Конспект ПРО

2023-02-12 03:07:31 ПСКОВ-ТОВАРНЫЙ Открыть/Комментировать

2023-02-12 03:06:56 06.02 Псков-Товарный

Октябрьская жд

Тел. №ИСХ-3058/ЦД от 10.02.2023



Обстоятельство случая

6 февраля 2023 г. в 14 час. 54 мин. (здесь и далее время московское) на станции Псков-Товарный Октябрьской ж.д. при приеме грузового поезда № 2955 допущен сход локомотива на стрелочном переводе № 49.

Станция Псков-Товарный оборудована нецентрализованными стрелочными переводами с электроключевой зависимостью (контрольные замки системы Мелентьева, все зависимости станционной блокировки осуществляются с помощью аппаратов маршрутно-контрольных устройств, далее - МКУ).

В 14 час. 33 мин. указанных суток, в соответствии с планом маневровой работы, дежурный по станции передал команду дежурному стрелочного поста (допущен к самостоятельной работе 26 ноября 2022 г.) на приготовление маневрового маршрута тепловозу с пути № 5 в локомотивное депо, а после проследования данного тепловоза приготовить маршрут приема нечетному поезду на путь № 8. Дежурный стрелочного поста полученную команду повторил.

В 14 час. 38 мин. дежурный стрелочного поста доложил дежурному по станции о готовности маршрута для движения одиночного локомотива с пути № 5 в локомотивное депо. При этом фактически остряки нецентрализованного стрелочного перевода № 49 не были установлены в требуемое положение (находились по направлению пути № 8).

Получив доклад о готовности маршрута в депо, машинист привел локомотив в движение и допустил пошерстный взрез остряков стрелочного перевода № 49. Факт нахождения остряков стрелки не по маршруту следования и их последующий взрез машинистом выявлен не был.

После освобождения горловины, в 14 час. 46 мин. дежурный стрелочного поста доложил дежурному по станции о готовности маршрута приема нечетного поезда на путь № 8.

При этом, дежурный стрелочного поста в нарушение требований пункта 24 приложения 9 к ИДП не убедился визуально «на поле» в положении остряков стрелки № 49, а также плотном прижатии остряков каждой стрелки к рамному рельсу (правильность маршрута была проверена дежурным стрелочного поста только по положению ключей в МКУ стрелочного поста).
После полученного доклада о готовности маршрута приема поезду на путь № 8, дежурный по станции заблокировал маршрут на аппарате управления и передал на соседнюю станцию сигнал согласия на прием поезда.

В 14 час. 54 мин. при следовании поезда № 2955 в горловине станции Псков-Товарный машинист увидел, что остряки стрелки № 49 находятся в среднем положении (по причине ранее допущенного взреза) и применил экстренное торможение. Ввиду малого расстояния сход подвижного состава предотвратить не удалось.

Расследованием установлено:

- штатным расписанием станции предусмотрено 34 дежурных стрелочного поста, при этом 7 штатных единиц до настоящего времени не укомплектованы. Всего за 2022 год по различным причинам уволилось 13 дежурных стрелочного поста;
- руководителем стажировки дежурного стрелочного поста был назначен работник, уровень профессиональных компетенций которого не соответствовал установленным требованиям (0,71 балла при минимально допустимом 1,43 балла);
- после допуска к самостоятельной работе дежурного стрелочного поста, проверки качества исполнения им должностных обязанностей ни начальником станции, ни его заместителями не проводились.


_____________________
сход при поездной работе, работа аппаратов МКУ, дежурный стрелочного поста не выявил взреза стрелочного перевода, не убедился визуально «на поле» в положении остряков стрелки, а также плотном прижатии остряков каждой стрелки к рамному рельсу Открыть/Комментировать

2023-01-30 23:22:10 Нарушения работников хозяйства перевозок:

Составитель поездов:
- в нарушение требований пункта 2.1 раздела 2 Регламента служебных переговоров по радиосвязи при производстве маневровой работы (Приложение к ТРА станции Высокогорная) неверно воспринял план маневровой работы в части направления следования (номер железнодорожного пути и литер маневрового светофора);
- в нарушение требований пункта 26 приложения № 10 к ИДП при осаживании вагонов не находился в месте, откуда обеспечивается видимость маршрута передвижения маневрирующего состава, не обеспечил передачу команды на остановку перед тупиковой призмой.

Дежурный по станции:
- в нарушение требований пункта 4 приложения № 20 к ИДП не убедился в правильности восприятия плана маневровой работы составителем поездов и машинистом локомотива.

_____________________
сход при маневрах, алкогольное / наркотическое опьянение составителя поездов, неверно воспринял план маневровой работы, при осаживании вагонов не находился в месте, откуда обеспечивается видимость маршрута передвижения маневрирующего состава, не обеспечил передачу команды на остановку перед тупиковой призмой, ДСП неверно воспринятую информацию составителем поездов не исправил Открыть/Комментировать

2023-01-30 23:22:10 28.01 Высокогорная

Дальневосточная жд

Справка



Обстоятельство случая

28 января 2023 года в 10 час. 57 мин. на путь № 2 станции Высокогорная прибыл рабочий поезд № 8815 с локомотивом ТЭМ2 № 3116.
После прибытия поезда планом маневровой работы предусматривалось осадить состав рабочего поезда, состоящего из трех вагонов (две платформы и один пассажирский вагон) этим же локомотивом с пути № 2 на свободный тупиковый путь № 19 (для отстоя).

В 11 час. 02 мин. дежурный по станции довел до составителя поездов и машиниста локомотива план маневровой работы - следование с пути № 2 за маневровый светофор М19 на свободный путь № 19 с последующим закреплением состава из трех вагонов двумя тормозными башмаками (один тормозной башмак со стороны упора, один тормозной башмак со стороны стрелочного перевода № 31).

В 11 час. 03 мин. составитель поездов при повторе плана маневровой работы указал о следовании с железнодорожного пути № 2 за маневровый светофор М7 (вместо М19) и дальнейшем следовании на свободный железнодорожный путь № 8 (вместо пути № 19).

Из личного объяснения составителя поездов, он воспринял план работы, что состав необходимо осаживать на тупиковый путь № 8 за сигнал М7 (на расстояние порядка 1370 м, в то время как планом маневровой работы было предусмотрено осаживание состава на расстояние порядка 340 м).

Дежурный по станции неверно воспринятую информацию составителем поездов не исправил.

Далее, составитель поездов передал по радиосвязи команду машинисту локомотива о следовании за маневровый светофор М7 по разрешающему показанию маневрового светофора Ч2 с указанием своего местонахождения – в тамбуре головного вагона. При этом, машинист маневрового локомотива, при дублировании команды на движение указал на следование за маневровый светофор М3, после чего составитель поездов исправил его и повторно доложил о следовании за маневровый светофор М7.

С 11 час. 04 мин. до 11 час. 06 мин. составитель поездов пять раз докладывал машинисту локомотива Максимову о свободности пути и продолжении осаживания, во всех случаях машинист дублировал восприятие команды.

Согласно объяснению составителя поездов, он находился в первом по ходу движения нерабочем тамбуре вагона (с правой стороны у открытой двери), стекло торцевой двери было обледеневшим, факт следования на тупиковый путь не выявил. Как следствие, при скорости 24 км/ч допустил наезд на тупиковую призму и последующий сход двух вагонов.

В 11 час. 06 мин. ДСП, услышав нехарактерные звуки по радиостанции, вызвал машиниста локомотива для уточнения информации о произошедшем и получил информацию о сходе.

Составитель поездов с места события скрылся, по радиосвязи не отвечал.

Позже, в 2 час. 10 мин. 29 января 2023 г., составитель поездов был задержан дома оперуполномоченным линейного отдела внутренних дел Ванинского района. Согласно данным медицинского освидетельствования (проведено в пункте ПРМО оборотного локомотивного эксплуатационного депо Высокогорная) в парах выдыхаемого воздуха обнаружен алкоголь в количестве 0,6 промилле, в анализе мочи подтверждены следы недавнего употребления наркотических веществ (марихуана).

____________________ Открыть/Комментировать

2023-01-20 23:15:09 Малошуйка (Взрез) Открыть/Комментировать

2023-01-20 23:14:10 13.01 Малошуйка

Северная жд

Тел. №ИСХ-1008/ЦД от 19.01.2023



Обстоятельство случая

13 января 2023 г. в 2 час. 28 мин. на станции Малошуйка Северной ж.д. при отправлении поезда № 2174 допущен взрез стрелочного перевода №3 (без схода подвижного состава) при следующих обстоятельствах.

13 января 2023 г. в 0 час. 09 мин. поезд № 2174 прибыл на первый главный путь железнодорожной станции Малошуйка для смены локомотивной бригады. Ввиду того, что условная длина поезда составляла 70 усл. ваг., а полезная длина первого главного пути - 56 усл. ваг., дежурным по станции было принято решение о протягивании состава до попутного маневрового светофора М11 (головой поезда за маршрутный светофор ЧМ1).

После выполнения операций по протягиванию состава, смены локомотивной бригады и получения готовности поезда к отправлению, дежурным по станции был открыт выходной светофор Ч1 для отправления поезда № 2174 с первого главного пути станции с передачей машинисту локомотива указания: «Вам выходной сигнал открыт, отправляемся номером 2174».

При этом, между локомотивом поезда и выходным светофором Ч1 находился стрелочный перевод № 3, не замкнутый в маршруте отправления и остряки которого находились не по маршруту следования (остались в положении «по съезду» после прибытия поезда встречного направления на путь № 5).

Как итог, при отправлении поезда № 2174 с первого главного пути станции допущен взрез стрелочного перевода № 3. После срабатывания звонка взреза дежурным по станции была передана команда машинисту на остановку. Схода подвижного состава не допущено.

Необходимо отметить, что несмотря на ранее допущенное аналогичное нарушение безопасности движения на станции Буй (4 сентября 2022 г.), по состоянию на 18 января 2023 г. на станциях Малошуйка, Онега, Плесецкая и Соломбалка Инструкции, определяющие порядок работы с поездами, длина которых превышает полезную длину пути, до настоящего времени не приведены в соответствие с фактически выполняемой технологией работы.

____________________

в случае, когда голова поезда находится за выходным (маршрутным) светофором (локомотив находится в стрелочной горловине), поезд на перегон может быть отправлен:
а) по открытому сигналу выходного (маршрутного) светофора после осаживания состава за видимость сигнала соответствующего светофора (по команде ДСП с обязательным наличием руководителя маневров с хвоста поезда);
б) по регистрируемому приказу ДСП станции;
в) по разрешению на бланке ф. ДУ-54 с заполнением пункта I.

_____________________
взрез стрелочного перевода, ДСП не выполнен необходимый порядок действий при отправления поезда в случае, когда его голова находится за выходным (маршрутным) светофором Открыть/Комментировать

2023-01-20 01:26:45 Белово (неубранный башмак) Открыть/Комментировать

2023-01-20 01:25:44 15.01 Белово

Западно-Сибирская жд

Тел. №ИСХ-990 от 18.01.2023



Обстоятельство случая

Руководителями Западно-Сибирской дирекции управления движением не сделано должных выводов после допущенных в 2021 г. случаев нарушения безопасности движения на станциях Оленегорск Октябрьской ж.д. и Безымянка Куйбышевской ж.д. и, как следствие, не организовано проведение мероприятий, направленных на исключение нарушений норм и порядка закрепления железнодорожного подвижного состава.

Очередной случай схода по причине не изъятия тормозного башмака допущен на станции Белово Западно-Сибирской ж.д. 15 января 2023 г.

В ходе расследования установлено, что планом работы предусматривалось отправление с пути № 6 парка «Д» транзитного поезда
№ 9659 в количестве 72 вагонов.

Поезд № 9659 был закреплён на пути № 6 парка «Д» 14 января 2023 г. в 18 час. 32 мин. после перестановки его с пути № I парка «Д». Закрепление производилось сигналистом (допущена к самостоятельной работе 22 октября 2022 г.) на 5 тормозных башмаков со стороны станции Мереть в соответствии с нормами закрепления, установленными пунктом 3.9.1 ТРА станции Белово.

В 0 час. 37 мин. локомотив № 2ЭС6 № 904 объединился с составом поезда на пути № 6 парка «Д». После опробования автотормозов
(в 1 час. 09 мин.), ДСП (стаж в должности 17 лет) передала указание сигналисту на изъятие 5-ти тормозных башмаков из-под состава поезда.

При этом сигналист повторила о необходимости снятия 4-х тормозных башмаков. Не выслушав повторение переданного указания, ДСП подтвердила словом «Выполняйте» неверно воспринятую сигналистом информацию.

В 1 час. 17 мин. сигналист доложила ДСП о снятии 4-х тормозных башмаков со стороны станции Мереть из-под состава поезда на пути № 6 парка «Д». ДСП доклад сигналиста о снятии 4-х тормозных башмаков восприняла, при этом факт уборки меньшего количества тормозных башмаков не выявила.

После получения информации о снятии закрепления на пути № 6 парка «Д» ДСП, не убедившись по записям в журнале учета закрепления об изъятии всех тормозных башмаков, приготовила маршрут отправления поезду № 9659.

Как следствие, при движении поезда № 9659 по пути № 6 парка «Д» на не изъятом тормозном башмаке, допущен сход третьего по ходу движения вагона. Поезд остановлен по команде ДСП после получения информации от оператора ПТО о сходе подвижного состава.

В ходе проверки, проведенной в рамках расследования случая нарушения безопасности движения, также выявлено, что на станции Белово:
- журнал учета закрепления подвижного состава на путях станции в режиме реального времени ДСП не ведется;
- УТС-380, установленный на пути № 6 парка «Д», в качестве основного средства для закрепления подвижного состава, не используется;
- 6 из 10 сигналистов станции имеют стаж в должности менее одного года.

Отдельно необходимо отметить, что на станции Белово не выполнен пункт 9.2 протокола от 28 мая 2021 г. № РС-29/пр (по случаю отправления хозяйственного поезда на станции Оленегорск Октябрьской ж.д. на тормозных башмаках), в части перехода на ведение журнала учета тормозных башмаков в электронном виде.

_____________________
сход при поездной работе, движение поезда на не изъятом тормозном башмаке, ДСП не выявила факт уборки сигналистом меньшего количества тормозных башмаков из-под состава Открыть/Комментировать

2023-01-20 01:08:32 14.01 Инская

Западно-Сибирская жд

на основании справки "о событиях"



Обстоятельство случая

14 января 2023 г. на станции Инская при производстве маневровой работы по перестановке 7 вагонов (вагонами вперед) с пути № 13 сортировочного парка «С» допущен выезд за пределы полезной длинны пути с дальнейшим боковым столкновением со скатывающимся отцепом и взрезом стрелок № 23 и № 22, находившихся не по маршруту движения маневрового состава.

Планом маневровой работы предусматривалось подтянуть группу из 7 вагонов, вагонами вперёд, из глубины парка до предельного столбика пути № 13 парка «С». Машинист маневрового локомотива, находясь на пути № 13 парка «С» с группой из 7 вагонов запросился по радиосвязи у ДСПГ и подтвердил, что готов для восприятия дальнейших указаний.

ДСПГ дал указание машинисту локомотива на движение вагонами вперёд по пути № 13 в сторону сортировочной горки до предельного столбика, с указанием свободного места на 50 вагонов. Машинист локомотива переспросил у ДСПГ о том, что ему дано указание выезжать с пути на горку. ДСПГ не выявил, что машинист неправильно воспринял указание и на слова машиниста ответил: «Да, да, место 50». Машинист локомотива повторил указание ДСПГ словами: «Вагоны на гору, место 50 вагонов». ДСПГ повторно не выявил неверно воспринятое указание машинистом локомотива и сообщил в эфир слово «Верно».

Машинист локомотива проехал предельный столбик пути № 13 сортировочного парка «С» и взрезал стрелку № 23, затем допустил касательное боковое столкновение первого по ходу движение вагона с последним вагонов скатывающегося отцепа состоящего из 6 вагонов и продолжая движение взрезал стрелку № 22.

Ведется расследование.


_____________________
столкновение при маневрах, взрез стрелочного перевода, проезд предельного столбика, ДСПГ дважды не выявил, что машинист неправильно воспринял план работы и указание на движение Открыть/Комментировать

2023-01-20 00:53:01 12.01 Биклянь

Куйбышевская жд

на основании справки "о событиях"



Обстоятельство случая

12 января 2023 г. поступила информация о ранее допущенном на станции Биклянь сходе вагона № 54064696 (порожняя платформа) на сортировочно-отправочном пути № 26 при производстве маневров.

23 декабря 2022 г. вагон № 54064696 прибыл на станцию Биклянь в составе контейнерного поезда № 3274 в адрес грузополучателя ООО «НХТК», груз порожние контейнера. Согласно памятки № 4566 подан на путь необщего пользования ООО «НХТК» пост Заводская под выгрузку контейнеров.

6 января 2023 г., согласно памятки № 41 выведен с путей необщего пользования поста Заводская на путь № 32 сортировочно-отправочного парка станции. После состав с сортировочно-отправочного пути № 32 расформирован с сортировочной горки. Вагон № 54064696 направлен на сортировочно-отправочный путь № 26 (отцеп № 3, 2 вагона). Следом из этой же разборки на сортировочно-отправочный путь № 26 осажена группа из 5 вагонов, запрещенных к роспуску. Далее на сортировочно-отправочный путь № 26 направлен один вагон без объединения с вагонами (остановлен за башмакосбрасывателем парковой тормозной позиции).

10 января 2023 г. в 01-40 на сортировочно-отправочный путь № 26 заехал маневровый локомотив для перестановки 16 вагонов на сортировочно-отправочный путь № 15. В 01-48 составитель поездов сообщил о сходе вагона ДСЦ, о чем она в свою очередь сообщила руководителям станции.

Далее информация о допущенном сходе не была передана в соответствии с утвержденной схемой оповещения. Ведется расследование.


_____________________
сход при маневрах, информация о допущенном сходе не была передана в соответствии с утвержденной схемой оповещения руководителями станции Открыть/Комментировать