ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА

2022-08-30 19:53:58 Паксловид, позиционировавший Pfizer как препарат-решение проблемы пандемии, надежд не оправдывает.
И после некоторого замешательства эксперты, продвигавшие его, перешли к активной обороне. Новые аргументы: хотя омикрон и без лечения крайне редко приводит к госпитализации, а в группе госпитализированных пациентов прием паксловида не улучшает выживаемость,  препарат якобы способен предотвратить постковидный синдром - а значит, принимать любому с позитивным результатом теста.

Но никаких указаний на то нет. Наблюдение в рамках основных КИ Pfizer (EPIC-HR для пациентов с высоким риском и EPIC-SR - со стандартным риском), в лучших традициях ковидной эпохи, продолжалось 28 дней, но в течение 6 мес. Pfizer также отслеживал число умерших от всех причин. Результаты неубедительны: в EPIC-HR из 1039 человек, принимавших паксловид, после завершения основного исследования (со 2 по 6 месяц) не умер никто, из 1046 в группе плацебо - 3 человека. В EPIC-SR - 0 из 576 в группе паксловида и 1 из 569 в группе плацебо. При этом, как мы помним, в группы плацебо часто распределяют пациентов, страдающих более тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Зато отсутствие смертей в группе паксловида намекает, что препарат пусть и не особенно эффективный, но хотя бы безвредный - от чего на практике он весьма далек.

Инструкция паксловида приводит перечень побочных эффектов, которым может похвастаться далеко не каждый цитостатик "последнего шанса" или больничный антибиотик "последней" же "надежды". В разделе "очень часто" (>1 случая на 10 пациентов) и "часто" (от >1/100 до <1/10), упомянуты отек Квинке, повышение уровня холестерина и триглицеридов (провоцирующее спектр сердечно-сосудистых заболеваний), периферическая нейропатия, спутанность сознания, обмороки, эпилептические припадки, гипертензия, диарея, вплоть до тяжелой формы с электролитными нарушениями (“очень часто”), панкреатит, кровотечение органов ЖКТ, гепатит и нарушение функции почек.
Среди “нечастых” (от >1/1 000 до <1/100) побочных эффектов - инфаркт миокарда, сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Разработчик указывает, что АЛТ и АСТ, ферменты, уровень которых в крови повышается при разрушении клеток печени, могут превышать верхнюю границу нормы в 5 и более раз при приеме препарата. Паксловид активно взаимодействует с другими препаратами, из-за чего его нельзя принимать с целым рядом лекарств, включая некоторые антибиотики, анальгетики, антигистаминные и даже (внезапно) зверобой. Например, прием паксловида одновременно с колхицином, препаратом против подагры, может вызвать серьезные и жизнеугрожающие последствия для пациентов с нарушениями функции печени и почек. Он также снижает уровень гормона щитовидной железы, вследствие чего пациентам приходится дополнительно контролировать его.

Большинством побочек паксловид обязан ритонавиру, одному из своих компонентов. Он представляет собой ингибитор протеазы ВИЧ-1, от самостоятельного использования которого разработчики отказались из-за его токсичности, но небольшие дозы ритонавира нашли применение в качестве дополнительного компонента препаратов против ВИЧ. Он связывает фермент печени CYP3A4, который участвует в метаболизме лекарств, что усиливает действие других ингибиторов протеаз, одновременно препятствуя выведению токсинов. Но если его применение в препаратах против ВИЧ и гепатита С для пациента оправданно тяжестью основного заболевания, то в отношении COVID-19 оно не имеет смысла. Pfizer использовал его, чтобы усилить действие своей "чудо-молекулы" нирматрелвира.

В отслеживании побочных эффектов необходимы независимые исследования, которые не позволили бы манипулировать статистикой. Но вместо этого Pfizer работает над тем, чтобы распространить применимость паксловида как можно шире: весной они начали открытые КИ на детях, имеющих риск тяжелого COVID-19, но не нуждающихся в госпитализации. Плюс к тому, компания по требованию FDA начинает КИ приема паксловида двумя последовательными курсами в ситуации "паксловидного отскока" (как это было у Байдена) – ситуация, когда после быстрого появления "чистых" тестов ковид возвращается. Открыть/Комментировать

2022-08-27 12:36:42 Завершаем цикл публикаций про гемодиализ рассказом о том, как это делается у нас.
В 2021 г. диализ проходили 48,3 тыс. человек, но нефрологи отмечают, что это многократное преуменьшение потребности: зачастую хроническая почечная недостаточность не диагностируется или диагностируется слишком поздно, а диализ по-прежнему доступен не всем, из-за их концентрации в крупных центрах и недоступности для жителей отдаленных районов.

Проведена реформа диализной помощи – созданы отдельные от городских больниц центры диализа компаниями поставщиками оборудования. Вместе с этим компаниями на рынок зашли «друзья» и «партнеры» региональных чиновников. Услуги оказывают не только «Фрезениус» и «Б.Браун», но и разные «Васьмед» и «Лешадиализ». Более 80% пациентов в России обслуживаются частными компаниями по ГЧП за счет ОМС.

Раньше стоимость диализа устанавливались на федеральном уровне, с 2018 г. регионы получили право регулировать ее на свое усмотрение - чем многие воспользовались вовсе не в интересах пациентов. Например, Тюменская область снизила федеральные тарифы в 2 раза, Пермский край - в 1,5. Сейчас выплаты диализным компаниям за 1 процедуру в среднем составляют 5-6 тыс. рублей, что не способствует качеству. Еще одна проблема ОМС - выделяемые средства не учитывают ежегодный прирост пациентов. Каждый год число нуждающихся в диализе растет приблизительно на 10%, в то время как расходы на диализ индексируются на 4%.

Малые центры (до 20 мест), как правило, наименее рентабельны. Ситуация усугубилась с санкциями: почти все расходники (диализаторы, магистрали, концентраты и т.д.) либо иностранные, либо из импортных комплектующих. Компании пока держатся на старых запасах и контрактах с прежними ценами, но вскоре будут вынуждены платить по новым тарифам.
Выхода два - покупать менее качественные расходники или закрываться. Страдает либо качество, либо доступность. Крупные организации страдают меньше за счет оборота, тем более что основная прибыль – в расходниках, которые они тратят больше.

Некоторые, помимо ОМС оказывают платные услуги: B.Braun устанавливает стоимость стандартного низкопоточного гемодиализа в 13 870 рублей. У госбольниц нет таких источников дохода, хотя их допрасходы оплачиваются из бюджета. Но их зачастую более старое оборудование и расходники низкого качества заставляют пациентов, имеющих такую возможность, обращаться в частные центры.

Но рынок диализа остается заманчивым - государство ежегодно выделяет на него через ОМС около 60 млрд рублей. Это порождает и злоупотребления. Например, примечательный случай произошел в 2018 г. в Махачкале, где местный минздрав попытался принудительно перевести несколько десятков пациентов из частного центра, обслуживанием в котором они были более чем довольны, в РКБ со старым оборудованием.

Поставщики зарабатывают, выпуская расходники только для оборудования их производства. Конкурентами иностранцев являются компании, ассоциированные с разного рода «главными внештатными специалистами по нефрологии» и местными чиновниками в своих регионах. Они с удовольствием конкурируют с иностранцами и пытаются вытеснить их с интересных региональных рынков, добиваясь в этом успеха. Причины понятны – они не связаны с корпоративными процедурами и стандартами международных «монстров», а значит и оборудование может быть не новое, а «восстановленное», расходники не фирменные, а «аналоговые». А в результате – и на «благодарность» региональным лоббистам остается существенно больше.
Существует и «комбинированная» схема, когда региональная компания, близкая к облздраву, просто становится посредником для поставки оборудования того же Фрезениус для данного региона, снимая свой процент без необходимости администрировать сложные центры диализа.

Мы, пожалуй, можем гордиться. С диализом у нас как в США – много мутных взаимодействий чиновников и коммерсантов, ограниченный доступ для жителей удаленных территорий, тарифные войны и интересы пациентов далеко не на первом месте. Открыть/Комментировать

2022-08-25 16:54:30 СМЕРТЬ ОТ ЗОЛГЕНСМЫ
Некоторое время назад в прессе появилось сенсационное заявление Novartis о смерти 2 пациентов с СМА, в России и Казахстане, после приема золгенсмы – самого дорогого препарата в мире. Внимание к этому вопросу привлекает не столько сам факт летального исхода для тяжелого инвалида после приема инновационного препарата, столько контекст, связанный с его стоимостью - $2,1 млн за дозу. Об особенностях ценообразования Золгенсмы мы уже писали, а вот побочные эффекты генной терапии достойны отдельного разговора.

В основе золгенсмы лежат копии гена SMN1, доставляемые в организм с помощью аденовирусного вектора AAV9, который имеет свойство накапливаться в печени. Аденовирус, не будучи иммунно-нейтральным, провоцирует реакцию организма: выработку антител и воспаление, которое может привести к острой печеночной недостаточности.

Это характерно не только для золгенсмы, но и для ВСЕХ генетических препаратов, использующих AAV. Другой известный случай связан с препаратом против X-сцепленной миотубулярной миопатии, в котором применялся схожий вектор AAV8. В ходе КИ после его приема от поражения печени скончались 4 ребенка, из-за чего в сентябре 2021 FDA приостановила их уже второй раз. По поводу золгенсмы до сих пор не поступало сообщений о смертях в результате проблем с печенью, хотя есть отчеты об острой и подострой печеночной недостаточности.

Разработчики были хорошо осведомлены об этом риске. Повышенный уровень АЛТ и АСТ (ферментов, содержащихся в клетках печени и попадающих в кровоток при их разрушении) был самым частым побочным эффектом в ходе КИ - он наблюдался у 12 из 44 детей (27,3%). До КИ допускали пациентов с АЛТ, АСТ и билирубином, не более чем в 2 раза превышающими верхнюю границу нормы. Стандартными мерами предосторожности в клинике стали предварительные анализы на АЛТ, АСТ, билирубин и антитела к вектору.

Лечение золгенсмой резко повышает их уровень до критических показателей. Это объясняет, почему препарат нельзя вводить повторно: воспалительная реакция на вектор не только сведет на нет его эффективность, но и будет смертельно опасной для организма. Также для снижения риска печеночной недостаточности необходимо вводить системные кортикостероиды (например, преднизолон) до и после лечения золгенсмой.

Эти меры помогают не всегда: хотя обоим умершим пациентам давали кортикостероиды больше месяца, спустя несколько дней после снижения дозы у них развилась гиперреакция. Корни проблемы могут крыться в генетической предрасположенности к аутоиммунному гепатиту, которую не выявить простыми анализами на ферменты (нарушения работы печени в принципе свойственны детям с СМА - у 61 пациента из 100 в рамках КИ показатели были повышены изначально, но само по себе это не позволяет предсказать реакцию на вектор). Novartis, предложив миру самый дорогой препарат, ничего не сделал для изучения природы и прогноза этой предрасположенности, потенциально убийственной для каждого из получателей золгенсмы.

Между тем, есть данные, что варианты некоторых генов, например, кодирующих человеческие лейкоцитарные антигены, участвующие в регуляции иммунной системы, могут нести ответственность за аутоиммунные реакции - включая воспаление печени из-за аденовируса. И это само по себе идеально отвечает на любимые фармой бредни, что высокие цены позволяют спонсировать высокую науку и разработки. Не позволяют и не спонсируют.

Еще один фактор, который мог внести вклад - особенности постсоветской педиатрии, а именно своеобразная педиатрическая культура, в которой детям предлагается «перерасти» большинство болезней, а использование большинства новых протоколов, схем и инструментов диагностики и лечения для детей ограничено и переусложнено по сравнению со взрослыми. В результате пестуется консервативный подход, когда смерть пациента «оправдана», если она происходит от основного заболевания, а за клиническую смелость доктор очень легко отправляется на нары.
Как следствие, мы имеем 2 300 детей, которых лечили золгенсмой по всему миру, и только 2 скончались от поражения печени - оба в странах бывшего СССР. Открыть/Комментировать

2022-08-24 15:24:40 НАУКА, КОТОРУЮ МЫ ЗАСЛУЖИЛИ
Группа израильских исследователей опубликовала любопытную статью методах давления на ученых, выражающих скептицизм в отношении безопасности и эффективности вакцин. Они опросили 26 человек, среди которых были исследователи из разных сфер (иммунология, микробиология, биохимия и общественное здравоохранение), практикующие врачи и медсестры, вакцинирующие детей. Все они пытались привлечь внимание к проблеме неполной изученности побочных эффектов вакцины, но столкнулись с противодействием со стороны научного сообщества, правительств, СМИ и общественности. Антропологи каталогизировали инструменты и методы руководства:

- Прямая клевета. Активисты отслеживают сообщения с критикой вакцины, после чего обвиняют авторов в распространении фейков, дезинформации и приверженности теориям заговора. Вторая тактика - жалобы в минздрав, который инициирует расследование, после чего за дело берутся журналисты, освещающие этот процесс как «борьбу с фейками».

- Цензура. Ей подвергаются публикации в открытых источниках, от Википедии, где сведения о побочных эффектах удаляются почти мгновенно, до личных веб-сайтов.

- Отзыв статей. Ученым отказывают в публикации статей с описанием побочных эффектов, под надуманными предлогами (проблемы с методологией, нераскрытый конфликт интересов и т.д.), после чего отозванная статья сама становится аргументом в пользу неблагонадежности ее автора.

- Отказ в грантах. Ученым, которые до этого получали их из обычных источников (правительство, исследовательские советы, благотворительные организации), после нелояльных публикаций начинают отказывать в них.

- Призывы к увольнению. Активисты шлют многочисленные письма работодателю с требованием уволить скептика. Большинству удается отстоять рабочие места с помощью адвоката, но некоторые попытки оказываются успешными.

- Приостановка лицензий. Врачей вызывают в минздрав, угрожают отозвать лицензию, если они не уберут публикации - что иногда и происходит.

- Самоцензура. Большинство опасается высказывать сомнения не только пациентам, но и в кругу коллег, зная о случаях, когда после закрытой, казалось бы, научной дискуссии врачей вызывали в дисциплинарные комитеты.

- Поощрения. Система использует не только кнут, но и пряник: клиники ранжируют врачей по личным показателям вакцинации, предлагая наиболее успешным бонусы - бесплатное питание, денежное вознаграждение или повышение по службе.

Как следствие, дискуссии о побочных эффектах исчезают из профессиональной коммуникации, создавая впечатление полного консенсуса. Это не только противоречит сути научного подхода, который активисты и администраторы на словах так стараются защитить, но и приводит к запрету на любые попытки привлечь внимание к побочкам - даже там, где это необходимо.

Авторы упоминают в качестве примера Dengvaxia, вакцину Sanofi против денге, которая вызывает антителозависимое усиление инфекции и стала причиной смерти нескольких детей на Филиппинах в 2016-2017 гг. На самом деле, таких случаев больше: один из наиболее известных - полиовакцина от Cutter, содержавшая активный вирус и вызвавшая в 1950-х эпидемию полиомиелита (заболели десятки тысяч человек, 169 парализованы, 10 погибли). В результате вакцинации препаратом против ВПЧ от Merck Гардасил отмечались случаи тромбоза и сердечных приступов, некоторые - смертельные. В одной только Ирландии из 230 тыс. вакцинированных к 2017 г. 648 были вынуждены обратиться за медпомощью. Данные об этом крайне важны для определения соотношения преимуществ и рисков и анализа того, стоит ли конкретной вакцине оставаться на рынке. Но если до 2020 г. эта статистика признавалась, то с появлением COVID-19 любые сообщения о побочках и смертях стали автоматически получать ярлык «дезинформация».

Ученые, действовавшие в соответствии с научной этикой, сообщая об опыте работы с вакцинированным, пострадали в первую очередь, и у мира вряд ли есть надежда получить объективную картину побочек мРНК-вакцин с их радикально новым принципом действия. Открыть/Комментировать

2022-08-23 18:24:41 ПРИКЛЮЧЕНИЯ ПАКСЛОВИДА
Мы давно не писали об “успехах” паксловида, препарата против COVID-19, который, по восторженным оценкам СМИ осенью и зимой, якобы кардинально изменил правила игры. Но, по имеющимся данным, разве что в худшую для пациентов сторону. Еще в июне Pfizer принял решение прекратить набор добровольцев для исследования EPIC-SR (КИ на пациентах со стандартным риском), поскольку не обнаружено существенной разницы в устойчивом снижении уровня симптомов при приеме паксловида и плацебо. Кроме того, общий уровень тяжелого COVID-19 в группе стандартного риска был слишком низким: из 576 пациентов, принимавших паксловид, никто не умер и не попал в реанимацию, из 569 в группе плацебо 3 потребовалась интенсивная терапия, 1 умер. На этих данных невозможно сделать выводы об эффективности, и даже тот факт, что все пострадавшие получали плацебо, может объясняться спецификой распределения по группам. Зато в тот же период стали накапливаться сведения о том, что паксловид провоцирует рецидивы коронавирусной инфекции.

В конце мая CDC опубликовали предупреждение, что пациенты с нормальным иммунитетом, завершившие 5-дневный курс паксловида и получившие отрицательный тест на COVID-19, спустя 2-8 дней снова демонстрировали положительный результат. Такой эффект замечен еще в ходе КИ.

Проблема, названная “паксловидным отскоком”, не миновала очень статусных пациентов. В июне вакцинированный 4 дозами Энтони Фаучи заболел COVID-19 и прошел курс паксловида. После завершения лечения он 3 дня подряд получал отрицательные тесты, но 4-й был положительным. Как заявил сам Фаучи по этому поводу: “на следующий день или около того я начал чувствовать себя очень плохо, намного хуже, чем в первый раз”, после чего он вернулся к приему паксловида, через некоторое время выздоровев окончательно. В конце июля та же судьба постигла Джо Байдена: после нескольких отрицательных тестов он снова получил положительный и проболел еще неделю.

В августе вышел препринт статьи о частоте рецидивов среди принимавших паксловид и нет. 36 пациентов с диагнозом COVID-19, 11 из которых лечили паксловидом. Рецидив – не менее 2 положительных тестов после минимум 2 отрицательных. Среди 25 добровольцев, не получавших препарат, он был зафиксирован у 1 (4%), среди 11 лечившихся паксловидом - у 3 (27%). Такая статистика на малой выборке говорит, что случаи рецидива крайне распространены. В более раннем исследовании, описывавшем 10 случаев “паксловидного отскока”, авторы отмечали, что ни у кого из почти 1000 сотрудников НБА, заболевших омикроном с 14 декабря 2021 по 1 марта 2022, но не получавших паксловид, не наблюдался рецидив. Напомним, что в тот период спортивные команды и их штат тестировали крайне тщательно и постоянно.

Причина рецидива до конца не ясна, но CDC настаивают, что она не связана с повторным заражением или развитием резистентности вируса. Основная гипотеза состоит в том, что паксловид помогает справиться с вирусом не до конца и он остается в организме, затем размножаясь снова. Как следствие, препарат только продлевает течение болезни, не давая никаких преимуществ по сравнению с естественным иммунитетом. Сообщения об отскоке нельзя было игнорировать и на днях FDA обратилась к Pfizer с требованием провести КИ повторного курса паксловида, который может понадобиться пациентам с рецидивам. Но требования предполагают крайне лояльные сроки: хотя в “горячий” период COVID-19 КИ часто ограничивались 3-4 месяцами, теперь предварительные результаты должны быть представлены только к 30 сентября 2023 г. - что дает зеленый свет бесконтрольному использованию множественных курсов паксловида по примеру Фаучи.

Pfizer верен себе и умудряется делать бОльшие деньги даже на новостях о недостатках своих препаратов. Отечественный аналог паксловида называется "Скайвира" и продается в аптеках по 13 т.р. за 10 таблеток. Как обычно в российской практике опыт применения выведенного на рынок препарата не анализируется, так что сказать, что там с "отскоком" на родных болотцах не представляется возможным. Открыть/Комментировать

2022-08-22 17:28:19 ВМЕСТО НАУЧНОГО ЦЕНТРА - ОФИС ПРОДАЖ
Много раз говорилось: пандемия изменит здравоохранение до неузнаваемости. От слов переходят к делу. Как мы и ожидали, изменения коснутся не новых больниц или увеличения числа врачей, а регуляторов, которые хотят меньше контроля, больше денег и больше полномочий по "работе с населением".

Американский регулятор CDC – Center for Desease Control and Prevention -  объявил о реорганизации, которая положит конец их роли научного центра, превратив в офис продаж будущих пандемий. В апреле 2022 г. CDC нанял Джеймса Макрея, сотрудника Министерства здравоохранения и социальных служб, чтобы проанализировать причины неудач агентства в пандемию COVID-19. В мае он представил отчет, легший в основу стратегии. 3месяца и проект готов. 17 августа глава CDC Рашель Валенски официально объявила о “новой, ориентированной на действия в области культуры общественного здравоохранения” стратегии.

План включает в себя целый ряд пунктов:
Отказ от сложных гайдлайнов на научных обоснованиях в пользу упрощенных и имеющих форму Q&A, которые легче обновлять в реальном времени. Данные будут выкладываться сразу по мере получения, до публикации в научных журналах и обсуждения в сообществах профессионалов. «Фаучи врать не будет»
Передача данных правительству также упростится. Академический подход CDC ранее предполагал предоставление качественных, отвечающих научным стандартам отчетов, подготовка которых может занимать время. Но пресс-релиз ждать не будет, и его авторам плевать, на какие научные данные опираются авторы рекомендаций.
CDC планируют запросить новые полномочия, в частности, право на получение данных от минздравов штатов и отдельных клиник в принудительном порядке (сейчас они полагаются на добровольное предоставление сведений).
Реформирование финансирования. Нынешняя схема предполагает предоставление средств на определенные программы. Целевого подхода, CDC финансируется через более чем 150 различных бюджетных статей одновременно, что очень неудобно для руководства. Теперь поток средств станет общим и менеджмент получит возможность определять приоритетные цели самостоятельно.
Остальные изменения связаны, в основном, с организационной структурой: созыв исполнительного совета, ответственного за стратегию и решения по бюджету, реструктуризация управления по коммуникациям и превращение его в приоритетное, создание управления по межправительственным отношениям, которое должно стать площадкой для переговоров между CDC и другими госструктурами, и т.д.

Помогут ли данные меры на практике - другой вопрос. CDC совершили множество ошибок, и отнюдь не все из-за чересчур академического подхода или нехватки полномочий. Например, один из пунктов критики - несвоевременно публиковали или искажали информацию, либо отказывались обновлять ее. Но данные по заболеваемости, смертности и вакцинации были широко доступны: научные центры и редакции журналов, в т.ч. Университет Джона Хопкинса, Bloomberg, New York Times обновляли их, самостоятельно запрашивая у правительств штатов.
CDC был вполне доступен тот же канал связи, но они предпочли им не пользоваться. Негативные последствия реформ при этом вполне очевидны: теперь целевые средства, выделяемые на фундаментальные программы по онкологии или орфанным заболеваниям будут с легкостью перенаправляться в пользу очередных хайповых прожектов вроде кампании по вакцинации против обезьяньей оспы.

И если раньше академичность и консерватизм (здоровый или нездоровый – как посмотреть) хотя бы отчасти защищала стандарты обращения CDC с информацией, то теперь список проблем пополнится неверифицируемыми данными. Но ключевое изменение - это роль самого CDC. Из регулятора, определявшего стандарты терапии на базе научных исследований, он трансформируются в агентство по связям с общественностью, в простой форме доносящее решения правительства по борьбе с очередной модной медицинской проблемой. Открыть/Комментировать

2022-08-21 11:11:44 Читатели спрашивают, вот вы пишете, что цены высокие, а фармкомпании алчные. Так что же государства не борются со всем этим?

Отвечаем. Борются. Вот США, истомленные скандалами с ценами препаратов и медуслуг, решили немножко подкорректировать принципы этого самого ценообразования.

Принятый недавно Inflation Reduction Act (триллионный "план Байдена" по улучшению всего и вся) содержит целый ряд положений, регулирующий медотрасль.

с 2023 г. производители препаратов, использующихся в рамках Medicare, должны будут платить отчисления в фонд, если их цена выросла больше, чем должна была в соответствии с инфляцией. Отчисления рассчитываются как разность между реальной и предполагаемой ценой и платятся с каждой упаковки. Если производитель отказывается платить, он будет оштрафован на 125% от этой суммы. Странная мера, которая как мы предвидим увеличит цену препарата еще больше – как минимум на ту сумму, что надо отчислить плюсом к тому, что компания собиралась заработать повышением.

с 2026 г. будет вводиться согласование цен на препараты в рамках страховой программы Medicare: в 2026 г. - на 10 препаратов, в 2027 и 2028 гг. - по 15, и 2029 г. - еще на 20. Эти препараты не должны иметь дженериков, быть новее 9 (для малых молекул) или 13 (для биологических препаратов) лет, на них должно было быть выделено не менее $200 млн в 2021 г. в рамках Medicare. Первый перечень из 10 препаратов будет сформирован в 2023 г. Своеобразный список ЖНВЛП для супердорогих препаратов. Чисто пиаровская мера, создающая иллюзию контроля и внимания к теме со стороны общества – цены на препараты согласовывались и так в рамках схемы – "попросим миллион, разрешат поставить 500 тыс., сделаем грустное лицо на пресс-конференции и скажем, что регулятор нам мешает инвестировать в науку, купим яхту".

Но есть и действительно важные социальные шаги.
Например, с 2023 г. стоимость инсулина для пользователей Medicare будет ограничена $35 в месяц, а вакцины для них станут бесплатными. Также расширяется список имеющих право на получение субсидий части D Medicare для малоимущих. Кроме того, с 2024 г. отменяются выплаты после достижения т.н. “катастрофического порога”, а с 2025 г. максимальный лимит расходов пациента снижается до $2 тыс. в год. Это существенное послабление для пользователей Medicare с ее сложной структурой – сначала они платят 100% стоимости лекарств, после достижения определенного порога расходов - 25%, потом наступает "пробел в покрытии" и опять 100% а потом при достижении "катастрофического порога" примерно в $7000 долларов – снова наступало долевое финансирование с государством и страховыми.

Суть возражений лоббистских групп традиционна: новый закон приведет к снижению инвестиций в новые разработки, вывод на рынок препаратов станет нерентабельным, больницы начнут закрываться, а поставщики будут разорены. Благодаря их усилиям закон получил существенные ограничения. Во-первых, он только для пользователей Medicare от 65 лет с низким доходом - т.е. имеет очень ограниченный охват. Во-вторых, упущенная выгода от скидок для госпрограммы будет переложена на пациентов, покупающих препараты на общих основаниях – то есть цены все равно вырастут.

Кроме того, не стоит забывать, что реальная цель новой политики - снижение нагрузки на госбюджет, а не предоставление благ всем и каждому. Так, правительство США планирует уже осенью 2022 г. отказаться от оплаты тестов, вакцины и препаратов против COVID-19, которые желающим теперь придется покупать самим - уже по нерегулируемой коммерческой стоимости. В свое время Бурла из Pfizer жаловался, что с точки зрения "клинико-экономической эффективности" их вакцина от ковид должна стоить $100 за порцию, а не 16. Видимо к этому все и идет.

Так что впору вводить "закон госрегулирования цены на фармпрепараты": "Любые усилия государства по снижению цен в области медицины приводят к ее увеличению и снижению доступа населения к медицинским услугам" Открыть/Комментировать

2022-08-18 20:05:17 Продолжение

В августе Конгресс представил законопроект, который отражает все чаяния монополистов диализа. Если он будет одобрен, страховые будут обязаны покрывать диализ так же, как и лечение других хронических заболеваний, что дополнительно увеличит поток средств в пользу поставщиков и воспрепятствует попыткам страховых компаний сократить расходы на оказание диализной помощи.

Единственное, что осталось вне поля зрения обеих сторон - забота о больных. Эта история стала очередным примером ценообразования на основе платежеспособности клиента. Но если объяснения биотеха, предлагающего инновационные схемы лечения, по поводу стоимости разработки новых препаратов и необходимости компенсировать инвестиции звучат логично хотя бы на первый взгляд, то в отношении диализа это не оправдать ничем.

Но и это еще не все. Скупив большую часть диализных центров, DaVita и Fresenius начали оптимизировать затраты на персонал - вместо квалифицированных врачей и медсестер, которые раньше дежурили постоянно и могли при необходимости оказать помощь, теперь штат укомплектовывается техниками, причем их недостаточно, чтобы уделять внимание каждому пациенту. Федеральные правила предусматривают наличие в штате по крайней мере 1 врача-нефролога, но на практике он исполняет административные обязанности медицинского директора, а не оказывает помощь пациентам, и находится в клинике только 25% времени.

В случае, если пациенту становится хуже во время диализа, единственное, что может сделать он или его родственники - вызвать скорую. Именно это стало камнем преткновения в обсуждении новых калифорнийских поправок, в которых, помимо прочего, содержится пункт об обязательном присутствии врача, его помощника или медсестры в рабочие часы центра. Против них выступили не только диализные компании, но и Медицинская ассоциация Калифорнии. Основным аргументом против стало то, что это вынудит клиники ежегодно тратить несколько дополнительных сотен тысяч долларов на зарплату персонала, а значит, поставит их под угрозу закрытия и повлияет на доступность диализа для пациентов.

На самом деле, лечение каждого пациента приносит компании около $100 тыс. в год, но на что идут эти деньги, кроме покупки новых клиник и политического лоббизма, история умалчивает.

Кстати, снижение качества медицинской помощи в центрах уже привело к заметному росту числа госпитализаций и смертей среди пациентов, проходящих диализ.

Еще одной проблемой несколько лет назад стало назначение неадекватных схем лечения ради повышения продаж препаратов, которые на тот момент составляли около 40% от общего дохода компаний-поставщиков.

Помимо диализа, лечение больных с почечной недостаточностью включает также  медикаментозную терапию разного вида нарушений, осложняющих ESRD. Так, практически все пациенты нуждаются в коррекции анемии. Но оно часто сопряжено с побочными эффектами, особенно при высоких дозировках. Исследования показали, что после покупки диализных центров компаниями-поставщиками дозы препаратов, в т.ч., эпоэтина альфа, увеличивались более чем в 2 раза. То есть фактически, компании поставщики средств для диализа, создав сеть собственных диализных центров максимизируют прибыль не только играя со страховыми тарифами, но и увеличивая продажи собственных дорогостоящих препаратов. 

В следующей публикации мы расскажем как ведут себя "диализные компании" в России. Открыть/Комментировать

2022-08-17 18:14:27 В фокусе нашего вечного интереса – политико-экономические аспекты медицины. Мы исследовали бесконечное количество историй, как именно фармкомпании надували цены на препараты под массой благовидных и неблаговидных предлогов. На этой неделе мы решили разобраться, что происходит с пациентами, которым нужен диализ – регулярная жизнеспасительная процедура, которую больные тяжелыми болезнями почек вынуждены получать до конца их дней.

Как обычно. Сначала международный опыт, в конце серии – как это делается у нас.

Итак, диализ в США.
На американском рынке диализа присутствует 3 типа игроков, первый и основной из них - это государство. Для небогатых американцев – пользователей национальной страховой программы Medicare, существует ряд ограничений доступа: они должны иметь определенный рабочий стаж либо быть супругом/ребенком того, кто его имеет. Эти правила были введены в 1972 г., когда рынок диализа имел совсем другой вид: в нем нуждались около 10 тыс. больных по всей стране. Старение населения и развитие медицины привели к тому, что в 2018 г. таких пациентов было уже более 500 тыс. Общие расходы Medicare на диализ в том же году достигли $49,2 млрд. Эти пациенты составляют около 1% от всех участников Medicare, но на них тратится 7% средств из общего фонда.
Для пациентов Medicare тоже не идеальный вариант: они все равно вынуждены платить 20% от стоимости процедур, а обслуживающие их центры зачастую далеко от дома и переполнены.

Многие стремятся приобрести страховку в частных компаниях, которые представляют собой вторую группу игроков. Но стоимость диализа, назначаемая поставщиками услуг, различается для частных страховых и в Medicare в 4 раза: в 2017 г. она составляла в среднем $1041 за сеанс для частных страховых и $248 для Medicare. Учитывая, что диализ нужно проходить каждые 2 дня, пациенты с ESRD дорого обходятся страховым, и последние стимулируют их обращаться за государственной помощью – то есть буквально гонят всех в Medicare. В свою очередь, это противоречит интересам третьего типа игроков - поставщикам услуг.

Более 80% диализного рынка занимают 2 монополиста, DaVita и Fresenius, и значительная часть их прибыли формируется из небольшой прослойки (12%) пациентов, имеющих частную страховку. Это вынуждает их поддерживать покупку страховых полисов, например, через Американский почечный фонд - благотворительную организацию, которая помогает пациентам с ESRD оплачивать взносы в частные страховые, но на практике на 80% финансируется диализными компаниями. Поскольку выплаты со стороны страховых за диализ в разы превышают стоимость страховки, такие “пожертвования” и траты на лоббизм компенсируются с лихвой.

Противостояние между страховыми и диализными компаниями особенно накалилось за последние несколько лет. В 2019 г. в Калифорнии был подписан пролоббированный страховщиками закон, который, во-первых, запрещал поставщикам услуг устанавливать для частных страховых тарифы выше тех, которые предлагаются Medicare, а во-вторых, обязывал благотворительные организации раскрывать имена реципиентов помощи.
Немедленно Американский почечный фонд, до этого на словах заботившийся исключительно о благе пациентов, объявил, что уходит из Калифорнии, т.к. закон “противоречит его руководящим принципам”. DaVita и Fresenius также пригрозили возможным уходом, что, учитывая долю, занимаемую ими на рынке, вызвало широкий общественный резонанс. В декабре 2019 г. закон был заблокирован окружным судом США по заявлениям фонда, DaVita, Fresenius и других бенефициаров монополии.

Продолжение следует Открыть/Комментировать

2022-08-13 21:16:36 ХОРОШИЕ НОВОСТИ
для больных аутоимунными и аутовоспалительными болезнями

Опубликованы результаты КИ озорализумаба, ингибитора ФНО нового (наконец-то) поколения.

Почему это важно? Анти-ФНО терапией лечат псориаз, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, а также многие другие заболевания системной воспалительной природы.
Используя при этом биопрепараты первых поколений (ну там где лечили, а не терзали пациентов стероидами и гематотоксическими ядами вроде метатрексата) – инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт.

Ингибиторы ФНО первого поколения - моноклональные антитела и гибридные белки, одобренные еще на рубеже XXI века - при первом введении нередко демонстрируют поразительный эффект, устраняя даже самые тяжелые симптомы, но при повторном - камнем преткновения часто становится иммунный ответ.
Организм вырабатывает антилекарственные антитела (АЛА), которые выводят препарат и провоцируют системную аутоиммунную реакцию, вплоть до судорог и экстремально высокой температуры, которая может привести к смерти. Это ставило под сомнение потенциал препаратов и давало козыри терапевтам-консерваторам, любителям метатрексата. Параллельно развивались другие виды биопрепаратов и сегодня моноклональные антитела есть почти к каждому из известных цитокинов.

Но антиФНО терапия благодаря своей универсальности возбуждала интерес фармацевтов и вот Ablynx, одно из подразделений Sanofi, утверждает, что они нашли решение.

Озорализумаб - это т.н. нанотело - гуманизированное антитело верблюдовых, таких как ламы или альпаки. Обычные антитела состоят из 4 субъединиц: 2 тяжелых цепей, образующих Y, и 2 легких цепей, на их концах. Антитела верблюдовых обладают уникальным для млекопитающих свойством - они состоят только из тяжелых цепей и им можно придать другую форму. Нанотела в несколько раз меньше стандартных антител и вызывают менее интенсивную иммунную реакцию. Озорализумаб состоит из 2 антител, связывающихся с ФНО, и 1 антитела, связывающегося с альбумином сыворотки крови, что дольше задерживает его в организме.

Фаза II/III КИ проводилась на пациентах с ревматоидным артритом, все они получали разные дозы метотрексата как стандартную терапию. Значимое по отношению к метотрексату улучшение продемонстрировали все пациенты, максимальное – получавшие его в наибольшей дозе в 80мг. Что касается иммунной реакции, авторы утверждают, что хотя у 30% пациентов наблюдалось образование АЛА к озорализумабу, это не привело к снижению эффективности препарата или серьезным побочным эффектам. Примечательно, что в КИ участвовали не просто те, кто раньше принимал другие биоингибиторы ФНО, но и те, у кого в их отношении наблюдался активный иммунный ответ. Авторы препарата легких путей не искали в отличие от многих своих коллег, испытывающих новинки на максимально "чистых" пациентах без истории неудачной терапии. Озорализумаб не вызвал осложнений у этой группы добровольцев, а эффективность среди них была такой же, как и среди остальных пациентов.

Похоже на сенсацию, но чтобы в полной мере оценить насколько это важно нужно быть иммунологом или страдать годами хотя бы псориазом.

Существуют и другие подходы, призванные обойти побочные эффекты биотерапии.

ФНО связывается с 2 типами трансмембранных рецепторов:
TNFR1, присутствующим на поверхности почти всех клеток,
и TNFR2, который экспрессируется на Т-лимфоцитах, в первую очередь, регуляторных. TNFR1 отвечает за регуляцию воспалительного процесса, а TNFR2 участвует в активации и подавлении иммунного ответа, а также защищает некоторые типы клеток (в т.ч. нейроны) от апоптоза.
Фармкомпании сегодня рассматривают возможность “отключать” их по отдельности: ингибиторы TNFR1 представляют еще одно направление в терапии аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний, а ингибирование TNFR2 считается перспективным при лечении определенных видов опухолей, связанных с его гиперэкспрессией.

Таким образом, тема ингибиторов ФНО, на которой почти поставили крест, постепенно оживает, и в ближайшие годы мы можем увидеть новые перспективные препараты. Открыть/Комментировать