#взаимодействия #специалистам #фармакология По результатам вче | Доктор Киселёв

#взаимодействия #специалистам #фармакология
По результатам вчерашней загадки в телеграме (и откликов на нее) я решил написать поподробнее о двух лекарственных взаимодействиях.
Лекарства из группы ингибиторов протонной помпы принимают миллионы людей, и многие врачи помнят, что самый дешевый и распространенный из них, омепразол, несет высокий риск взаимодействий. Связано это в первую очередь с высоким сродством к цитохрому CYP2C19. Типичная ситуация: пациент получает клопидогрель после инфаркта или инсульта, у него сто лет назад была то ли язва, то ли гастрит, и на всякий случай ему назначают омепразол во избежание желудочного кровотечения (нередко неоправданно). Омепразол подавляет активность CYP2C19, скорость трансформации клопидогреля в его фармакологически активный метаболит падает, и мы можем не достичь желаемого снижения риска тромбоза. А если это пациент после трансплантации, получающий такролимус, то подавление омепразолом CYP2C19 напротив, приведет к повышению его концентрации и риску нефротоксичности. Более новые ИПП (пантопразол, лансопразол) влияют на CYP2C19 существенно меньше.
Но не все знают, что для всех ИПП есть классовый фармакокинетический эффект, связанный со стойким и мощным снижением кислотности в желудке: снижается биодоступность целого ряда лекарств, например противовирусных (софосбувир, атазанавир), противогрибковых (итра- и кетоконазол), противоопухолевых (дасатиниб, эрлотиниб), и это не весь список. А раз снижается биодоступность, то снижается и экспозиция, а значит и эффективность. По американским данным, пациенты, получавшие ИПП на фоне химиотерапии ингибиторами тирозинкиназ, имели более высокий риск смерти, чем не получавшие ИПП. Это, конечно, просто групповое наблюдение, но интересное.
И еще коллега прислал вопрос “пациент получает апиксабан для снижения риска тромбоэмболии и каждые 2-3 недели химиотерапию, + в рамках пре- и постмедикации дексаметазон (от 8 до 20мг/сут). Медскейп говорит что апиксабан и дексаметазон несовместимы. Как быть?”
Я не очень люблю медскейп и драгс.ком, поскольку там нет "ручного" анализа данных по взаимодействиям перед внесением их в базу, нет ссылок на источники и нет комментариев, поэтому использую норвежские и датские национальные системы. Как можно проанализировать эту ситуацию? Из инструкции известно, что декса действительно индуцирует цитохром CYP3A4, и таким образом может снижать концентрацию апиксабана и потенциально повышать риск тромбозов. Однако, декса является слабым индуктором, а в расширенном описании (SmPC) апиксабана отдельно указано, что коррекция дозы не требуется даже для сильных индукторов. Там же дексаметазон вообще не указан в списке взаимодействий. Клинические исследования не показали явного увеличения числа тромбозов на фоне применения этой комбинации. Наконец, декса в вашем случае используется кратковременно, что тоже снижает потенциальные риски. Ну и добавлю, что в наших скандинавских базах, которые выверяются вручную и отличаются высоким качеством, поиск по апиксабану и дексаметазону вообще не показывает релевантных взаимодействий. Так что лично я не вижу оснований ни для коррекции дозы апиксабана, ни, тем более, отмены дексаметазона. В целом советую совмещать онлайн-чекеры с чтением инструкции, а лучше SmPC — там можно перепроверить и чекер, и себя.