то введение туберкулина может запустить их рост (пролиферацию), и тогда к следующей пробе Манту клеток для АДЕКВАТНОЙ положительной реакции будет достаточно. Такое может произойти, если инфицирование случилось уже очень давно, и большинство Т-клеток об этом "подзабыли", либо какой-то внешний фактор повлиял на количество или активность Т-клеток (болезнь, приём лекарств).

При этом нет разницы, речь идёт об инфицировании диким штаммом МБТ или поствакцинальной реакции - "освежить" иммунную память для БЦЖ-штаммов двухэтапное введение туберкулина тоже может.

В среднем феномен бустер эффекта наблюдается в пределах 2 недель (по другим источникам 1-5 недель), то есть именно в этот промежуток времени стоит повторить пробу, чтобы докопаться до истины, если первая проба вызывает сомнения.

Ухудшения переносимости пробы Манту во второй раз не наблюдается, если на первую не было никакой аллергической реакции.

#старинакох_манту Открыть/Комментировать

2022-05-04 13:17:48 Обновления ВОЗ по лечению туберкулеза

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала оперативное сообщение, в котором изложены основные изменения в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ). ВОЗ выпустила его до публикации обновленных сводных рекомендаций, которая планируется не позднее 2022 года.

Обновления включают более короткие новые 6-месячные полностью пероральные схемы лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), с дополнительной устойчивостью к фторхинолонам или без нее (пред-ШЛУ-ТБ), а также альтернативные 9-месячные полностью пероральные схемы лечения МЛУ/РУ-ТБ.

Подробнее тут. Открыть/Комментировать

2022-05-04 13:17:48 С аминогликозидами для лечения туберкулеза есть 2 проблемы - 1) это инъекции, поэтому требуют пребывания в стационаре либо ежедневного посещения клиники (вообще ежедневные уколы в течении 8-12 месяцев это очень тяжело).

2) эти препараты очень токсичны, то есть часто дают серьёзную побочную реакцию в виде частичной или полной потери слуха (реже - нарушения функции почек, что тоже весьма серьезно). Поэтому мир движется к схемам лечения без аминогликозидов, и это прекрасно. Открыть/Комментировать