Заметки детского врача

2024-05-31 11:34:23 Если детский врач начал сложный разговор и уперся в непроходимую стену - лучше перестать давить, признать право семьи на страх и иррациональное поведение на пике эмоций, и чуть отложить разговор, а позже зайти с другой стороны. Если мы, к примеру, подозреваем врожденный синдром, то прямым и самым очевидным путем будет сдать анализ на этот синдром и подтвердить его, а если/когда подтвердим - обследовать те органы, которые входят в его патогенез. Но если очевидный путь невозможен из-за сопротивления семьи - давайте откатим назад, дадим успокоиться родителям, переспать с тяжелыми мыслями, погуглить, получить второе мнение, а потом пойдем в обход - будем предлагать обследование по наиболее подозрительным нам органам, постепенно формируя для родителей полную картину. Можно обосновать это обследование сроками диспансеризации в этом возрасте, или тем что вам мерещится шумок в сердце, надо узнать его причину, или еще чем-то, напрямую с этим пугающим диагнозом/синдромом не связанным.

Если родители не соглашаются сразу, можно посмотреть к каким еще специалистам в вашей клинике (или в вашем городе) они обращаются, написать/позвонить коллеге и взять его в союзники, попросить чтобы он посодействовал в мягком убеждении семьи. Можно действовать через ресепшен/регистратуру, чтобы семье периодически звонили и предлагали освободившиеся слоты на необходимые исследования. Можно позже вернуться к подозреваемому диагнозу напрямую и познакомить (с обоюдного согласия) ваших пациентов с другой семьей, в которой уже выстроена помощь ребенку с таким синдромом, где родители уже приняли диагноз и научились с ним справляться; пример и мнение семьи, которые прошли тот же самый путь, нередко гораздо убедительнее советов самого уважаемого врача.

Много есть способов, помимо запугивания и давления - важно чтобы наше целеполагание было верным, чтобы мы понимали что убеждение семьи - это тоже зона нашей ответственности. Прокачивание коммуникативных скиллов - не менее важно, чем изучение современных гайдов, исследований, учебников, не менее важно, чем оттачивание практических навыков.

В рекомендациях психологов, особенно тех, что работают с фондами (там выборка детских диагнозов особенно тяжела), часто предлагается в случае отрицания диагноза не давить на семью - пока оставить их с ним пожить, заняться менее глобальными проблемами, предложить помощь “равных консультантов” (семей с таким же диагнозом, которые уже имеют определенный опыт). Никто так часто не видит запущенные формы болезней, как сотрудники благотворительных фондов, но когда ты заточен не на то, чтобы найти виноватого, а на то, чтобы максимально помочь из той точки в которой семья находится, и из тех возможностей, которые доступны в данный момент - то всегда можно придумать еще что-то. Старая поговорка гласит: “Кто хочет - ищет способ, кто не хочет - оправдание”, и мне она очень отзывается. Я уверен, что всегда можно пробовать искать разные подходы к семье, сеять это зерно, а “взойти” оно может уже потом, возможно уже не с вами, с другим врачом - но вы будете знать, что сделали максимум для ребенка и семьи, а не сдались при первом отрицании, махнув на семью рукой.

Помните, что иногда принять диагноз сразу - вреднее, чем принимать постепенно: семья может отказаться от ребенка на пике паники, или уйти в саморазрушение и депрессию. Займитесь прикладными вещами, дайте семье время. Конечно, бывают экстренные случаи, когда времени нет и вы должны спасать ребенка немедленно, но их в педиатрии меньшинство. В неэкстренных случаях в долгосрочной перспективе гораздо эффективнее стратегия нарабатывания доверия семьи на менее триггерных вещах, “накопления баллов”, о которых я рассказывал в этом посте:
https://vk.com/wall-141911698_3848
https://t.me/DrButriy/6436 Открыть/Комментировать

2024-05-31 11:34:23 Пост об отрицании диагноза семьей/пациентом

Периодически у каждого детского врача встречаются семьи, отрицающие диагноз, не желающие верить в наличие проблем, проводить ребенку обследования и лечение. Иногда диагноз уже верифицирован, но семья в него не верит (это самый простой вариант), но чаще для уточнения диагноза требуется обследование (нередко довольно агрессивное, логистически сложное, и/или недешевое), подтверждение диагноза повлечет за собой не только медицинские и финансовые сложности, но и стигматизацию семьи/ребенка, частое взаимодействие/борьбу с чиновниками, кардинальное изменение образа жизни семьи - разумеется, это все очень пугает семью, и не все справляются с этим страхом быстро. Многие начинают придираться к тем симптомам, на основании которых доктор подозревает (но не уверен пока) большой диагноз, и отказываться проходить обследования для его подтверждения или опровержения.

Довольно регулярно я вижу обсуждения коллегами в рабочих чатах таких кейсов. Нередко врачи злятся и раздражаются на родителей, им больно думать, что от отрицания затянется уточнение диагноза, а значит ребенок гораздо дольше будет оставаться без адекватного лечения и помощи; у многих коллег уже встречались такие “запущенные” случаи, и они справедливо боятся их повторения. Но дьявол кроется в деталях. Здесь работает тот же принцип, по которому нельзя принуждать родителей вводить детям прививки:
https://vk.com/wall-141911698_1944
https://t.me/DrButriy/2402

У хирургов бывают операции при нетипичной анатомии органов, и осложнения из-за нетипичной анатомии - но они не обвиняют в этом пациента, не говорят: "Пациент сам виноват что у него аппендикс под печенью расположен, или мочеточники нетипично залегали, или возвратный гортанный нерв неудачно проходил - поэтому попал под скальпель или в шов" - это их, хирургов, зона ответственности. Это им надо уметь работать с разной анатомией и делать все, чтобы предотвращать осложнения на операции.

У терапевтов бывают непредвиденные/маловероятные осложнения на препараты, но они не обвиняют в этом пациента: "Сам виноват что у него непереносимость этой группы препаратов, все нормально переносят почему-то, а этот вздумал выдать реакцию на препарат первой линии терапии", нет - это их, терапевтов зона ответственности, и их задача подобрать наилучшие из оставшихся возможных методов лечения.

А у нас, педиатров, бывают родители в отрицании, да. Они не виноваты в этом, им страшно, им всю оставшуюся жизнь жить со стигмой, стыдом, страхом, заботиться о ребенке с инвалидностью. Им сложно это принять. Им сложно решиться на обследование которое может принести настолько тяжелую весть. Это наша зона ответственности выстраивать коммуникацию с ними так, чтобы они постепенно приняли диагнозы и начали помогать ребенку (или дали нам помочь).

Позиция "я прокукарекаю, а там хоть не рассветай" - это очень скверная позиция для врача, из этой точки не помочь. Да, приятно работать с осознанными и благодарными родителями, которые восхищенно смотрят нам в рот и слушаются с первого раза. Да, сложно и страшно работать с негативно настроенными, которые прячут голову в песок от проблем, и так и норовят нас сделать крайними, лишь бы снять ответственность с себя. Но нам надо учиться работать со всеми, наша задача помочь ребенку, он не виноват что у него родители утопают в страхах и отрицании. У нас нет возможности помогать ему в обход родителей - значит путь один, грамотно и последовательно выстраивать с ними коммуникацию.

Конечно, самый простой и очевидный способ тут - давить на родителей и запугивать последствиями, но обычно это вызывает сопротивление и только укрепляет в отрицании. Этот механизм актуален и с антипрививочниками, и с боящимися антибиотиков/гормонов/наркоза, и с отрицателями подтвержденных диагнозов, и тем более у столкнувшихся с пугающей неопределенностью.
https://vk.com/wall-141911698_3407
https://t.me/DrButriy/5101 Открыть/Комментировать

2024-05-29 17:32:05 Интервью детского невролога о вечном: о гипердиагностике в педиатрической неврологии, о ложных медотводах от прививок, непоказательных обследованиях и необоснованных назначениях лекарств.

https://medvestnik.ru/content/interviews/Anastasiya-Nosko-pro-giperdiagnostiku-v-detskoi-nevrologii-i-podskazki-pediatram.html

Я писал об этом еще в 2016 году (у меня еще блога тогда не было даже),
https://vk.com/wall10208768_2478
ссылался на статьи ЧаВо на РМС от 2006 г
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=27797
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28268
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=86454
в которых, в свою очередь, ссылались на руководство Н.П. Шабалова, и А.Б. Пальчика 2000го года выпуска. То есть проблеме минимум 24 года, и не меняется вообще ничего.

Хорошо что у кого-то еще есть силы бороться с этими ветряными мельницами. Лично я давно привык пробегаться по диагонали по "плановым медосмотрам" неврологов, смотреть не зацепился ли доктор за что-то большое, а остальное пропускать мимо ушей. Если сам нахожу у ребенка подозрение на серьезную проблему - отправляю к проверенному детскому неврологу, от непроверенных всё "делю натрое" (отношусь с недоверием). Открыть/Комментировать

2024-05-24 11:55:54 QR-коды на вчерашней лекции побились. Александра перезалила эти файлы (там опросники PARDI и немного дополнительной информации), вот они: Открыть/Комментировать

2024-05-23 21:08:04 Открыть/Комментировать

2024-05-23 21:07:41 Еще одна хорошая лекция про ARFID, PFD, ИОРПП, РП у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

В клинике Чайка, где я теперь работаю, есть внутренняя система дополнительного образования врачей (доктора читают вебинары друг для друга, обсуждают, повышают свой уровень). В рамках таких "междусобойчиков" диетолог из Санкт-Петербурга, Александра Карасева, прочла отличную лекцию про ИОРПП. Эта тема является моей "зоной повышенного интереса", я стараюсь читать и смотреть все что попадается по ней, особенно на русском. Лекция мне понравилась, и с разрешения автора - расшариваю ее для более широкой аудитории (коллег не из Чайки и родителей)





Меня очень греет, что об этом диагнозе говорят все чаще, что тема начала распространяться все шире среди российских врачей детских специальностей. Это постепенно снижает стигматизацию таких семей, и, как минимум, уменьшает их тревогу за счет повышения осведомленности, а как максимум - увеличивает количество специалистов в разных городах, которые смогут помочь при РП. Открыть/Комментировать

2024-05-19 09:42:46 Открыть/Комментировать

2024-05-19 09:42:18 Существует ряд поведенческих вмешательств, которые помогут справиться с недержанием мочи. К ним относятся тренировка мочевого пузыря, упражнения для укрепления мышц тазового дна и тренировка методом биологической обратной связи.

Довольно новой формой лечения недержания мочи является стимуляция большеберцового нерва, которая заключается в передаче низкого электрического заряда через нерв в лодыжке, который затем расслабляет нервы, контролирующие мышцы вокруг мочевого пузыря.

В редких случаях для улучшения состояния при недержании мочи может быть предложено хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в инъекции в сфинктер мочевого пузыря специальных веществ, для его укрепления или расслабления. Например, если емкость мочевого пузыря ребенка (количество мочи, которое он может вместить) слишком мала, может быть предложена операция по увеличению объема мочевого пузыря .

В случаях рецидивирующих мочевых инфекций, и/или полной потери контроля над мочевым пузырем, может быть назначена регулярная катетеризация мочевого пузыря - этому методу можно легко обучить родителей, или самого ребенка (самокатетеризация “по будильнику”).

§ Каков прогноз?

Подавляющее большинство детей и молодых взрослых полностью выздоравливают от недержания мочи, при использовании комбинации методов лечения, описанных выше. Важно помнить, что недержание мочи — распространенная проблема, от которой страдает очень много детей (и немало взрослых), и обращаться за помощью с этой проблемой не стыдно.

PS Написанное выше является кратким и упрощенным конспектом вебинара по недержанию мочи (дневному и ночному), который я проведу уже через три дня. Если вы доктор, и хотите подробнее разобраться в этой теме - приходите. Если вы родитель, который столкнулся с недержанием мочи у своего ребенка, и вас не удовлетворил объем информации в этом посте - тоже приходите. После окончания вебинара будет доступна его запись. Подробности здесь: https://academy.docmed.ru/butriy Открыть/Комментировать

2024-05-19 09:42:18 - Структурные проблемы с мочевым пузырем: например, после коррекции врожденных аномалий развития, таких как экстрофия мочевого пузыря, или если мочеточники соединяются с мочевым пузырем в неправильном месте.
- Расщелина позвоночника (spina bifida), одним из ключевых симптомов которой является нарушение иннервации мочевого пузыря (и кишечника), из-за чего ребенок просто не ощущает свой мочевой пузырь и кишечник.
- Функциональные запоры (страх боли и дискомфорт от дефекации плотным калом), а также нарушения развития, и некоторые психологические особенности личности ребенка, могут приводить к привычке откладывать посещение туалета как можно дольше, после чего ребенок не успевает добежать до туалета.
- Некоторые напитки могут раздражать мочевой пузырь, например содержащие кофеин (например, кола), или имеющие кислый pH (например, фруктовый сок).
- Нежелание пользоваться туалетом. Многим детям неудобно пользоваться общественными туалетами, например в школе. Или даже туалетом в собственном доме (например, из-за шумного смыва, или страха оставаться одному).
- Проблемы с мышцами, поддерживающими мочевой пузырь. Например, мышцы тазового дна образуют перевязь вокруг мочеиспускательного канала, поэтому, если они ослаблены, либо из-за отсутствия физических упражнений, либо напротив - от перенапряжений (например, у взрослых женщин так бывает после родов), это может привести к подтеканию небольшого количества мочи при увеличении давления в животе (при чихании, например).

Во многих случаях существует более чем одна причина недержания мочи, а у некоторых детей причину просто невозможно установить при самом тщательном обследовании. Хорошая новость в том, что незнание причины недержания обычно не влияет на успех лечения.

§ Как диагностируется недержание мочи?

На первом этапе диагностики врач записывает клиническую историю того, когда началось подтекание и как часто оно происходит. Врач проводит медицинский осмотр, иногда требуется УЗИ мочевого пузыря и почек. В некоторых случаях может быть полезным подробное урологическое обследование (урофлоуметрия, измерение остаточной мочи, цистометрия, измерение давления мочи в момент недержания, исследование давления и скорости отхождения мочи, электромиография мышц тазового дна, видеоуродинамические тесты, цистоскопия и тд; однако такое подробное обследование доступно только в самых крупных детских урологических центрах).

Зато крайне полезную информацию можно получить в домашних условиях, просто заполняя несколько дней подробный дневник мочеиспускания (см приложенный к посту pdf-файл). Существует большое количество вариантов таких дневников, но основная информация, которую вам следует записывать, это объем выпитой жидкости, объем выделенной мочи, а также подробности любых эпизодов недержания, и их контекст (что ребенок делал в тот момент, когда произошла “авария”).

§ Как лечится недержание мочи?

Существует несколько подходов к лечению недержания мочи, некоторые из которых можно использовать в комбинации. Если предполагается, что причиной недержания мочи является запор, врачи могут начать с его лечения (назначения слабительных, изменения рациона питания и привычек посещения туалета). Может быть назначена уротерапия - обучение правильным туалетным навыкам; иногда такие незначительные неудобства, как отсутствие детской ступеньки (подножки) около унитаза, неподходяще широкая дыра в стульчаке, или привычка ребенка скрещивать ноги когда мочится, может драматически ухудшать качество опорожнения мочевого пузыря и приводить, помимо прочего, к недержанию мочи. Врач может также посоветовать внести коррективы во временнЫе интервалы, в которые ребенок принимает основные объемы жидкости. Могут быть назначены лекарства для снижения чувствительности мочевого пузыря (если проблема в этом), или для изменения количества мочи, вырабатываемой организмом. Однако лекарства лучше всего давать короткими курсами в особых случаях, поскольку они могут иметь побочные эффекты. Открыть/Комментировать

2024-05-19 09:42:17 Пост про дневное недержание мочи

Недержание бывает дневным и ночным. О ночном энурезе я писал тут:
https://t.me/DrButriy/3523
https://vk.com/wall-141911698_2564
О дневном хочу рассказать в этом посте.

§ Как мы контролируем адекватное и своевременное отхождение мочи?

Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Почки фильтруют кровь, удаляя отходы и производя мочу. Моча постоянно понемногу течет из почек вниз по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается. Кольцо мышц в нижней части мочевого пузыря (сфинктер) сжимается, удерживая мочу в мочевом пузыре, и расслабляется, когда нам нужно пописать. Моча проходит через уретру наружу во время мочеиспускания.

§ Что такое недержание мочи?

Это неконтролируемое вытекание мочи из мочевого пузыря, которое может быть эпизодическим или регулярным (или даже постоянным); теряться может как малый объем мочи (не более пяти капель, которые вызывают минимальный дискомфорт), так и полный объем мочевого пузыря (как бы сильно человек не хотел сдержаться и остановить несвоевременное отхождение мочи). Здоровый ребенок “имеет право” иногда мочиться в штанишки вплоть до возраста пяти лет (или уровня развития, соответствующего пятилетнему возрасту), но если недержание мочи сохраняется старше пяти лет - оно может потребовать дальнейшего обследования и лечения.

§ Виды недержания мочи:

- Гиперактивный мочевой пузырь. Это состояние при котором мышцы мочевого пузыря сокращаются бесконтрольно, вызывая императивные (внезапные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию и отхождение мочи.
- Дисфункциональное мочеиспускание. При нем у ребенка нарушается навык полноценно расслаблять сфинктер во время мочеиспускания, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря, остаточной моче в мочевом пузыре, недержанию мочи, и нередко, к инфекциям мочевых путей.
- Гипоактивный (“ленивый”) мочевой пузырь. Возникает из-за слабых сокращений детрузора (мышцы мочевого пузыря), сопровождается редкими мочеиспусканиями, слабым и долгим потоком мочи, разной силы напора мочи, маневрами “выдавливания мочи из себя” (например натуживанием, или давлением рукой на собственный живот) и подтеканию мочи.
- Недержание из-за привычного неподчинения собственным позывам на мочеиспускание. Наблюдается у детей с СДВГ, РАС, ОВР, или просто высокочувствительных и упрямых детей, которые склонны постоянно откладывать походы в туалет, несмотря на выраженные позывы.
- Стресс-недержание мочи. Это наиболее распространенный тип у взрослых людей (но встречается также и у детей), когда недержание небольшим объемом возникает при чихании, кашле, смехе или физической нагрузке (то есть когда давление в брюшной полости кратковременно возрастает).
- Недержание хохота. Это неконтролируемое опорожнение всего объема мочевого пузыря, наступающее только в момент сильного смеха (например, от щекотки). Его причины неясны, основная версия что это связано с катаплексией центрального генеза.
- Пузырно-вагинальное недержание. Это не истинное недержание, так как истечение мочи из мочевого пузыря ребенок (девочка) контролирует полностью. Но небольшие анатомические особенности половых органов могут приводить к тому, что струя мочи направляется в сторону влагалища, часть мочи затекает во влагалище и остается там, а через небольшое время после мочеиспускания, при движении ногами, вытекает на одежду девочки, имитируя недержание и вызывая дискомфорт.
- Существуют также смешанные (комбинированные) формы недержания.

§ Что вызывает недержание мочи?

Множество факторов могут привести к неполному контролю над мочеиспусканием: Открыть/Комментировать