СКЭС Верховного Суда разъяснила, почему за медицинские услуги, | Арбитражный процесс для бизнеса

СКЭС Верховного Суда разъяснила, почему за медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС, страховая не должна расплачиваться.

Определение от 17.05.2022 г. по делу № А27-23106/2020, № 304-ЭС21-27079
http://vsrf.ru/stor_pdf_ec.php?id=2118614

Медицинская организация оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема на сумму 138 тыс. рублей.

Страховая не оплатила оказанные услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Медицинская организация обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по ОМС.

Суд удовлетворил исковые требования организации. Суд указал, что факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере Страховая медицинская организация и ФСС не опровергли. Суд посчитал, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Апелляционный и окружной суды оставили судебный акт первой инстанции без изменения. ТФОМС обжаловал данные акты в ВС РФ.

СКЭС Верховного Суда решила отказать в удовлетворении заявленных требований Медицинской организации и отменила акты трёх инстанций, указав на следующие:

1) счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией по ТП ОМС объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора (Определение Апелляционной коллегии ВС РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569);

2) поскольку Медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в ТФОМСе и Медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у Медицинской организации отсутствовало право на истребование у Страховой медицинской организации спорной суммы;

3) Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке ТП ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.
#ОМС