starenkova_psychiatrist

2022-12-02 13:22:03 Сейчас умные высокопоставленные люди решают очень важный вопрос: чем всё-таки занимаются врачи - оказывают помощь или услугу? Одни считают, что понятие «услуга» включено в понятие «медицинская помощь», другие же оскорблены тем, что врач приравнивается к обслуживающему персоналу.

«Сообщество пациентов пострадает, если вы исключите термин «медицинская услуга» из законодательства!»

Ну-ну. А врачебное сообщество пострадает, если этот термин останется. На самом деле мне глубоко плевать: я знаю свою работу, свои права, обязанности, обладаю навыками этики и деонтологии, а посему меня хоть чайником назови, от того моя работа и отношение к пациентам не изменится. Для меня как для врача разницы нет. А вот для пациентов разница огромная, либо они обращаются за помощью и получают эту помощь в том объеме, который продиктован мнением врача, необходимостью, клиническими рекомендациями и стандартами, либо он обращается за услугой, и тут уже он правит бал. Меняется отношение пациента ко врачу и процессу лечения, когда меняется наименование нашей работы.

«Скажите врачу скорой, который вернул к жизни больного, что он оказал ему услугу»

Я знаю цену слову. Одно и то же можно выразить разными словами, и смысл тоже будет разниться. Так вот «услуга» не равно «медицинская помощь». Помощь оказывает Врач, который знает и умеет, который обучен и в состоянии решать, брать на себя ответственность. Услуга оказывается в соответствии с требованиями заказчика, «любой каприз за ваши деньги», так сказать. И если врач понимает, что его как не обзови, он будет свою работу выполнять от и до (нас же еще и посадить можно), то вот пациент ничего не понимает. Он начинает перечить, качать права, писать жалобы, потому что ему не улыбнулись, тем самым нанося вред не столько врачу, сколько себе.

Из этих соображений я категорически «за» отмену этого отвратительного наименования «медицинская услуга». Врач помогает, спасает жизни, но никак не услуживает. Как считаете? Открыть/Комментировать

2022-11-18 05:31:39 Открыть/Комментировать

2022-11-17 14:30:57 Мы все равны, что перед смертью, что перед болезнью. Когда на том конце трубки сокрушаются родственники очередного «дебютировавшего» пациента, я отвечаю им: болезнь не выбирает, кому болеть. И это так. Болеют дети, старики, женщины и мужчины, верующие и агностики. Не имеет значения и количество нолей (после единицы, разумеется) на счету.

24 декабря 1905 года родился удивительный человек. В возрасте 19 лет он потерял родителей, получив в наследство приличную сумму сбережений, и затем многократно приумножил её, достигнув статуса долларового миллиардера. Кажется, всё, чего он касался, превращалось в золото. Кино, авиакомпании, гостиничный бизнес - везде этот талантливый мужчина достиг вершин успеха. Но настоящей его страстью было небо. В 1938 году он установил мировой рекорд, совершив на двухмоторном «Локхид 14-N2» кругосветный перелет за 3 дня 19 часов и 17 минут. В кабине самолёта улетучивался весь страх, который просто по пятам преследовал его на земле, и с годами всё более отравлял существование.

Дело в том, что всю жизнь мужчина панически боялся… микробов. Однажды он даже на 4 месяца заперся в кинозале, дни коротал за тем, что смотрел фильмы, питался молоком и шоколадом, а все предметы брал, защищая руки слоем из 10 салфеток. Там же мужчина оборудовал «безмикробную зону» наподобие барокамеры. Последние десятилетия своей жизни он провёл в затворничестве, болезнь прогрессировала, и мужчина поистратился к болеутоляющим. На момент смерти (в возрасте 70 лет) человек был истощён и обезвожен, страдал от почечной недостаточности, и весил всего 42 килограмма. Звали мужчину Говард Хьюз.

Он боялся занести инфекцию с едой, одеждой, не говоря уже о контактах с людьми, в связи с чем и отказался от большинства продуктов, часто ходил голым и избегал людей. Эксцентричный миллиардер, на ладони которого лежал весь мир, оказался беспомощен перед лицом болезни. Кстати, по мотивам неоднозначной, но насыщенной биографии Говарта Хьюза и был снят фильм «Авиатор». Открыть/Комментировать

2022-11-14 14:10:45 «Расстройство личности зависимого типа»

Формулировка сложная для понимания, верно? Каждый человек к кому-то привязывается, кто-то к маме, кто-то к мужчине, кто-то к подруге и так далее. Где та грань привязанности и «зависимости», когда мы говорим уже о расстройстве?

Женщину заводят в отделение. Она плачет, глаза красные, веки припухли, как и всё лицо от слез. Её всхлипы практически заглушают посторонние звуки, а она никак не может успокоиться.

⁃ Почему вы плачете?

И тут начинается долгий рассказ о несчастной любви. Точнее, о когда-то счастливой любви. Когда-то женщина жила с мужчиной, он взял на себя заботу о ней, о быте, обо всём. Да так крепко взял, что женщина не знает абсолютно ничего - как заплатить за квартиру, что купить в магазине и так далее. Нет, безусловно, все годы, что она была рядом с мужчиной, она работала и выполняла какие-то обязанности по дому, однако на протяжении всего этого времени она знала, что есть кто-то, кто поможет справиться со всем на свете. Эта внутренняя уверенность и не позволяла ей уйти в декомпенсацию. Такое перераспределение доверия от самого себя к кому-то другому и ложится в основу социальной дезадаптации, отличающей расстройство личности от условного здоровья. Конечно, можно научиться платить за квартиру, ходить в магазин и так далее, но дело ведь не в неумении, а в чётком убеждении: «Не будет его = не будет меня». Эта штука сродни отношению матери и ребёнка, ребёнок ведь действительно без мамы не выживет? Вот только ребёнку свойственно взрослеть. В случае с расстройством личности зависимого типа этого отчасти не происходит, и человек полностью растворяет себя в ком-то другом. Всё замечательно, пока этот кто-то рядом и его тоже всё устраивает. Проблемы начинаются тогда, когда «кто-то» уходит.

Второе, что следует понимать: расстройство личности не взялось «вдруг» и «из ниоткуда». Человек был таким всегда, только степень выраженности нарушений (читай: зависимости) был разным в течение жизни.

Третье: расстройство затрагивает все сферы жизни. Не может человек на работе быть решительным и независимым, а дома бояться потерять любимого из поля зрения.

Декомпенсация при таком РЛ может выглядеть по-разному: нанесение самоповреждений, пристрастие к алкоголю, ПАВ, депрессии, страхи и так далее. И естественно, выраженная социальная дезадаптация.

Компенсация, соответственно, это то состояние, которое человеку не приносит выраженного дискомфорта.

Лечить РЛ всегда сложно. Мы можем купировать симптомы, лечить в стационаре или амбулаторно, назначать поддерживающую терапию, но в понятии «расстройство личности» важно понимать: проблема кроется именно в личности, а значит и работать надо именно с личностью. Речь о долгой и упорной психотерапии. Такая работа длится годами, шаг за шагом выравниваются личностные особенности, или приобретаются навыки, которые эти особенности нивелируют. Вы спрашиваете: что, всю жизнь лечиться? Лечиться - нет, конечно. А вот работать над собой, учиться уживаться со своим расстройством - само собой. Открыть/Комментировать

2022-09-26 12:18:36 Я думал, это нормально

Интересные истории иногда случаются в практике психиатра. Интересные не только в плане клиники, но и в плане отношения пациентов к своему заболеванию, к побочкам лечения и особенностям состояния. Здесь я хочу рассказать о нескольких «а я думал, это нормально», чтобы вы точно знали, что нормально, а что нет.

Итак, женщине около 40 лет, половину из которых она страдает психическим заболеванием. Женщину лечат разные психиатры амбулаторно, но обострения всё равно периодически случаются. В обострении женщина попадает в стационар. Лечат её по классике - атипичным нейролептиком. Каждый день утро начинается с обхода врача, каждый день врач спрашивает у каждого пациента: «Жалобы есть?». Женщина в течение нескольких месяцев отвечает, мол, жалоб нет. Дело идёт к выписке, но вдруг, совершенно случайно, выясняется: «У меня mensis давно не было… Ну с тех пор, как я попала в больницу… А ещё выделения из молочных желёз..». Доктор слушает, а глаза доктора округляются. И только он собрался ругать женщину, мол, почему раньше молчала? Женщина опускает глаза: «а я думала, это нормально… Меня в течение года лечили этим препаратом, и были те же симптомы..Врач говорил, это нормально…».

Что случилось? На фоне приема некоторых атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин, например) может возникать побочка - гиперпролактинемия. На фоне высокого пролактина появляются молозивоподобные выделения из молочных желёз (галакторея) и пропадают менструации (аменорея). По-простому, организм начинает думать, что он беременный. Чем это чревато? Помимо самого очевидного (гормонального сбоя), это может обернуться, например, развитием гормонзависимых опухолей. И естественно, гиперпролактиемия на фоне отсутствия беременности и присутствия нейролептика, ни в коем случае не норма.

Другой вариант «а я думал, это нормально» касается симптомов заболевания. Например, молодая девушка. В поле зрения психиатров попала впервые. Её опрашивает врач на предмет жалоб, получая уже привычное «жалоб нет». И только при длительном расспросе выясняется, что у девушки есть в голове «мысли», которые звучат без её желания, переговариваются между собой.
⁃ Ну вот, а вы говорили, жалоб нет. У вас же «голоса» в голове.
⁃ А у вас не так?
⁃ Нет.
⁃ Странно, а я думала, это нормально…

Интересная реакция. Но разговоры в голове, в которых ты сам не участвуешь, это тоже не нормально.

А еще часто встречается «а я думал, это нормально» в ситуациях, когда пациенту назначается новое лечение. «Лечение должно быть комфортным. О любом дискомфорте сообщайте врачу» - любимое мое наставление пациентам, и самое важное, иначе приверженность пациента к лечению будет стремиться к нолю. Но все равно иногда пациенты начинают терпеть, не понимая, что отсутсвие либидо на антидепрессанте - не норма, тремор на нейролептике (за исключением редких случаев) - не норма, как и любые другие симптомы, приносящие дискомфорт. Посему вывод элементарный - если вас что-то беспокоит (что угодно, даже если вы это почему-то считаете нормой), обязательно поделитесь своим беспокойством с врачом. Открыть/Комментировать

2022-08-24 17:39:57 «Декриминализация медицинской деятельности» станет в ближайшее время одним из главных направлений новой программы партии «Единая Россия». Об этом на VI Всероссийском форуме волонтеров-медиков сообщил председатель комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Хубезов.

О чём речь? Речь о том, чтобы врач не нёс уголовную ответственность за врачебную ошибку. Хорошо это или плохо?

На мой взгляд, декриминализировать медицинскую деятельность или нет - вопрос неоднозначный, так как все мы понимаем, что работа врача это огромная ответственность, и соответственно нести эту ответственность врач обязан. И если врач по незнанию, ненамеренно лечит так, что пациент погибает или инвалидизируется, то это катастрофа, за которую нужно отвечать. Может, я говорю возмутительные вещи, но это так. Невозможно знать всё на свете, но стремиться к этому стоит. У нас есть консультанты, мы собираем консилиумы, в общем, если чего-то не знаем, привлекаем тех, кто знает. Это плюс, как для врача (снижается вероятность врачебной ошибки), так и для пациента (больше шансов получить качественную помощь). Уголовная ответственность в этом случае является дамокловым мечом, который одновременно и нервирует врача, и заставляет его работать качественнее и ответственнее. Конечно, любой адекватный специалист и без уголовной ответственности будет стремиться вылечить грамотно, следуя одному простому принципу - не навреди. А что делать с теми, кто не обладает достаточной грамотностью и знаниями, но всё равно продолжает работать в медицине? Пусть лечат, но в случае ошибки отвечают за своё незнание. В общем, здесь всё понятно. Другой вариант, когда случаются врачебные ошибки - когда пациент в критическом состоянии, врачу не с кем и некогда посоветоваться, и он принимает решение, которое на тот момент считает верным. Возможно, в спокойной ситуации он бы никогда такое решение не принял, возможно, в этой ситуации это решение спасёт пациенту жизнь. А может и не спасёт, но доктор пытался. Но такие спорные случаи, на мой взгляд, должны рассматриваться в строго индивидуальном порядке.
Иначе дела обстоят с жалобами. Вроде как жалобы должны помогать министерству контролировать ситуацию, мол, за всеми не уследишь, а тут тебе раз - и сознательные граждане указали на оплошность. Вот только граждане в подавляющем количестве медиками не являются и не понимают особенности лечебного процесса. Отсюда скандалы, «да они не так лечат», и так далее. И если какое-то количество жалоб реально обоснованы, то большинство - просто капризы и желание напакостить врачу. «Раз он со мной так, пусть попрыгает!». И получается, что вместо выполнения своих прямых обязанностей, лечения пациентов, доктор занимается отписками и объяснительными. Кстати, за кляузы недовольному пациенту ничего не будет, даже если эти кляузы ниочемные.

Я к чему. Думаю, что это стремление к контролю качества медицинской деятельности и «воспитание» медиков исключительно методом кнута (без пряника), сейчас доведено до абсурда. Ругать надо по делу, контролировать надо адекватно, и хвалить тоже надо - поверьте, это более эффективный метод «воспитания» нежели кнут. Что сделала бы я? А давайте оценивать качество медицинской деятельности будут специалисты, а не каждый пациент по первому пику. Давайте не будем угрожать уголовкой врачу, за то будут обязательные квалификационные тесты и обязательное повышение квалификации (не тяп-ляп, как сейчас, а на уровне). Давайте будут достойными зарплаты медиков, и медицина станет вновь престижной и благородной деятельностью, а не сферой услуг. Что ж, звучит как тост. Надеюсь, когда-нибудь это из разряда тостов перекочует в реалии. Как считаете? Открыть/Комментировать

2022-08-20 03:56:57 Психозов я видела за свою работу множество: у молодежи и пожилых, у беременных, у женщин и мужчин, у «наших» больных и первичных пациентов, обрывающиеся одним днём и длящиеся месяцами. Но каждый психоз уникален, и каждый раз меня впечатляет эта клиника.

Возьмём условную женщину. Она жила, где-то работала, у неё была семья. Потом что-то случается и вот уже её ведут с руками за спиной два огромных сотрудника скорой помощи; она кричит, бранится, плюётся, кусается, пинает всех вокруг.

⁃ Это мои дети, отпустите! Твари! Вы сгорите! Я вас сожгу!
⁃ Это всего лишь ваши руки.
⁃ Мои руки, мои крылья, мои дети! Не смейте! ***!

Так и опишем: аффективно заряжена, речь не по существу, агрессивна, громко бранится, вербальной коррекции не поддаётся, критики нет. В такие моменты понимаешь, откуда берётся вся эта ересь про «экзорцизм» и «изгоняя дьявола..». Правда похоже. Человеку, который не знаком с психиатрией, крайне сложно представить, что здесь обошлось без бесовщины.

Другая условная девушка. Училась, встречалась, жила. И вдруг, ни с того ни с сего, замирает, неадекватно себя ведёт, прислушивается к чему-то, прячется, боится кого-то, кого не видит больше никто.

Третий случай. Мужчина - бывший банковский работник. Вдруг вырубает сеть в компании, начинает громить компьютеры, и всё вокруг. Кричит что-то про слежку и «вам это ещё аукнется!».

Или вот пожилая женщина в течение жизни «принимала на грудь», а под старость и вовсе ушла в запои. Теперь видит змей, вползающих в окна, насекомых и несуществующую живность, которые пугают её до чёртиков.

Всего несколько кубов галоперидола могут оборвать тот кошмар, в котором пребывает человек. Для нас его возбуждение, галлюцинации, бред, страхи, тревога - всего лишь симптомы конкретных заболеваний, мы знаем, что случилось, и как это лечить. Для пациента же - это непрекращающийся фильм ужасов, в котором он - главный герой.

Великая, всё-таки, психиатрия. Раньше я этого не понимала, и только с течением лет в этой специальности я осознала, насколько она великая. Открыть/Комментировать

2022-08-20 03:38:26 Шарлатаны

Зла не хватает Есть же настолько беспринципные и корыстные люди, готовые наживаться даже на тяжело больных. И ладно, когда шарлатаны просто не приносят пользы, но зачастую своей «работой» они сильно вредят.

Молодая женщина страдает раком. Онкологи борются за её здоровье и жизнь, делают по максимуму: и оперативное лечение, и медикаментозная терапия, и коррекция сопутствующих нарушений. Справляются, выписывают относительно стабильную и здоровую, рекомендуют противорецидивную терапию. Такие препараты должны приниматься строго по времени и довольно длительный период (несколько лет). Женщина согласна, у неё дети, и сама молодая, хотелось бы ещё пожить.

Но тут в жизнь женщины вмешивается невнятный товарищ, который обещает исцеление без врачей и таблеток. «Теперь ты в моем ведении, таблетки, которые тебе назначены, не пей, это не надобно. Я тебе выпишу БАДы, электротоки, и обязательно - никакого мяса!» - говорит вредитель. А женщина то ли будучи несведущей в медицине, то ли в надежде на чудо, подчиняется.

Вы понимаете, насколько такая «терапия» опасна для жизни онкобольного? Организм и без того истощён болезнью и тяжелым лечением. А тут вот это.

Конечно, состояние значительно ухудшается. Конечно, вдобавок к соматике добавляются психические нарушения - нарастает интоксикация, метаболические нарушения, истощение, и всё это не может не бить по голове.

История печальная, а я злая. Надеюсь, что этого «товарища-шарлатана» посадят, родственники встанут на защиту женщины. Очень хочу, чтобы эта история закончилась позитивно, но, к сожалению, шансы невелики. И ещё раз хочу обратиться к вам: ну не несите вы свои деньги и здоровье тем, кто может только пакостить и рушить. Мы же не в средневековье! Сейчас есть врачи, есть возможность выбора специалиста, есть препараты с доказанной эффективностью и профилем безопасности. Давайте будем разумнее подходить к вопросам собственного здоровья и не вестись на «волшебную палочку». Открыть/Комментировать

2022-08-07 09:53:12 А как его долечивать, если пациент как только «встал на ноги» имеет право выписаться? Как долечивать, если родственники пациента имеют право писать жалобы и обращаться во все инстанции, что пациента «слишком долго лечат» и мы вынуждены выписывать «под их ответственность», вот только никакой ответственности родственникам и самим пациентам в этом случае не предусмотрено?

Ещё веселее получается, если пациент, выписавшийся через отказную (и прошу заметить - получавший в больнице лечение под надзором), спустя некоторое время совершает какое-то правонарушение (ведь дома за тем, как он пьет таблетки и пьет ли вообще, никто не следит). Тогда врачей, выписывавших его, затаскают проверки и полиция, а по сути врачи в этом случае были вроде как и не при делах, ведь у пациента есть определённые ПРАВА, которые должны соблюдаться. Вот только о том, что помимо прав должны быть ещё и обязанности, помнят далеко не все. И не стоит забывать, что психиатрия, почти как фтизиатрия, является социально значимой специальностью.

Фух, выговорилась. Конечно, бывают случаи, когда действительно пациент оказывается стабилен раньше положенного срока и по какой-то причине он не может дальше лежать в стационаре, тогда он выписывается через отказ, а мы точно знаем, что этот сознательный и ответственный человек продолжит лечение амбулаторно - он воспользуется не только своим правом, но и выполнит свою обязанность. Но такое встречается гораздо реже, нежели «док, выпишите меня, я точно здоров!», а потом ПГ2, ПГ3 и так далее. Тема, конечно, дискуссионная, поэтому прошу вас высказываться в комментариях, но без аффективных нападок - мы здесь просто обсуждаем. Открыть/Комментировать

2022-08-07 09:53:12 Пишу этот пост и понимаю, как вам сложно будет понять меня правильно, а мне - корректно донести свои мысли. Но, надеясь на вашу сознательность, всё-таки скажу.

Когда я смотрела лекцию Алексея Водовозова (ссылку я оставила в стори) об открытиях науки, навредивших медицине, конечно же обратила внимание на тот факт (да и он общеизвестен), что ещё 100 лет назад эксперименты проводились на психически больных людях. Отчасти это было обусловлено тем, что люди с психическими заболеваниями являлись одной из самых незащищенных прослоек общества, а их многочисленность и разнообразие возрастов, рас, комплекций и других параметров, которые могут быть учтены при исследованиях, делая их более полными, давали ученым огромное пространство для открытий. Конечно, это тёмный факт истории, но в то же время тогда и других вариантов не было. Легко судить постфактум, когда у нас уже есть лекарства и множество вариантов проверки их эффективности и безопасности, а тогда - не было. Та же высокая и почти поголовная заболеваемость сифилисом у психически больных в те годы не только давала возможность именно на них проводить опыты подбора терапии этого заболевания, более того, принуждала врачей хвататься за эту возможность обеими руками, ведь мало того, что сифилис - заразная болезнь, так ещё и приводящая рано или поздно к смерти. Со временем позиции в обществе касательно отношения к психически больным людям и их правам менялись в лучшую сторону, что не радовать не может.

Тем не менее, сегодня ситуация обстоит следующим образом: с одной стороны, психические заболевания по-прежнему стигматизированы, а с другой - пациенты психиатрических лечебниц получили отчасти те права, которыми обладать они не должны. Но не торопитесь меня осуждать.

Я неоднократно рассказывала вам о ситуациях, когда пациент выписывался по своей воле до окончания лечения, ведь если яркой клиники показаний для недобровольной госпитализации нет - врач бессилен. То есть например, пациент с депрессией и мыслями о нежелании жить (о которых активно заявлял при поступлении) добровольно пролечился две недели, затем у него появляется частичная критика к своему состоянию и он понимает, что во всеуслышание заявлять о своих мыслях нельзя, и пишет отказ от продолжения лечения. Но мысли-то никуда не ушли! Врач это видит и точно знает, потому что этому его учили, потому что это его опыт, который нажит именно медицинской практикой, именно с такими пациентами. А вот суд, в который мы направим требование о продолжении госпитализации такого пациента недобровольно, и который будет решать, выписать пациента или нет, наличие этих мыслей у пациента не увидит, и выпишет его. Но ни у судьи, ни у пациента нет оснований (так как нет медицинского взгляда) для того, чтобы решать, настолько ли здоров человек, что может лечиться амбулаторно. К счастью, те судьи, с которыми я встречалась, как правило принимают сторону врача и доверяют мнению врачебной комиссии, но здесь надо принять во внимание, что и сами врачи на рожон не лезут и направляют в суд только те случаи, где без недоброволки ну никак не обойтись. Остальные пациенты с более-менее сохранной критикой (даже если мы понимаем, что человек ещё не долечился!) выписываются через врачебную комиссию. Потому что что? Потому что психиатрия ДОБРОВОЛЬНАЯ. И вроде как это правильно, права человека и всё такое, но не учитывается тот факт, что психика это вам не соматика, это более тонкая материя, и человек с психическим заболеванием не всегда полностью осознаёт тяжесть собственного состояния. И подтверждений тому миллион, называются они просто - ПГ2. Эта аббревиатура ставится на истории болезни врачом и отражает сколько госпитализаций у данного пациента было в течение года. За такую аббревиатуру на истории болезни бьют по голове врача, потому что раз пациент поступает повторно, значит, не долечили. Открыть/Комментировать