Аллергия?

Вчера во время консультации я начала высказывать мысль, которая отражает мой нынешний подход к медицине:

В современном мире анализов и обследований врач почти всегда может найти показатель, который отличается от нормы. Это несложно.
Сложнее — понять, что именно беспокоит пациента, представляет ли опасность и что с этим делать так, чтобы человек мог жить долго, спокойно и с минимально необходимым медицинским вмешательством (а иногда — и вовсе без него).

Поводов для тревоги у нас и так более чем достаточно. И тревогой о здоровье очень легко пользоваться.
Поэтому для меня успешная консультация — это не та, после которой у пациента длинный список анализов, а та, после которой ему понятнее, спокойнее и легче жить.

Интуитивно кажется, что рано выявить проблему хорошо, это может предотвратить что-то плохое.
На практике же в моей сфере, аллергологии, чаще получается иначе.

Представим ребёнка с атопическим дерматитом.
До меня ему назначили:

— большую панель аллергенов (нашли специфические IgE к тропомиозину),
— гастроскопию (обнаружили поверхностную эрозию),
— ещё ряд анализов, которые оказались в норме.

Что мы имеем на выходе?

Аллергологическая часть.
Мы выявили специфические IgE к тропомиозину, это маркер возможной пищевой аллергии на креветки и насекомых у ребёнка.

Эта информация никак не помогает нам сейчас — креветок и сверчков ребёнок и так никогда не ел, влияния на атопический дерматит этот аллерген в принципе не оказывает.

Выявление сенсибилизации — это не гарантия аллергии на креветки, просто вероятность выше.

Первая в жизни реакция, как правило, не является жизнеугрожающей, поэтому ни от чего страшного мы ребёнка тоже не спасили.

Т.е. по сути мы получили ещё один фактор для тревоги и неопределённости у родителей:

— А что будет, если ребёнок съест креветку?
— Что делать, если мы поняли, что он её случайно съел?
— Если дать попробовать, то не навредим ли мы ему?
— Если не давать, то не попробует ли он сам в условиях, когда рядом не будет ответственных взрослых?

Много вопросов и никаких чётких ответов.
Современная аллергология предлагает не ставить диагноз пищевой аллергии в случаях, когда у нас есть только анализы.
Но вероятность выше, да, живите теперь с этим.

Вторая находка — неаллергологическая.
Поверхностная эрозия по гастроскопии.

Как аллерголог-иммунолог я не имею права лечить это сама и должна направить пациента к гастроэнтерологу.
Но опыт подсказывает, что врачи бывают очень разные. И есть риск попасть к специалисту, который скажет:
«Вот она — причина атопического дерматита. Давайте лечить по схеме, которой меня учили 30 лет назад».

Поэтому направлять хорошо бы к врачу со схожими взглядами.
А такой врач, скорее всего, скажет: гастроскопия изначально была не нужна, ребёнка ничего не беспокоит, лечить нечего.

Итог — разочарование родителей, которые:

— прошли неприятное обследование,
— потратили деньги и время,
— и узнали, что всё это было зря.

Ценность моей консультации в том, что я продумываю такие сценарии заранее и, назначая анализы, понимаю, что мы с ними будем делать.

Я не ищу что-нибудь ненормальное, что можно полечить.
Я помогаю разобраться, что действительно важно, а что можно безопасно оставить в покое.

Потому что медицина — это не про максимальное количество обследований.
Это про ясность, адекватность и жизнь без ощущения, что «нет здоровых — есть недообследованные»

Клинический случай из практики аллерголога Людмилы Хлудовой

Лучшее доказательство того, что тема лекарственной аллергии максимально широка и актуальна для различных специальностей (дорогие гинекологи, внимание!)

А мы стартуем уже 24 ноября и ждем вас по ссылке ниже!
Подробная информация и регистрация по ссылке

Коллеги, в понедельник начинается курс по лекарственной аллергии. Насколько я знаю, в записи его приобрести тоже можно, но вживую интереснее, так что присоединяйтесь

Может ли пациент не согласиться с врачом — и что с этим делать?

Считается, что успех лечения зависит от строгого следования рекомендациям врача: врач сказал — пациент делает.
Но всё немного сложнее.

Посмотрим на ситуацию глазами врача.
В аллергологии часто есть несколько равноценных по эффективности и безопасности вариантов лечения. На приёме не всегда хватает времени рассказать обо всех, да и не всегда нужно: иногда пациент или родитель уже перегружен информацией, устал, не готов воспринимать больше. Тогда врач выбирает один вариант — тот, что, по ему (врачу) больше нравится
Например, врач назначает ребёнку с аллергическим ринитом назальный спрей. Родитель кивает, но про себя думает: «Опять эти мучения, ребёнок ненавидит спреи и каждый раз вырывается…»
И вот две недели борьбы. А ведь можно было спросить, есть ли альтернатива — возможно, спрей вовсе не обязателен.

Если вы сомневаетесь в назначении врача — попробуйте сказать прямо:

«Нам трудно пользоваться спреем, есть ли другие формы лечения?»

«Можно ли лечить аллергический ринит таблетками, спрей не нравится ребёнку»

«Что будет, если я не смогу делать это каждый день?»

Такие вопросы не раздражают врача, наоборот — помогают подобрать лечение, которое реально будет выполняться. Для ринита есть вариант с антигистаминными и антилейкотриеновыми таблетками, вполне вероятно, что можно обойтись без спрея.

Это касается не только лекарств, но и диет, обследований, ограничений. Иногда достаточно обсудить детали, чтобы лечение стало гораздо проще.

Современная медицина строится на партнёрстве: пациент вовлечён, задаёт вопросы, может не соглашаться. И если врач не готов к диалогу — это тревожный сигнал.

Этот пост вырос из личного размышления: мне самой бывает непросто сказать «Нет, мне так не подходит, давайте по-другому».
А поводом послужила просьба сделать репост — я предложила вместо этого просто дать ссылку. Вот и сейчас выбираю альтернативный вариант

Дайджест постов от докторов сервиса Express Doctor Посты, кстати, действительно интересные и могут быть полезны моим читателям

Если у вашего ребенка атопический дерматит, вы наверняка слышали это десятки раз: "Наверное, что-то не то ест", "Попробуй убрать все молочное", "У моей знакомой прошло, когда она начала…". Каждый такой совет звучит как "Начни наконец правильно заботиться о ребёнке и проблема пройдёт".
И каждое обострение воспринимается как личный провал — что-то упустили, что-то сделали не так, ведь не могло же оно просто обостриться, есть же причина...
Пора остановиться.
Атопический дерматит — это не экзамен по родительству
Самое важное, что нужно понять родителям детей с атопическим дерматитом: это НЕ система оценки «делаешь всё правильно — нет обострений, допустил ошибку — вот тебе высыпания».
Атопический дерматит — это хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, нарушением кожного барьера и дисбалансом иммунной системы. Его течение не зависит от того, насколько "идеально" вы соблюдаете рекомендации.
Что говорит доказательная медицина:
Согласно гайдлайнам Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI/ACAAI, 2023):
У 40-70% АтД разрешается к 6-7 годам
Это естественное течение заболевания. Если у вашего ребенка АтД сохраняется дольше — это не значит, что вы «плохо вели» заболевание.
Что действительно важно:
✓ Адекватный базовый уход за кожей
✓ Своевременное лечение обострений
✓ Работа с доказанными триггерами (не с мифическими «всем детям с атопическим дерматитом нельзя приближаться к чипсам»)
✓ Поддержка качества жизни ребенка и семьи
А что с диетой?
Диета при АтД — это исключение ДОКАЗАННЫХ аллергенов (после обследования!), а не тотальная элиминация половины продуктов "на всякий случай". Такие "профилактические" диеты не улучшают прогноз АтД, изматывают всю семью, влияют на социализацию и могут служить причинами расстройств пищевого поведения в будущем.
Всех советчиков с формулировками «надо просто хорошо держать диету / использовать натуральное / убрать всю химию из дома» — можно смело отправлять лесом. Атопический дерматит - не система оценки, хороший Вы родитель или не очень. И, кстати, взрослые люди часто вспомиаю о своем дерматите не при описании симптомов, а на вопросе, запрещали ли им что-то в детстве...

Почему я не рекомендую некоторые психосоматические методы при аллергии
Меня периодически спрашивают о различных психосоматических подходах к лечению аллергических заболеваний. Недавно снова столкнулась с одной из таких методик, и хочу объяснить, почему соотношение риск/польза от её применения кажется мне непредсказуемым и потенциально опасным.

Красный флаг первый: недостоверная диагностика
Некоторые методики используют для подтверждения аллергии и своей эффективности в её отношении способы, не предназначенные для этого — например, различные электропунктурные аппараты. Это проблема сразу в двух аспектах:

Первый очевиден — пациент получает неверное представление о спектре своей аллергии.

Второй менее заметен — врач оказывается в ситуации, когда приходится ставить пациента перед выбором между двумя мнениями. Мало кто из пациентов будет анализировать научную литературу по специфическим медицинским критериям. И даже если пациент соглашается с врачом, доверие к медицине и психологии в целом уже пошатнулось.

Красный флаг второй: манипулятивные формулировки
Часто такие методики противопоставляют себя современной аллергологии примерно так: "Существующие медицинские методы служат только для купирования симптомов, а не лечения заболевания".
Звучит убедительно, правда? Проблема в том, что это упрощение до манипуляции.
Фраза выше подразумевает, что есть "купирование" - просто снятие симптомов, но при этом не являющееся "лечением". По видимому "лечение" - это что-то "настоящее", дающее гарантии, что, если человек будет всё делать "правильно", то больше никогда болеть не будет.
В современной медицине есть большая проблема: она пытается быть максимально честной с пациентами, и это воспринимается как слабость. Я прекрасно понимаю, что фраза "методы аллергологии только купируют симптомы" — гораздо более сильный аргумент для восприятия, чем попытка объяснить всю сложность современной научной аллергологии, где этиология, патогенез и симптомы неразрывно связаны, а часть факторов действительно пока немодифицируема, т.е. мы не можем повлиять на неё.
Но простота объяснения не равна его правдивости.
Красный флаг третий: отсутствие критериев безопасности
В одной из статей по такой методике я видела только одно ограничение — не применять, если пациент принимает антигистаминные. Больше никаких критериев оценки рисков.
Для сравнения: в медицине оценка риска от вмешательства — это первое, что должно производиться.
Можно ли эту методику применять к тем, у кого тяжелое течение заболевания, влияет ли метод на вероятность обострений, их тяжесть и длительность, каков процент тех, кому от применения метода стало хуже?
Я в своей практике сталкивалась с ситуациями, когда пациенты, пройдя диагностику недостоверными методами и убедив себя, что аллергия прошла, повторно сталкивались с аллергеном и испытывали тяжелые реакции.

Почему подобные психосоматические подходы могут работать?
Я понимаю, как такие методики могут давать субъективное улучшение. Пациентам часто важен поиск конкретной причины, и непонимание этой причины доставляет дискомфорт не менее сильный, чем само заболевание.
Выдать какое-то событие из детства за причину и "проработать" его действительно может помочь ситуативно — снизить тревогу, дать ощущение контроля.
Правда не совсем понятно, что делать, если снова случится обострение, видимо искать следующую "травму".
Если бы подобные методики не противопоставляли себя медицине, не рассуждали бы о "влиянии препаратов на глубинные переживания" и не пытались убедить пациента, что медицина лечит только симптомы, а они работают с причиной — я бы не возражала против них.

Итого
Я не вижу убедительных с научной точки зрения доказательств эффективности таких методик. Вижу противопоставление методам современной аллергологии. Вижу потенциальный вред для пациентов.
Поэтому не могу их рекомендовать.

Чат или видео-консультация: как выбрать формат?

Онлайн-консультации в аллергологии часто бывают так же полезны, как и очный приём. Но, чтобы это действительно работало, важно правильно выбрать формат — чат или видеосвязь.
Недавно у меня почти одновременно было два суточных чата — один успешный, а второй, на мой взгляд, не очень.

Пример 1: когда чат не сработал

Пациент хотел, чтобы я одновременно проконсультировала трёх членов семьи.
Мне потребовалось потратить время на объяснения: групповые консультации невозможны, анамнез нужно собирать у каждого человека индивидуально.
Затем пациент изложил проблему максимально кратко и общими фразами.
Чтобы понять, о чём речь, пришлось задавать много уточняющих вопросов.
На эти вопросы приходили неполные и общие ответы.
Мне всё ещё не хватало данных — я снова задавала уточняющие вопросы.
На этом время консультации закончилось.
В результате моё заключение: повтор уточняющих вопросов и максимально пространный план обследования с пометками, что я не уверена ни в одном назначении, потому что не узнала важные детали: даты симптомов, названия и дозы препаратов, продолжительность лечения и т.д.
Вывод: для такого случая видео подошло бы лучше. В живом разговоре пациент оперативно отвечал бы на вопросы, или хотя бы было бы понятно, что он не знает деталей, и я могла бы дать рекомендации, на что обращать внимание и как готовиться к приёму врача.

Пример 2: когда чат сработал

Пациент сразу указал, о ком идёт речь, прислал анализы и подробно описал хронологию проблемы.
Я уточнила, есть ли ещё анализы, выстраивала хронологию и выясняла, что происходило вне описанных периодов, другие детали анамнеза.
Пациент отвечал на вопросы.
Мне нужно было проверить, верна ли моя картина, поэтому я описала, как вижу ситуацию, и уточнила, какие вопросы хочет получить пациент.
Пациент внёс изменения и уточнил вопросы.
Далее я дала ответы, дополнительные разъяснения и мы обсудили план действий.
Вывод: этот чат — удачный пример консультации. Да, он предполагает работу со стороны пациента, но именно так можно давать рекомендации. Назначать всем один и тот же набор лечения, если кто-то просто сказал «чешется», я принципиально не буду. «Додумывание симптомов» тоже стараюсь избегать, чтобы допустить меньше ошибок.

Итак, чат или видео?

Чат подходит, если:
– есть структурное, подробное описание проблемы;
– вопросы к врачу уже сформулированы;
– или есть время и возможность подробно писать ответы на вопросы врача.

Видео подходит, если:
– есть только 40–60 минут внимания;
– нет понимания, какие детали важны, а какие — нет;
– нужна помощь в формулировках вопросов;
– хочется быстро получить решение.

На мой взгляд, нет «лучшего» формата — есть только подходящий под конкретную задачу и конкретного человека.
Успех любой консультации зависит не только от врача, но и от пациента.

А вы сами что предпочитаете: переписку или живой разговор?

И стоит ли сделать отдельный пост о том, зачем врач задаёт все эти «занудные» вопросы в первой половине консультации?

Иногда мне хочется выйти за рамки аллергологии и написать шире — о медицине в целом. Потому что вопросы, с которыми ко мне приходят, касаются не только аллергий, но и того, как люди понимают (или путают) саму медицину: где заканчивается наука и начинается маркетинг, где консультация врача превращается в продажу чудо-средств. Сейчас именно такой случай.

Ко мне в личные сообщения пришла женщина.
Сначала она задавала вопросы про чистку крови и кишечника. Потом давала ссылки на "официальные истории" про извлечённых из ребёнка паразитов. А дальше — советы, как мне лучше работать: показывать до/после продукции, собирать отзывы и зарабатывать на этом. Правда что за продукт я так и не узнала, забаннила раньше.

Разберём несколько реплик.

"В инете очень много информации, фото разных паразитов… Вот например мальчику удалили 142 аскариды"
Истории из СМИ и фото из интернета часто воспринимаются и подаются как доказательство чего-либо. Но медицина опирается не на страшные картинки, а на исследования и клинические данные. Врачи знают, что бывают тяжёлые случаи паразитозов, но это не аргумент в пользу чисток крови и кишечника. Аргументом в их пользу были бы исследования с хорошим дизайном, проведенные независимыми друг от друга и не заинтересованными в получении дохода от этого метода исследоваталями, где чистка сравнивалась с другими методами лечения и плацебо и объективно показывала свою эффективность.

"А ведь это тоже доход, и немалый!"
Когда мне как врачу в качестве аргумента, для чего я должна использовать этот метод или препарат, говорят о том, что мне это выгодно, то речь идёт уже не о медицине, а о бизнесе. Для врача это конфликт интересов: пациенту должно быть назначено то, что реально помогает, а не то, что выгодно продавать.

"Можно показать результаты до/после приёма продукции"
Классический инструмент маркетинга. Такие картинки и «обследования» без контроля создают иллюзию эффективности. Врач не может использовать это как подтверждение пользы продукта — это подмена доказательной базы. Т.е. да, есть врачи, в работе которых картинки важны - например косметологи, пластические хирурги. Но для "неэстетичных" специальностей к картинкам очень много вопросов, и использовать их для убеждения публики в эффективности методов - необъективно.

"Нереально, но факт — диагноз снят"
Фраза построена так, чтобы выключить критическое мышление: нереально (значит, чудо), факт (значит, не обсуждается). В медицине факт — это данные, которые можно проверить и объяснить. Снятие диагноза ничего не доказывает - а каковы критерии "снятия", а по каким критериям диагноз ставился, а что значит снят - т.е. со 100% гарантией никогда в жизни не будет?

“Другие спикеры тоже так делают, собирают залы”
Апелляция к популярности: раз кто-то известен и собирает аудитории, значит, он молодец. Но известность не означает медицинская достоверность. Большие залы чаще собирают те, кто обещает чудеса.

Когда мне предлагают совмещать медицину с маркетингом, ответ всегда один: нет.

Я разбираю механизмы болезни и объясняю, как работает доказательная терапия. Консультации — через официальный сервис.

"Продукция" и схемы до/после к этому отношения не имеют.

Хотя в целом конечно я согласна с её посылом - если бы я вкладывала больше денег в обещание чудес, продажу продукции, информационных продуктов и прочее вешанье лапши на уши публике - я зарабатывала бы больше. Но пожалуй я лучше просто уйду в айти)

Принесла вам анонс бесплатного вебинара для врачей, конечно о лекарственной аллергии. Регистрируйтесь и приходите, тема серьёзная, но лекция обещает быть неформальной и интересной.

А для пациентов расскажу о принципе молочной лестницы.
Если вам кажется, что если на какой-то продукт установлена аллергия, то его нельзя употреблять в пищу ни в каком виде, то это только часть правды. С рядом продуктов и рядом видов аллергии принцип "аллергия бывает на любое количество продукта и не зависит от способа приготовления" не работает. И один из таких видов аллергий - аллергия на белки коровьего молока.
Молочные продукты важны в детском питании, к тому же этот вид аллергии чаще проходит с возрастом, чем не проходит. Поэтому молочная лестница всё шире применяется как для возвращения молочных продуктов в рацион у тех, кто, как мы надеемся, уже её перерос, так и для тех, у кого мы пытаемся нащупать, сколько молочных продуктов можем на данном этапе позволить.
Принцип в том, что степень термической обработки и количество продукта влияют на переносимость. И вполне возможно, что малыш с реакцией на цельное молоко может без вреда есть например запечёные творожники, что уже заметно лучше, чем "никакой молочки в рационе".
Количество ступеней и скорость шагов будут зависеть от конкретной ситуации, но в целом общий принцип прост - от меньшего количества к большему, от сильной термической обработки к слабой.
Подобная лестница есть и для яиц, а вот для рыбы или орехов она не подходит - иные механизмы, иная стойкость белков при приготовлении.

Внимание, это пост не про аллергию, он про аллерголога!

В последние несколько месяцев я испытываю смешанные чувства от онлайн-коммуникации с пациентами. С одной стороны если люди спрашивают, чем именно болеют они и их дети, какие препараты им лучше принимать - наверно они мне доверяют настолько, что считают, что я способна по нескольким фразам поставить точный диагноз. С другой - почему-то это делается в комментариях, а не в формате консультации.

Безусловно есть "типовые" диагнозы и "стандартные" назначения. Например при поллинозе назначаются антигистаминные и спрей с топическим ГКС. Но работа врача - учесть нюансы, чтобы свести к минимуму вероятность ошибки и назначить то, что нужно конкретному пациенту. Для этого врач должен быть внимателен к деталям и сосредоточен на работе.

Задумывались ли Вы, что EBM (та самая доказательная медицина), это не только доказанные данные исследований, но и полная информация о пациенте? И если врач начинает "придумывать" что-то в духе: "Сейчас май, пациентке не помогли антигистаминные, наверно у неё аллергия на берёзу, пусть попшикает в нос спрей с местными ГКС, хуже не будет", то он этим приципам противоречит? Ведь любой диагноз ставится на основе максимально доступных на этот момент данных, и я не должна угадывать и придумывать, я должна попросить рассказать о проблеме с помощью открытых вопросов, задать уточняющие, выяснить, что ещё пациентку беспокоит, а после этого рассказать о вариантах лечения, побочных эффектах и всём остальном, из чего складываются рекомендации. Мне странно думать, что во время консультации я должна хорошо делать свою работу, а в комментариях можно тяп-ляп, авось поможет, зато быстро и бесплатно.

Для того чтобы помочь эффективно, но в свободном формате переписки, у меня есть официальная услуга - текстовая (чат) суточная консультация. Я специально выставляла на неё минимальную цену (20 евро или рублёвый эквивалент), чтобы это не было обременительно. В процессе такой консультации я могу задать уточняющие вопросы, проанализировать ситуацию и дать персональную рекомендацию. Тем не менее, люди почти не переходят к этому формату, предпочитая бесплатные советы в комментариях. И в этом есть парадокс: мне доверяют своё здоровье, но при этом не считают нужным вознаграждать за профессиональную работу.

Это не жалоба. Это попытка понять — почему так? Чем не устраивает существующий формат? Цена? Формат общения? Или ощущение, что "просто спросить" бесплатно — вполне достаточно и врач должен помогать, потому что написать название препарат и дозировку - не сложно?
Мне важно услышать ваше мнение, чтобы лучше понять вашу позицию, сохранить мотивацию помогать и при этом уважать свои профессиональные границы.

Если хотите — поделитесь мыслями в комментариях. Спасибо за обратную связь.

Случай из практики: как я подхожу к рекомендациям

Хочу на примере онлайн-консультации рассказать о своих принципах принятия решений.

Ко мне обратилась пациентка, которая уже побывала на очном приёме у врача, получила рекомендации, но сомневалась, стоит ли выполнять всё, что ей назначили. Речь шла о кожных высыпаниях. Среди рекомендаций были:
— диета,
— обследование,
— лечебный крем,
— уходовые средства,
— антигистаминные,
— сорбенты,
— пробиотики.

Сначала мы обсудили сами высыпания: что именно беспокоит, насколько мешает в повседневной жизни, есть ли риски "за кадром", которых пациентка могла не учитывать.

Я всегда смотрю на проблему с двух сторон:
Насколько она дискомфортна здесь и сейчас.
Несёт ли она неочевидные риски

В аллергологии иногда симптомы пугающие, но безопасные в перспективе (как острая крапивница), а иногда — почти не мешают, но несут риски, если не лечить (как  в некоторых случаях бронхиальной астмы). В случае этой пациентки — дискомфорт был умеренный, а потенциальные риски минимальны.

Дальше — к назначениям. Когда я что-то назначаю, я всегда держу в голове три вопроса:
— Зачем это нужно?
— Как это повлияет на ситуацию?
— Что будет, если не делать?
И если пациент спрашивает — я обязательно отвечу. Иногда даже слишком подробно.

Вместе мы разобрали назначения, начали с лечебного крема — он действительно мог уменьшить проявления и облегчить состояние. Обсудили кратность и сроки, обозначили точку, когда прекращать, если не будет эффекта.

По остальным назначениям моя позиция была такой:
— Крем, скорее всего, даст нужный эффект и в качестве единственного средства лечения.
— Научных данных о связи таких высыпаний и других заболеваний, которые надо лечить, нет.
— Сорбенты, антигистаминные, диета имеют определенные механизмы действия, которые не имеют отношения к ситуации.
— Эмолиенты и пробиотики могут быть полезны, но на сами высыпания не повлияют.
— Обследование — без влияния на диагноз, разве что один анализ может пригодиться педиатру.

В итоге сознание, что лечение не будет вмешиваться в  повседневную жизнь и отнимать привычную еду, оказалось едва ли не самым значимым итогом консультации)

Возвращаюсь к моим принципам:
Я не люблю лечить "на всякий случай", пусть пациент "развлекается". Люблю понимать, что и зачем делаю. И этого же хочу для своих пациентов.
Медицина должна объяснять и успокаивать, а не запутывать и создавать дискомфорт ради демонстрации своей значимости.

Аллергия? pinned «Записаться на консультацию можно здесь: https://express.doctor/ru/doctors/164763?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=178 Если у Вас нет денег на консультацию, но Вы считаете, что она очень нужна - напишите мне лично, я постараюсь помочь. И…»

Случай из практики

Перекрёстный оральный синдром - частое явление при аллергии на берёзу. Про механизмы я рассказывала здесь, симптомами же является зуд или другие неприятные зудящие ощущения во рту после употребления некоторых продуктов из списка "Орехи, косточковые плоды, свежие овощи". Набор продуктов у каждого свой, а потенциально вызывать такую реакцию могут многие полезные и вкусные растения. Реакции считаются self-limited, т.е проходящими самостоятельно, без лечения и не тяжёлыми. Поэтому специально ограничивать все потенциально перекрестные продукты не имеет смысла.

Однако в некоторых условиях реакции могут быть очень неприятными, и в качестве примера я обычно рассказываю следующую историю:
Начало мая, близится летний отпуск. Пациентка решила радикально подойти к процессу похудения и поголодать пару дней. Тем более, что из-за заложенного носа из-за поллиноза вкус еды всё равно нормально не чувствуешь. Попив пару дней только воду, она решила перейти к здоровому питанию и выбор пал на свежую морковку. В норме аллергенные белки при перекрёстном оральном синдроме быстро разрушаются в желудке и не вызывают системных реакций, но в условиях голодания что-то пошло не так, и вместо легкого зуда случилась лёгкая анафилаксия, с высыпаниями , острыми болями в животе и весьма неприятными эмоциями. К счастью всё обошлось, но я после этого случая прошу пацинетов избегать потенциальных аллергенов (сельдерея, моркови, яблок) в качестве первой еды после голодания или основных продуктов для диеты.
Также более сильные реакции могут вызывать пюре, смузи и свежевыжатые соки. Ну и конечно дети склонны к более сильным местным реакциям, у них чаще, чем у взрослых при перекрёстных реакциях можно увидеть отёк. Он точно так же саморазрешается, но пугать может сильно.

Возможно Вы уже видели новость о том, что в Московском зоопарке погиб от анафилаксии сотрудник, работавший с ядовитыми змеями. Во-первых - очень жаль и соболезнования близким, родным и коллегам.

Мне кажется, что подобные события могут тревожить многих аллергиков, так как новости тиражируют информацию о том, что у погибшего была бронхиальная астма. Сразу поясню, что я не знаю деталей этого случая и без деталей не могу ничего сказать о нём. Поэтому я хочу подсветить общие моменты.

1. Бронхиальная астма - это фактор риска тяжелого и фатального течения анафилаксии, но не фактор риска анафилаксии в целом. Т.е. вероятность развития реакции не зависит от того, есть астма или нет, но если реакция случится, то течение у больных астмой может быть (а может и не быть) тяжелее. Т.е. при астме анафилаксия случается не чаще, но может протекать тяжелее.

2. Основной фактор риска тяжелых реакций на укусы и ужаления - это соответственно укусы и ужаления. Поэтому в группе риска пчеловоды, отчасти садоводы (если их нередко жалят при работе с растениями), киперы (те, кто работает со змеями). Надо понимать, что чаще всего яды специфичны, т.е. если часто жалят пчёлы - это повышение вероятности анафилаксии на ужаление пчелой, но не укус гадюкой например.

3. Нередко тяжелым эпизодам анафилаксии предшествуют более легкие. Поэтому важно обратиться к хорошему аллергологу после первого же случая реакции, который показался необычным. Но надо понимать, что, если речь о змеях, аллергологов не учат, как выглядят "нормальные" реакции.

4. Препаратом для лечения анафилаксии является адреналин и только он. Всё остальное - вспомогательные средства, которые влияют на ощущения, на несмертельные симптомы, но в общем-то можно и без них. Надо понимать, что, к счастью, анафилаксия это состояние, которое в большинстве случаев пройдет и само по себе, поэтому создаётся впечатление, что антигистаминные и гормоны помогли.

5. Первая помощь по закону не включает в себя введение никаких препаратов. За исключением тех случаев, когда пострадавший не может ввести свой препарат самостоятельно и просит помочь ему. Также премарт можно вводить, если есть врачебное предписание (и тогда это - не первая помощь, а выполнение рекомендаций врача).

Итого:
независимо от того, есть у Вас астма или нет, при наличии похожих на аллергические реакции на укусы и ужаления обратитесь к аллергологу. При этом вероятность умереть от анафилаксии всё равно ниже, чем вероятность погибнуть в ДТП

"Ваше мнение очень ценно для нас"

Сегодня утром мне в личный аккаунт прилетела анкета для b2c кастдева от незадачливого студента-фармаколога. Поскольку у меня было хорошее настроение и это не было очередное предложение чудо-чистки от аллергии, я не отправила жалобу на спам, а постаралась донести до будущего специалиста допущенные им ошибки. Но если что-то подобное прилетает Вам, смело пишите мне в аккаунт @lgkhludova, сразу ж забаню спамера.

Так вот, в анкете был интересный вопрос, который я хотела бы обсудить. Звучал он примерно так:

"Что Вам больше всего не нравится в текущих способах лечения Вашей аллергии?"

Буду благодарна, если Вы ответите в комментариях.

Я поняла, что редко обсуждаю с пациентом этот вопрос в такой открытой форме. Я могу спросить, испытывает ли пациент те или иные побочные эффекты, удобна ли лекарственная форма и режим приёма. Но ведь не нравиться может не только это.

Вообще "пациент страдает" - хорошо укоренившееся и в языке, и в сознании понятие. И, зачастую, страдает не только от болезни, но и от лечения. Это было оправдано в эпоху мифологического сознания и рассматривания болезни как сущности, которую надо "выгнать" из пациента, создав хвори невыносимые условия. Отсюда и жгучие горчичники, горькие микстуры, болезненные процедуры. И сейчас исследования показывают, что неприятное плацебо эффективнее, чем приятное.

Но, к счастью, многие врачи уже не лечат с помощью плацебо или по принципу "но какие выживают, те до старости живут". Поэтому не страдать во время лечения - это нормальный выбор современного пациента. Замечали ли Вы, что считаете какие-то неудобства естетственным элементом процесса лечения, не требующим коррекции или стараетесь свести их к минимуму? А может быть случалось сталкиваться с тем, что более неприятное лечение автоматически кажется более эффективным?

Live stream finished (1 hour)

Live stream started

Прямой эфир состоится здесь через два часа, спасибо всем, кто заполнил анкету! По результатам опроса буду говорить об эволюции аллергических заболеваний с возрастом и отвечать на вопросы про аллергенспецифическую терапию (АСИТ). Если есть вопросы по этим двум темам, то можете оставить их заранее или во время эфира под этим постом
Запись в комментариях

И вдогонку: прямой эфир будет в эту пятницу в 19.30 по Московскому времени, запись будет.
Чтобы сделать его максимально информативным, можно заполнить эту форму. Спасибо!

Механизмы перекрёстной аллергии

Итак, давайте разбираться, какие механизмы заставляют иммунную систему реагировать сразу на несколько непохожих вещей (например пыльцу, яблоко и морковь).

Представьте, что вы - иммунная система. Одна из ваших задач - выявлять опасные чужеродные объекты и защищать весь организм от них. Только вот у вас нет глаз, чтобы эти объекты увидеть, мозга, чтобы о своих действиях подумать и справочника, в котором написано, что берёза - ок, а вот вирус гриппа - не ок. Всё, что у вас есть - это рецепторы, которые распознают молекулы.

Итак, на слизистую носа попала пыльца берёзы, и ответственная за сортировку безопасного от небезопасного клетка среагировала на определённый участок определённой молекулы пыльцы, как на опасный. Молекулу, на которую она среагировала, мы называем главный аллерген берёзы. Это белок, который имеет сложную трехмерную структуру, часть которой иммунная система и считает (несправедливо) угрозой для организма. И чтобы понять, откуда берутся перекрёстные реакции, нам осталось ввести только одно понятие - мотив.

Мотив в этом случае синоним не мотива как причины (мотивации), а мотива мелодии. Это последовательность в составе белка, которая имеет узнаваемую форму и встречается в разных белках. Как у двух разных песен может быть один мотив, так и у двух разных белков. Как и у песен, мотивы в структуре белков могут отличаться в деталях, но всё равно распознаваться как очень похожие. И даже есть вероятность, что независимо друг от друга появятся очень похожие мотивы.

И, как вы уже догадались, что при перекрёстной аллергии мы имеем дело с такими сходными мотивами. У берёзы, ольхи и орешника аллергенные белки - близкие родственники, а у моркови и яблока или дальние родственники, или вообще это сходство получилось случайно.

Теперь вернёмся к иммунной системе. Если бы её рецепторы распознавали сходные мотивы так, что даже незначительные отличия делали бы их разными - это была бы катастрофа. Одна мутация в молекуле опасного объекта - и всю систему защиты от него надо строить заново. Поэтому родственные уже известному опасному варианту мотивы оцениваются предвзято: "О, ты похож на него, значит и против тебя запустим реакцию". И пыльца ольхи и орешника вслед за пыльцой берёзы вызывает аллергию.

До бесконечности расширять список похожих мотивов иммунной системе тоже не выгодно, т.к. тогда многие безопасные вещи будут вызывать ненужные реакции. В определении "похожести" учитывается и контекст (и тогда в сезон, когда есть контакт с пыльцой, иммунная система более подозрительная и реакция на продукт есть, а вне сезона - нет), и количество аллергена (в одном сорте яблок больше и рот чешется, а в другом - меньше, и зуда нет), и индивидуальные особенности системы распознавания каждого человека. Поэтому список потенциально возможных перекрестных аллергенов больше, чем реальный у конкретного человека.

На практике понимание перекрёстных реакций позволяет нам строить прогнозы, не сдавая анализы к куче овощей, фруктов и пряных трав по отдельности. Выбор препарата для аллерген-специфической терапии также объясняется пониманием этого механизма. Ну и конечно чем лучше мы понимаем причины аллергических заболеваний - тем увереннее себя чувствуем.

Что иммунная система знает о ботанике

"Весна, как много в этом звуке..."

К сожалению при аллергии весна из прекрасного времени года может превращаться в ненавистное, и аллергики из большинства регионов уже это испытали, хотя до цветения берёзы ещё далеко. Реакция на ольху и орешник - это отдельная проблема или часть аллергии "на деревья"? А на деревья - это на все деревья, от пальмы до берёзы или всё-таки нет? И при чём тут морковка?

Этим постом начну весеннюю серию постов. Также могу провести прямой эфир - пишите в коментариях, если интересно.

Итак, ситуации, когда у человека есть несколько видов аллергии - не редкость. Но под этими "несколькими видами" может подразумеваться очень разные комбинации:

1) У человека есть несколько отдельных заболеваний, например А: пыльцевая аллергия, которая проявляется насморком весной и Б: контактный дерматит на металл, из-за которого в месте контакта с изделиями из некоторых сплавов возникает зуд и воспаление. А и Б при этом не связаны между собой и являются самостоятельными проблемами, просто случайно совпали в одном человеке, как может совпасть например светлый цвет глаз и большой размер ноги.

2) У человека есть несколько связанных заболеваний, например А: пыльцевая аллергия, которая проявляется насморком весной и Б: бронхиальная астма при проживании в доме с тремя кошками. Здесь и А и Б уже имеют общие механизмы, т.е. оба заболевания возникают из-за выработки IgE на белки-аллергены, но белки разные, а в данном случае и проявления разные - ринит на пыльцу и бронхоспазм на кошку. Статистически мы наблюдаем, что люди с каким-то аллергическим насморком чаще имеют аллергическую астму и наоборот, люди с астомой чаще имеют ринит, т.е. дело не в случайном совпадении. В нашем примере это как светлый цвет глаз и светлые волосы - вероятность такого сочетания повышена, но не обязательна - у светловолосых могут быть карие глаза, а у темноволосых - голубые, это тоже нормально.

3) У человека на самом деле одна "аллергия", например А: зуд глаз ранней весной на ольху, Б: насморк и приступы удушья в мае на берёзу, В: зуд в горле от морковки круглый год. А, Б и В - это всё одна "аллергия на деревья", связанная всё с тем же синтезом IgE на белок-аллерген и проявляющаяся симптомами в месте контакта с ним. Белки пыльцы ольхи, берёзы и корнеплода моркови с точки зрения иммунной системы похожи, поэтому она может распознавать их как один вид опасности. С точки зрения механизмов (а значит и лечения) это одна и та же аллергия, а не три разных. В примере со внешностью это, например, определённый генотип ярко-рыжих людей, у которых всегда светлые глаза и светлая, с веснушками кожа.

Из третьего пункта можно сделать несколько практических выводов, например тот, что сдавать три отдельных анализа (на березу, ольху и морковку) отдельно нет смысла, а лечение "от березы" может помочь также от ольхи или, если повезёт, от морковки. Ну и побочный вывод - иммунная система не руководствуется категорией "дерево" при аллергической реакции, поэтому баобаб, олива или пальма с её точки зрения похожи на берёзу куда меньше, чем морковь.

Интересно ли подробнее узнать про систему распознавания аллергенов в иммунной системе (и почему бывает, что анализ отрицательный, а симптомы есть и наоборот) или меньше механизмов, больше практических вопросов?
И практический момент - теперь записаться ко мне на приём можно через Экспресс Доктор Цена на консультацию в чате в течении суток довольно демократичная

#аллергия #поллиноз #берёза #аллергиянацветение