КАК 'ВЫРВАТЬ С КОРНЕМ' ПРИЧИНУ ИНЦИДЕНТА #ПН_решение_проблем | Промнавигатор.Еда

КАК "ВЫРВАТЬ С КОРНЕМ" ПРИЧИНУ ИНЦИДЕНТА

#ПН_решение_проблем

Метод анализа первопричин (Root cause analysis, RCA) первоначально был разработан в 1950-х годах создателем производственной системы Toyota Тайити Оно. Главная идея метода: бесполезно устранять симптомы проблемы, игнорируя ее истоки.

Позже эффективность и универсальность метода подтвердилась в ходе расследований трагических инцидентов при запуске космических кораблей, разливов нефти на морских добывающих платформах, крупных транспортных аварий и т.д.

Сегодня метод RCA используется во многих отраслях. Эксперты RinQ обращают внимание на его эффективность и для устранения проблем с безопасностью и качеством пищевых продуктов.

RCA и HACCP
Метод анализа первопричин хорошо дополняет систему HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points). Если HACCP в большей степени нацелена на прогнозирование и управление рисками, то RCA инициируется в ответ на конкретный инцидент и предотвращает его повторение.

Пример. На предприятии произошло загрязнение продукта. Анализ первопричин методом RCA показал, что из-за поломки оборудования был пропущен этап термообработки продукта. Ответственный за это работник не проконтролировал оборудование в соответствии с планом HACCP и не определил, что этап не был выполнен. А коренная причина инцидента заключалась в том, что при обучении сотрудников не учитывался языковой барьер у некоторых из них.

Как применять RCA
В разных ситуациях конкретные шаги и процедуры могут отличаться. В общем виде порядок действий может выглядеть так:

1. Опишите проблему
Соберите максимум информации об инциденте и предшествующих событиях. Например, кто подвергся риску? Какое оборудование могло вызвать инцидент? Каковы его масштабы и последствия? Что могло стать источником заражения? Что говорят лабораторные данные? Изучите исторические данные: возможно, подобные инциденты происходили раньше.

2. Проанализируйте собранные данные
Оцените их достоверность и вероятность. Разработайте первоначальную гипотезу о том, какой фактор или факторы привели к инциденту. Гипотеза должна опираться на реальные факты, но может измениться в ходе проработки.

3. Определите первопричину
По сути, на этом этапе вам нужно выделить среди множества непосредственных, поверхностых причин инцидента его реальную первопричину. Ведь именно устранение первопричины предотвратит повторение инцидента.

Подходящие инструменты:

- Мозговой штурм. Соберите и систематизируйте мнения о возможных причинах проблемы. Отфильтруйте предвзятые и ошибочные мнения.

- Метод «5 почему?» Задавайте вопрос «Почему?», пока не станет ясна природа инцидента. Важно не остановить процесс раньше времени. Даже если появилось чувство, что вы нашли первопричину, не спешите: может, у этой проблемы несколько первопричин?

- Диаграмма Исикавы («рыбья кость»). Позволяет визуализировать и понять взаимосвязи между возможными источниками проблемы, включая оборудование, процессы, персонал, окружающую среду и т.д..

- Таблица KNOT. Позволяет классифицировать доказательства и данные, собранные во время мозгового штурма, интервью, посещения объектов и т. д., а затем определить, что мы еще должны узнать и проверить. Для качественного анализа требуется детальное знание производственного процесса.

4. Внедрите превентивные меры
Они могут включать, например, обновление операционных процедур, системы мониторинга, программы обучения, регламента проверок безопасности. Важно донести принятые решения до всех, кого они касаются. Если проблема повторится в будущем, вернитесь к первому шагу, чтобы собрать больше данных и переосмыслить проблему.

Эксперты отмечают: чтобы метод RCA работал, важно создать в компании среду, в которой люди не боятся сообщать обо всех инцидентах. Ведь нельзя устранить болезнь, если даже о ее симптомах люди молчат (не говоря уже об отсутствии поиска первопричин).

А что происходит на вашем предприятии в случае проблем с безопасностью и качеством продукции?

#V