Мысли врача | About everything

2022-10-25 13:29:54 ​ О лечении антибиотиками респираторных инфекций. Бактерии и вирусы.
Довольно часто встречаю такую ситуацию. Вызов врача на дом. Жалобы на симптомы ОРИ, температура до 39 градусов. Начало заболевания - вечер/ночь перед вызовом. Пациент сразу начал принимать антибактериальные препараты. Самые популярные это Азитромицин (Сумамед) и Ко-тримоксазол (Бисептол), реже встречается амоксициллин с клавулановой кислотой (Амоксиклав). На вопрос: "а зачем же так сразу?" обычно разумного ответа не получаю. "Ну как же, температура очень высокая" или "да я всегда так лечился и быстро выздоравливал".
Так нужно ли лечить высокую температуру антибактериальными препаратами? Еще в университете был получен ответ "нет" на этот вопрос. К сожалению, не все пациенты учились в мед. ВУЗе :) Антибиотики назначаются при подтвержденной бактериальной инфекции или подозрениях на неё.
По данным различных исследований до 50% случаев назначения антибиотиков признанно неоправданным.
Наверное, процентах в 95 моих случаев с ОРВИ антибиотики я не назначал. И сам себе никогда не начинаю лечение с антибиотиков. Но как же так, температура ведь доходит до 39. Всё просто. Острые респираторные инфекции чаще всего вызываются респираторными вирусами, при которых антибиотики попросту бесполезны.
Полоскаем горло, промываем нос, принимаем парацетамол, - симптоматическое и патогенетическое лечение - и работа иммунитета, и через 3 дня чаще всего температура уже не превышает 37.5, а на 5-7 день - клиническое выздоровление. Если самочувствие ухудшается, то тут уже следует рассмотреть вопрос о назначении антибактериальных препаратов. Я назначаю антибиотики при серьёзных подозрениях на бактериальную инфекцию, невероятно редко назначение происходит в первые дни заболевания. Оправданные случаи этого тоже случаются, но довольно редко.
Доказано, что антибиотики при ОРВИ не предотвращают риск бактериальных осложнений (пневмоний) или бактериальных суперинфекций.
Однако, чётко ясно, что есть различные побочные эффекты (токсичность в отношении печени, почек, суставов, увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний до 3х раз в некоторых случаях, аллергические реакции с вишенкой на торте в виде синдрома Стивенса-Джонсона) и формирование устойчивости бактерий в популяции к антибиотикам.
Нужно запомнить, что при вирусных инфекциях весь букет симптомов проявляется за короткий срок (остро) с высокой температурой, ломотой в теле, очень плохим самочувствием.
Бактериальная инфекция же напротив, развивается постепенно, с долгими предварительными ласками.
Я очень либерально отношусь ко всему, и, если пациентов не убеждает всё сказанное мною выше, и они настаивают на выписке рецепта, - флаг в руки. Все мы взрослые люди и несем ответственность за свои решения. А ответственность может быть, например, как на картинке, прикрепленной к посту и тут уж извините. Остаётся надеяться на чувствительность к каким-то крутым антибиотикам резерва. Или же, как вариант, будут появляться новые антибиотики. Но это не точно, так как тенденции, направленные на выживание людей, в последнее время стремятся к нулю. Открыть/Комментировать

2022-10-20 18:33:38 О ковиде. Часть 2. Лечение в домашних условиях. Противовирусное лечение.
На данный момент уже вышла 16 версия КР, в которой всё еще указаны препараты по типу Арбидола, Коронавира и прочих. Также в КР указан авторский коллектив с крутыми должностями и заслугами на 12 страниц формата А4 (даже встречаются люди из области доказательной медицины).
При всём этом нет убедительной доказательной базы об эффективности вышеперечисленных препаратов( также ещё одно из часто встречаемых - это Ингавирин). Те исследования, которые есть на данный момент, не отвечают стандартам доказательной медицины (двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование). Фарм. представители, приходящие рекламировать перечисленные и новые препараты приносят красивые буклеты или журналы с потрясающими результатами плацебо-контролируемых исследований и вроде бы доказательством, что препарат работает, побочных эффектов минимум. А некоторые препараты кроме вирусов убивают ещё и бактерии. И стоимость такого чуда до 800 рублей всего лишь.
Правда есть НО.
Чаще всего в таких исследованиях количество исследуемых 60-100 человек. Зачем так париться, если вообще можно взять 10 человек на исследование препарата. Пятерым из них (два из которых овощи в состоянии клинической смерти, а троим за 90 лет и шанс тоже как бы не очень) давать плацебо, а пятерым 18-летним давать препарат. И тут все живы и здоровы. И побочных эффектов нет. Чудеса. А теперь представить, что мы живем в вымышленной стране, где за деньги можно нарисовать что угодно.
В общем, куча вопросов к количеству испытуемых, рандомизации и конфликту интересов в исследованиях.
Значит, вывод примерно такой: от ковида можно лечиться фавипиравиром или же сидеть на бутылке (относительно безопасно, могут быть побочные эффекты в виде расстройств ЖКТ и в целом через 3-7 дней скорее всего выздоровеешь).
Назначал ли я подобные препараты? Да, назначал арбидол примерно с сентября 2021 по апрель 2022 года. И каждый раз было немного стрёмно. Но с другой стороны, на что будет ориентироваться выпускник мед. универа без опыта работы? Как раз на гайдлайны/клинические рекомендации. Назначал, потому что побочных эффектов ни у кого не было и его бесплатно приносили из поликлиники.
Вывод: на данный момент человечество не придумало ничего лучше естественного клеточного и гуморального иммунитета в вопросах борьбы с ковидом (и некоторыми ОРВИ).
На данный момент есть препарат "Лагеврио" (молнупиравир), с базой неплохих исследований об эффективности (pubmed). Американское FDA выдало экстренное разрешение на применение молнупиравира в США в конце декабря 2021 года. Препарат рекомендован в первые пять дней появления симптомов амбулаторным пациентам старше 18 лет.
Цена в нашей стране 6-7к рублей. Его я назначал при ковиде среднего и тяжелого течения. Препарат был закуплен в большом количестве, при подтверждённом ковиде его приносили из поликлиники бесплатно. Во второй половине сентября 2022 года он внезапно закончился, но там уже совсем не до ковида. Открыть/Комментировать

2022-10-15 01:06:46 Аллергия на красный цвет
Недавно прочитал пост о том, как американские учёные вылечили 27-летнего мужчину с аллергией на собственные оргазмы. Вспомнилась пациентка, которая приходила ко мне на профилактический осмотр.
Женщина пожилого возраста, в анамнезе 2 инсульта - со слов. Выписки никакие не спрашивал, потому что в тот момент очень заинтересовало другое. На рутинные вопросы про аллергические реакции и непереносимости женщина заявила, что у неё "аллергия на красный цвет". Переспросил. Она повторила: "Да, всё правильно, на красный цвет". Крыша протекает, подумал я. Она говорила очень уверенно. Вспомнила оба случая, когда оказывалась в окружении красных цветов (огромное красное полотно и что-то еще) и тут раз - инсульт. Если порассуждать....
Аллергия проявляется супер сильным ответом иммунитета на определенное чужеродное вещество. Так при нормальных условиях, муху, залетевшую в дом можно убить мухобойкой. Также, как вариант, - бросить в неё гранату.
В контексте данного поста нужно также знать, что существуют также аутоиммунные реакции - иммунная система атакует собственный организм.
По поводу цветового зрения человека. Насколько мне известно, на данный момент не существует на 100% идеально описанного механизма из-за различных несостыковок в теориях цветового восприятия (которых как минимум две). Известно, что свет в глубоких слоях сетчатки вызывает фотохимические реакции, в которых участвуют зрительные пигменты. Это нужно для того, чтобы в дальнейшем передать сигнал в виде нервных импульсов к нейронам и затем в головной мозг. Такой своеобразный переходник с DisplayPort на HDMI (у дальтоников переход скорее всего с дедовского погрызанного VGA с половиной нерабочих контактов).
Во время фотохимической реакции происходит распад пигмента в фоторецепторе и дальнейший каскад реакций с участием сигнальных молекул и белков. Нервная передача, кстати, тоже осуществляется с помощью определённых веществ.
Так вот, что если допустить, что пациентка права по поводу своей непереносимости? Если существует аллергия на собственные оргазмы, то почему бы и нет. Химические вещества в глазу преобразуются и на какое-то из них возникает вот такая вот интересная реакция.
Но с психиатром проконсультироваться я на всякий случай предложил ей.
(Надеюсь, что по пути использовала переходы без светофоров, потому что больше я её не видел) Открыть/Комментировать

2022-10-14 01:44:36 О ковиде. Постараюсь писать поменьше общеизвестных фактов, доступных в интернете.
КР - клинические рекомендации (версия 16 от 18.08.22 на момент написания поста)
Часть 1. Госпитализация.
Если нет критериев тяжёлого течения (согласно последним КР это сатурация менее 93%, нарушение сознания, АД менее 90 и 60 мм.рт.ст), лучше НЕ госпитализироваться. Объясняю, почему.
1)В стационарах при подтверждённом ковиде часто лечат препаратом фавипиравир ("коронавир"), который не только не активен в отношении sars-cov-2, но и может вызывать много разных неприятных побочных эффектов. Помимо данного препарата пациентам могут назначать антибиотики, которые также совершенно не эффективны при ковиде, и другие препараты.
Клинический случай: пациентка среднего возраста лечилась на дому, течение лёгкое. Показаний для госпитализации никаких. Кто-то посоветовал подлечиться в стационаре, под постоянным наблюдением - капельницы, витамины и то, о чем писал выше. Выписалась из больницы с лекарственным гепатитом, так как такой коктейль печень не одобрила. Залечили. Теперь наблюдается уже амбулаторно около года. Ферменты печени окончательно в норму не пришли.
2) В стационарах (ОРИТ) живут страшные бактерии и грибки. От "уличных" они отличаются тем, что им приходится выживать в невероятных условиях в окружении антибиотиков, антисептиков. Они приспособились и теперь устойчивы к влиянию тех антибиотиков, которые убивают их "уличных" собратьев. В контексте осложнений ковида при нахождении в ОРИТ также встречаются грибки - инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз и мукормикоз. Частота встречаемости до 15% без ИВЛ и примерно в 2 раза чаще с ИВЛ. Если подхватил - шанс, что умрёшь увеличивается на 15-25%. Без специального лечения - на 100%.
Работал в ОРИТ в первую волну ковида в 2020 году. Пациенты, которые по той или иной причине задерживались в условиях палаты интенсивной терапии, потом постепенно переходили на ИВЛ, а затем в холодильник. В то время об аспергиллёзе и других микозах ещё никто не рассуждал. У нас была убийственная, устойчивая ко всему клебсиелла.
Клинический случай: пациентка пожилого возраста, не имеющая хронических заболеваний с ковидом средней тяжести госпитализирована с подачи родственников по скорой в стационар. На момент последнего осмотра, по моей оценке, в госпитализации не нуждалась. Находилась в стационаре более 40 дней. В протоколе вскрытия, который я загрузил из единой информационной системы тотальная внутрибольничная пневмония, сепсис, полиорганная недостаточность. Далее - на приём приходит дочь и обвиняет меня, что я не слежу за пациентами, что не госпитализировал вовремя и прочее. Не стал оправдываться и ничего не сказал. Видел, как человеку тяжело, и никакие аргументы ей не нужны. Да и это ничего не изменит.
Вывод: всё вышесказанное ни в коем случае не говорит о том, что не нужно госпитализироваться вообще. Просто есть определенные показания к этому. И, если есть потенциал на выздоровление в домашних условиях, профилактически госпитализироваться всё-таки не стоит. В идеале - проконсультироваться с лечащим врачом.
В комментариях можно задавать вопросы или предлагать интересные темы для обсуждения.

Подпишись :)

#covid #ковид #госпитализация #медицина

https://t.me/ab0uteveryth1ng Открыть/Комментировать