Без полиса не приму

2022-06-22 14:18:53 Бывает и так, что делят шкуру еще не оплаченного по ОМС медведя.

В Пермском крае поссорились (в финансовом и судебном смысле) станция скорой помощи и краевая больница в Березниках. Первая была вынуждена оказывать услуги по транспортировке больных между корпусами медорганизации, но на общественных началах. Договоры на оказание услуг в больнице подписывать отказались, ссылаясь на то, что услуги оплатит система ОМС, а не больница.

Скоропомощники какое-то время работали бесплатно, но терпение не безгранично, и в суде оказался иск на взыскание 453,7 тысячи рублей.

Многочисленные аргументы медучреждения, например, что сотрудники станции нарочно выбирали наиболее выгодные им маршруты и тем самым «задирали ценник», не нашли подтверждения.

Оказание транспортных услуг скорой с сопровождением медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях (перемещение из одного корпуса больницы в другой корпус), не входит в перечень услуг, оплачиваемых за счет ОМС либо регионального бюджета, а финансируется больницей из собственных средств. Так решили сразу три инстанции судов, а затем и Верховный суд. Открыть/Комментировать

2022-06-21 14:48:25 "СОГАЗ-Мед" (это крупнейший страховщик в сфере ОМС) поделился некоторыми данными о своей работе в 2021 году. По большей части в области проверок медорганизаций. С журналистами пообщался исполнительный директор СМО по экспертизе медицинской помощи Юрий Брудастов, приводим выдержки из интервью:

Сколько "приписок" выявляет компания на этапе медико-экономической экспертизы?

"Мы предпочитаем говорить не о приписках, а о финансовых ошибках. В среднем выявляем подобные нарушения примерно в четверти проверяемых случаев. Причем не всегда речь идет о таких дорогостоящих видах лечения, как химиотерапия, стентирование и т.д. Тарифы на оплату, не соответствующие тяжести состояния пациента или фактически примененным препаратам, встречаются и при банальных хирургических вмешательствах, например при аппендиците. При кажущейся незначительности финансового ущерба в несколько тысяч рублей на каждом случае в масштабах больницы, региона, страны речь может идти о 10-15 процентах нерационально потраченных средств от общего бюджета".

Сколько нарушений выявляется после экспертизы качества медпомощи (ЭКМП)?

"В 2021 году в амбулаторном звене мы выявили до 30% случаев с нарушениями, в стационаре - до 35-40%"

В чем основные сложности проведения экспертиз качества?

"Сегодня важнейшая проблема экспертной деятельности страховых компаний - малая востребованность ее результатов". Открыть/Комментировать

2022-06-20 13:41:28 Вновь о нецелевых тратах. Впрочем, список того, на что (на удивление клиник) неверно тратить средства ОМС, кажется, бесконечен.

Довольно длительное разбирательство в трех инстанциях завершилось в Липецкой области между местным терфондом и диализной частной клиникой "Фрезениус". Речь шла о 71 тысячи рублей нецелевых трат, отправленных на стимулирующие выплаты сотрудникам за работу с ВИЧ-инфицированными. Сумма небольшая, но спор принципиальный.

ТФОМС уверял, что подобные выплаты в принципе существуют и законны, но оплачиваются не из средств ОМС, а региональных бюджетов. В медорганизации уверены, что нормативные акты о доплатах предусматривают компенсацию таких расходов только для госучреждений, поэтому единственным способом соблюсти законодательство для коммерческой клиники стало изъятие денег из структуры тарифа в части заработной платы медика.

Кроме того, уверял истец, "Фрезениус" не лечила больных с ВИЧ, а лишь работала с их биоматериалом по стандарту оказания медпомощи пациентам с почечной недостаточностью. Формально это вместе со стимвыплатами должно было вписываться в терпрограмму ОМС.

В итоге суды, несмотря на все "но", трактовали действующее законодательство ОМС вполне конкретно. Раз такие выплаты не предусмотрены местным тарифным соглашением да и вообще структурой тарифа ОМС, деньги нужно вернуть обратно ТФОМС.

Особенно показателен аргумент апелляционного суда о том, что медпомощь - она, конечно, бесплатна, но заплатить за нее надо правильно: "Тот факт, что законодательство гарантирует оказание гражданам своевременной бесплатной медицинской помощи, в том числе специализированной, само по себе не свидетельствует о финансировании всех расходов медицинских учреждений, исключительно за счет средств ОМС".

#нецелевка Открыть/Комментировать

2022-06-17 18:58:21 Возвращаемся к менее радостным позициям системы ОМС. Появилось еще одно дело (ранее таких было не так уж много), где суд четко указал: без направления из "родного" региона страхования медпомощь приезжим не оплачивается. Под "родным" субъектом подразумевается тот, где человек прикреплен к поликлинике (или к чему-нибудь еще в первичном звене) на постоянной основе и выбрал там своего лечащего врача.

"Струнинский медцентр" из Владимирской области выдавал направления "иногородним" сам и наоказывал, по мнению терфонда, таким не совсем правильным путем стационарную медпомощь на 1,3 млн рублей. Деньги ТФОМС выплачивать отказался, даже не привлекая в разбирательства фонды регионов, откуда приехали пациенты.

Попытки клиники возразить фонду в суде провалились в первой и апелляционной инстанции. Судам потребовалось лишь сослаться на приказы Минздравсоцразвития от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" и Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта", чтобы разбить аргументы медорганизации.

"Довод апелляционной жалобы о том, что врач, проведший первичный осмотр в учреждении истца, является лечащим врачом, основан на неверном толковании закона и не принимается судом апелляционной инстанции. По смыслу закона лечащим врачом является врач в медицинском учреждении по постоянному месту жительства застрахованного лица", - отрезал суд. Открыть/Комментировать

2022-06-17 12:43:12 В ТФОМС Пензенской области, который, между делом, неоднократный победитель рейтинга ФФОМС по финансовому менеджменту, умеют так же хорошо отдыхать, как и управлять средствами ОМС. Делимся фото с конкурса коллег под названием "ОМС для нас - не слово, ОМС для нас - судьба" и отмечаем чрезвычайную злободневность агитплакатов, в особенности крайнего справа. Открыть/Комментировать

2022-06-16 14:17:13 Глава ФФОМС Илья Баланин выступил на ПМЭФ-2022. Кроме уже известного (про критерии эффективности работы поликлиник), он рассказал о текущих шагах по созданию улучшенной версии ГИС ОМС.

- Сейчас создается единый регистр застрахованных лиц (ЕРЗЛ), «гибридное», как выразился Баланин, хранилище данных о пациенте и структурированных электронных медицинских документов (известные как СЭМД).

- Также разрабатываются алгоритмы подбора персонифицированных рекомендаций по профилактике и ранней диагностике заболеваний.

- Проводятся мероприятия по автоматизации контрольно-экспертной работы, процессы сбора и анализа отчетности и иной аналитической информации.

- Ведутся работы по созданию единого мастер-регистра пациентов на основе ЕРЗЛ, медицинского профиля пациента и базовых риск-профилей, сервисов таргетной профилактики и скрининга.

В ближайшей перспективе – внедрение информационных модулей, направленных на:
- планирование и контроль диспансеризации и профилактических мероприятий,
- ведение и учет выдачи направлений на медицинскую помощь,
- учет индивидуального сопровождения застрахованных лиц,
- внедрение искусственного интеллекта в сфере ОМС. Открыть/Комментировать

2022-06-15 15:42:36 В первом чтении приняты поправки в 326-ФЗ, согласно которым полис ОМС будут получать иностранные граждане, лица без гражданства, временно пребывающие в России, а также высококвалифицированные специалисты, которые проживают в РФ постоянно. Сейчас эти категории лиц, например, при устройстве на работу обязаны оформлять себе страховку ДМС (либо это делает работодатель).

Новые положения призваны снизить страховую нагрузку по оплате медуслуг иностранных граждан, говорится в пояснительной записке к законопроекту. Открыть/Комментировать

2022-06-10 13:23:19 «Система ОМС позволяет не размазывать сметы по всем учреждениям»

Первый замминистра здравоохранения РФ Владимир Зеленский вступился за отечественную систему здравоохранения и страховую модель перед депутатами КПРФ. Отвечать на претензии коммунистов Зеленскому пришлось на круглом столе партии, посвященному «проблеме вывода страны из системного кризиса».

Оппоненты чиновника раскритиковали состояние медицины в России. По их мнению, расходы на здравоохранение должны достичь минимум 7% ВВП, а по словам лидера партии Геннадия Зюганова, «всю первичную медицину сбросили на местные плечи, а там пустые бюджеты». Кроме того, участники «стола» прошлись по системе ОМС. Стоимость одних и тех же медуслуг по регионам, заметили парламентарии, отличается в разы, «кратная разница» отмечена и в зарплатах врачей, а подушевое финансирование «сказывается на оснащении медучреждений».

Владимир Зеленский ответил, что в условиях борьбы с COVID-19 на здравоохранение были брошены «беспрецедентные» ресурсы, а именно в 2021 году из федерального, региональных бюджетов и бюджета ОМС на здравоохранение было потрачено 5 трлн рублей, или 3,8% ВВП.

Парировал Зеленский и претензии к системе ОМС: «Как ни парадоксально, система ОМС позволяет не размазывать сметы по всем учреждениям, а хотя бы понимать объем оказанной медицинской помощи и ее реальную стоимость».

Депутаты остались непреклонны: пресс-релиз гласит, что дискуссия «бюджетная или страховая модель» - «не научная, как старался доказать В. Зеленский, а политическая и сугубо практическая». Открыть/Комментировать

2022-06-07 18:53:05 Расходы системы ОМС в I квартале 2022 года оказались наполовину больше прошлогодних

Хотя и ожидаемо, но расходы системы ОМС в начале года существенно выросли, опередив запланированные показатели. Сказались и восстановление плановой медпомощи, и новые экономические условия (а именно опережающее авансирование клиник и повышенный лимит на закупку медоборудования за счет ОМС). Также в январе-марте федеральные медцентры стали активнее, чем в прошлом году, тратить средства на ВМП вне базовой программы ОМС, уже реализовав почти половину годовых объемов. Открыть/Комментировать

2022-06-06 17:03:21 "Мы видим модель обязательного медицинского страхования без присутствия страховых медицинских организаций"

Советник директора ЦНИИОИЗ Фарит Кадыров считает, что в будущем роль страховых медицинский компаний будет снижаться. По крайней мере, в части, которую можно автоматизировать.

Уже от услуг страховых, например, отказались при работе федеральных клиник. Эти и другие процессы связаны с информатизацией, поясняет Кадыров: "Не исключено, что опыт будет оценен и, возможно, тенденция будет проходить по пути уменьшения дальнейшей роли страховых медицинских организаций, потому что многие виды контроля, которые они проводят, могут в дальнейшем осуществляться в автоматизированном режиме, в том числе с использованием системы искусственного интеллекта". Открыть/Комментировать