Заметки детского врача

2024-02-21 19:12:33 Я, конечно, огорчился что не поставил диагноз сам. В свое оправдание (перед самим собой) скажу, что как только появились свободные 10 минут между пациентами - открыл справочники, перечитал CLINICAL MANIFESTATIONS пилоростеноза, и довольно быстро сообразил что этот диагноз тут наиболее вероятен, и еще до их прибытия в приемник докинул в мессенджер версию о пилоростенозе. И в целом, наличие связи со мной не дало бы им возможность уйти в глубокое обезвоживание и опасное истощение. Но все же обидно, когда не получается поставить диагноз сходу; полагаю педиатру который смотрел за 2 дня до меня - будет еще обиднее, когда узнает ((

Итак, давайте повторим красные флаги при срыгиваниях:
- потеря веса (не прибавка 200 гр в месяц или 50 гр в неделю, не остановка прибавок - а именно ПОТЕРЯ)
- резкое снижение наполненности подгузников, сухие подгузники после ночи
- более половины срыгиваний обильные, то есть составляют более половины съеденного объема (этот симптом нужно хоть как-то объективно оценить, например попросить показать вам фотографии рвоты на полу)
- кровь в рвоте или в стуле
- объективные признаки обезвоживания (сухие слизистые, ввалившиеся глаза, запавший родничок, сниженный тургор тканей, вялость до сопора)
- обоснованные опасения мамы что она не справится дома
- плохие находки при физикальном осмотре.

Розовые флаги (в смысле тревожно, но не специфично)
- рвота фонтаном (струя на метр и дальше)
- заметное усиление срыгиваний, иногда половиной объема или полным объемом
- меньше мочится, скуднее и реже кал
- мальчик (в 4 раза чаще пилоростеноз, чем у девочек), первенец (до 40% пилоростеноза случаются с первенцами)
- применение макролидов в первый месяц жизни
- многократная рвота без желчи
- выраженная непрямая гипербилирубинемия (подумать о “голодной желтухе”, точнее о ее опасных причинах)
- обильные срыгивания через 2-3 часа после последнего приема пищи
- интуитивное ощущение нарастающей большой проблемы.


Почитать о пилоростенозе кратко:
https://www.chop.edu/conditions-diseases/pyloric-stenosis
Подробнее:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555931/
https://emedicine.medscape.com/article/929829-overview

Три последние картинки взяты из этого поста:
https://vk.com/wall-141911698_1209
https://t.me/DrButriy/1398 Открыть/Комментировать

2024-02-21 19:12:33 Пост о пилоростенозе, коллегам

Работа педиатра состоит из рутины. Идет поток детей с однотипными жалобами, родители рассказывают их очень по-разному, то сгущая краски и драматизируя, то недоговаривая и неохотно выдавая подробности. Одни симптомы они рассказывают с азартом и во всех подробностях (например, про кашель - даже если сам ребенок его почти не замечает), другие приходится вытаскивать из них клещами, как старый гвоздь (например, недавно был папа с ребенком, который в ходе перечисления дли-и-инного списка довольно безобидных жалоб ни словом не обмолвился про дефекацию ребенка, а после моего прямого вопроса про стул - сообщил что мальчик какает раз в три недели, лежа животом на полу и корчась от боли в анусе). Педиатру крайне важно при каждом наборе жалоб знать красные флаги (жалобы или симптомы, которые опасно/нельзя пропустить), и не терять бдительность при общении с семьями любого типа, как с тревожными “ипохондриками”, так и с беззаботными “пофигистами”.

Возьмем, к примеру, срыгивания у младенцев. Девять из десяти семей скажут педиатру о срыгиваниях, из них минимум половина назовут эти срыгивания “фонтаном” (это для доктора “фонтаном” является то что надо оттирать со стены, для немедика “фонтан” это все что не стекает по подбородку/щеке, а вылетает с любым напором). У большинства здоровых детей срыгивания становятся обильнее и чаще к 1-2 месяцу жизни, просто потому что больше движений, чаще повышают давление в брюшной полости и тд. Как не пропустить в этом потоке ребенка с пилоростенозом? Точно так же: знать красные флаги и не терять бдительность. А еще - в любой непонятной ситуации давать семье канал связи с вами, и признаки того что все идет не по плану (если они появятся - семья должна связаться с вами немедленно, либо вызвать скорую).

Недавно у меня на приеме был младенец 5,5 недель жизни. Мальчик, родился с весом 3200 гр, прибавил почти килограмм за первый месяц (!), но за неделю до приема начал срыгивать часто, стал более беспокойным, а в последние дни срыгивает больше половины всего что съедает (желчи в рвотных массах никогда нет), мало мочит подгузники (с ночи почти сухие), скудный редкий стул (который раньше был регулярным и обильным), и потерял 220 гр веса (не только по домашним весам, которым можно было бы не доверять; два дня назад его смотрел другой педиатр, измерил - было 4120 гр, я измерил - 3900 гр). Пробовали антирефлюксную смесь - ничуть не легче.

Я привык просто успокаивать семьи со срыгиваниями у младенцев, и повторять как мантру “пока ребенок не теряет вес, не срыгивает более половины всего что съедает, не имеет респираторных осложнений и других красных флагов - мы просто позиционируем и ждем, пройдет само”, но в этот раз красные флаги были налицо. При этом у меня сперва не срослась в голове версия за пилоростеноз, меня сбила с толку хорошая прибавка за первый месяц, нетяжелый хабитус младенца (кричал он вполне настойчиво, силы на крик явно есть) и косвенные признаки аллергии на белок коровьего молока. Родничок был чуть запавший, остальных внешних признаков обезвоживания при осмотре не было. "Песочных часов" не было точно, а "оливу" справа от эпигастрия я проверить забыл ((

Я предложил ЛИБО пару дней побыть дома, перейти на полный гидролизат + позиционирование + подсчет каждого миллилитра который выпивает ребенок + взвешивание всех подгузников перед выбрасыванием за сутки + выслать мне процесс кормления на видео от начала и до конца + быть со мной на связи в ватсап и чуть что вызвать скорую и сдаваться в педиатрию или гастроэнтерологию, ЛИБО поехать туда сразу с моего приема. Отец больше склонялся к варианту еще попытаться дома, но мать уверенно сказала “ничего не изменится! лучше сразу в стационар” (доверяйте родительской интуиции, и своей тоже!)

В итоге они поехали домой за вещами, и сразу в терапевтический стационар с моим направлением, а врач приемника (у него больше насмотренность на пилоростенозы) сразу сообразил и перенаправил в хирургию, и на следующий день ребенка соперировали. Открыть/Комментировать

2024-02-14 17:38:19 Педиатрам. Классный алгоритм по анализам на KREC/TREC, от иммунологов центра Рогачева, и генетиков центра Бочкова.

Иногда, при подозрении на врожденный иммунодефицит, педиатру требуется сдать анализы KREC/TREC, в качестве скрининга, или, например, при выявленной по узи гипоплазии тимуса. Что дальше делать с этими анализами - см алгоритм в pdf под постом.

Матчасть почитать подробнее
https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2017.01470/full
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8498015/

Приказы Минздрава почитать
https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-27122022-n-808n-ob-utverzhdenii/
https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-21042022-n-274n-ob-utverzhdenii/ Открыть/Комментировать

2024-02-14 15:18:11 Предположим, у вас есть важное и непростое дело: поговорить с тяжелобольным человеком о том, что его ждёт, и о сложных решениях, которые ему нужно принять. Этот человек может быть вашим родным, вашим пациентом или другом — кем бы он ни был, это всё душераздирающе. Но нужно сделать. Недавно фонд «Вера» перевёл книгу для медицинских работников «Мастерство общения с тяжелобольными пациентами». Это руководство, которое сделает ужас перед таким разговором поменьше и поможет провести его хорошо.

Если вы не врач и не медсестра и вам надо поговорить с тяжелобольным близким о чём-то непростом, то на сайте фонда (а вернее, его просветительском портале «Про Паллиатив») много рекомендаций и для вас. Все их легко найти в рубрике «Сложные разговоры». Открыть/Комментировать

2024-02-13 11:57:52 ГИНЕКОМАСТИЯ У ДЕТЕЙ

В отличие от взрослых мужчин увеличение грудных желез у мальчиков зачастую является нормой.

Такое бывает в период новорожденности и во время полового созревания (пубертата).

Ткань молочных желез закладывается одинаково у детей обоего пола. Дальнейшее ее развитие зависит от соотношение мужских и женских половых гормонов. Если преобладают эстрогены (женские половые гормоны), то дифференцировка желез происходит по женскому типу, если андрогены – по мужскому типу.

Увеличение грудных желез в периоде новорожденности связывают с проникновением материнских эстрогенов через плаценту и грудное молоко. Гинекомастия новорожденных наблюдается почти у 50% мальчиков.

Увеличение грудных желез в подростковом периоде является одним из признаков полового созревания и встречается у 42–75% мальчиков в возрасте 12-15 лет.

Вопрос, почему возникает пубертатная гинекомастия, остается открытым. Это может быть связано, как с колебаниями уровня андрогенов и эстрогенов, так и с транзиторным повышением пролактина (гормона гипофиза) и усиленным превращением андрогенов в эстрогены.

Гинекомастия у грудных детей и подростков в большинстве случаев не требует лечения и исчезает самостоятельно.

Если гинекомастия у подростков сохраняется более 2 лет, то необходимо провести обследование с целью исключения эндокринных заболеваний (гипогонадизма, нарушений в работе щитовидной железы).

В ряде случаев возможно пробное лечение антиэстрогенными препаратами или препаратами, блокирующими конверсию андрогенов в эстрогены.
При отсутствии эффекта в течение 2 месяцев лечение обычно прекращают.

В таких ситуациях после завершения полового созревания юношам, испытывающим выраженный психологический дискомфорт от наличия гинекомастии, может быть предложено хирургическое лечение. Открыть/Комментировать

2024-02-12 20:47:37 Поговорил с Медвестником о популярном в этом сезоне коклюше

https://medvestnik.ru/content/interviews/Sergei-Butrii-koklush-tot-redkii-sluchai-kogda-ya-sovetuu-perebdet.html Открыть/Комментировать

2024-02-06 17:58:31 Открыть/Комментировать

2024-02-06 17:58:09 Надеюсь, российская педиатрия дорастет до такой же открытости, и такой технической подкованности, как китайская, в ближайшие годы, хотя бы в крупных городах. А пока давайте делать что можем в этом направлении своими силами. Открыть/Комментировать

2024-02-06 17:58:09 Коллегам пост. Есть такое понятие в медицине: оператор-зависимый метод. Это метод дополнительной диагностики, который формально объективный, но на деле все зависит от разрешения аппарата и от насмотренности и когнитивных искажений того врача, который за этим аппаратом сидит.

Классическим примером является ультразвуковая диагностика. Педиатр при диагностике опирается на текстовое описание картинки, которую видит УЗИст. Но разные специалисты даже размеры почек по-разному измеряют, что уж говорить о более сложных вещах. Поэтому там где данные УЗИ напрямую влияют на диагноз/тактику, российские врачи стараются освоить эту методики сами, чтобы не полагаться на описание и художественное вИдение стороннего коллеги, а смотреть самому.

Если не золотым стандартом, то хорошим тоном является прикладывать фотографии или видеозаписи всего того что диагност видит внутри тела человека. Поэтому к текстовому бланку УЗИ все чаще можно увидеть прикрепленные 2-8 фотографий наиболее интересных УЗИ-находок. Поэтому ЛОР врачи, проводящие эндоскопию носа, все чаще записывают ее на DVD-диск или флешку, и отдают семье. Как и МРТ, ЭЭГ, ЭГДС и многое другое. Учитывая все это, остается неясным, почему мы до сих пор не делаем фото- или видеофиксации отоскопии (осмотра наружного уха).

Ранее про отоскопию для педиатров писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_759
https://t.me/DrButriy/687

Большинство педиатров в России до сих пор в принципе не владеет отоскопией (что прискорбно), а те что владеют и рутинно применяют - используют физическую отоскопию, то есть смотрят не оцифрованное изображение, а прямое (через линзу и осветитель сами заглядывают глазом в ухо). Но на отоскопической картине основано многое: начиная с того, пора ли давать антибиотик при отите или еще подождем, и заканчивая отслеживанием динамики холестеатомы, заживления перфорации, или исчезновения экссудата из полости среднего уха, принятии решения о тимпаностомии или даже аденотомии. Так почему бы не снимать это на фото или видео? Почему мы до сих пор опираемся на художественное описание того что видит доктор (который может запутаться втянута перепонка или выбухает, может проглядеть перфорацию, может не понять что видит, или просто полениться описать), если давно в продаже доступны недорогие эндоскопы, и у каждого врача есть под рукой гаджет с интернетом?

...Недавно консультировал ребенка из Китая (обращались за вторым мнением), и родители дали мне вот такие документы, см файлы под постом. Педиатр в клинике рутинно всем детям делает снимки осмотра среднего уха и передних отделов носа, а также рутинно проводит тимпанометрию. У нас это делает ЛОР и даже он описывает скудно текстом (и нередко от руки), а вовсе не фотофиксацию ведет. Мне очень понравилась эта практика: она позволяет перепроверить любого коллегу, она увеличивает насмотренность всех кто листает карту, она дает больше уверенности врачу, который подключился к лечению не в начале случая и тд. Кроме того, такая прозрачность и проверяемость - вызывает у семьи уважение и доверие, и было бы круто перенять эту практику.

Думаю, у китайского коллеги есть специальный софт на рабочем компе чтобы быстро делать снимки и печатать на цветном принтере (или отправлять на емейл семье заключения), у российских коллег такого пока нет. Но каждый педиатр вполне может купить себе эндоскопчик за 4 тр, сконнектить его со своим смартфоном, и делать хоть фото, хоть видео:
https://vk.com/wall-141911698_3765
https://t.me/DrButriy/6214

Я пока выхожу из этой ситуации так: любые найденные мной аналоговым отоскопом в ушах проблемы - я переснимаю эндоскопом на короткий 30-секундный ролик и сразу отправляю это видео на емейл родителю, с просьбой при следующем визите показать его врачу к которому они попадут. Чтобы он мог сам посмотреть что было, скажем, неделю назад (не полагаясь на мои текстовые описания, а своими глазами), и что есть теперь. Открыть/Комментировать

2024-02-02 14:08:32 Открыть/Комментировать