ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗОВ

2023-04-26 07:15:16 Однажды в отделении реанимации и интенсивной терапии мы курировали пациента с токсическим гепатитом. 
   И в этой истории не было ничего сверхъестественного до тех пор, пока пациент не пришел в сознание и мы его не расспросили. 

   А надо сказать, что все наши преподаватели (разных специальностей, полов и возрастов), формируя шаг за шагом наше клиническое мышление, частенько объясняли нам, что в своих рассуждениях следует избегать мысли «такого быть не может».
 Даже самые невероятные причины не нужно отметать, потому что в сложных случаях часто объясняет происходящее именно стечение обстоятельств.

 И вот этот пациент нам в очередной раз продемонстрировал правдивость слов учителей.

   Мужчина средних лет поступил в отделение в спутанном сознании, с выраженной желтухой, рвотой и поносом. 
  В его анализах всё говорило о повреждении паренхимы печени (огромные цифры АСТ, АЛТ, обоих билирубинов, щелочной фосфатазы), моча была коричневой, а кал- светлым. 
  То есть сам по себе диагноз никаких затруднений не вызывал.

  После того, как сняли острую интоксикацию и мужчина пришел в себя, мы вцепились в него мертвой хваткой: что, почему?
Ох. 
Употребление алкоголя он категорически отрицал, также отрицал и контакт с производственными и бытовыми ядами. Мухоморы и бледные поганки не ел, незамерзайку не пил и бензином не дышал.
Он сказал, что просто проходил лечение от язвы желудка. 

Ага.
Человек с рубленой раной будет уверять, что его укусил кот.

  Но не стану наводить туман, а скажу, кто устроил этому бедолаге острый гепатит.

   У него был синдром Жильбера, о котором он не знал (точно так же, как не знают о нем большинство пациентов.) Это такой  генетический дефект фермента, который в печени превращает агрессивный билирубин в хороший и добрый. 
  И все бы ничего, но для таких пациентов особое значение имеет прием гепатотоксичных препаратов. Например, из обезболивающих следует выбирать любое, кроме парацетамола, и тд.

  Так вот, в схеме противоязвенной терапии было сразу два несчастливых для него препарата: циметидин и ампициллин. По отдельности, возможно, с их действием печень бы справилась, но случилось то, что случилось.

P.S. Большинство носителей этого гена совершено спокойно принимают любые лекарственные препараты. 
Просто каждый организм- непознанная вселенная. Открыть/Комментировать

2023-04-25 06:46:38   Так сложилось исторически, что мы с вами всегда жили в холодных широтах.
 На столе у нас всегда было мясо и сало, и уровень холестерина никого не волновал.

  Но шло время, и в развитых странах на первое место по смертности стали выходить сердечно-сосудистые заболевания. 

  Наука пошла развиваться в этом направлении и в итоге выставила беспощадные рефференсные значения по холестерину и его фракциям. 
   И вот тут выяснилось, что в нашей с вами крови холестерин в районе семи ммоль/л - это нормальные средние цифры в популяции.

  Кардиологи пришли в ужас, а мы все дружно угодили в группу риска по атеросклерозу и сердечно-сосудистым осложнениям.

  Ну что, поначалу доктора взялись сажать нас на диету с ограничением животных жиров. Никакой свинины, куриной кожи, сливочного масла.
Но вот парадокс: даже у самых ответственных и честных, жестко мотивированных и не позволяющих себе даже креветки (в них много холестерина, факт), - единственное, чего удавалось достичь, это снижения общего холестерина и немножко триглицеридов (это депо липидов в организме). 

  Никаких улучшений коварного соотношения тяжелые/легкие фракции диета не обеспечивала. А меж тем именно этот нюанс решает, будут внутри ваших сосудов откладываться «бляшки» или нет.

   Прошло еще немного времени, и наука наконец провозгласила, что холестерин и все его виды вырабатываются в печени на генетически заданном уровне. Грубо говоря, даже если с завтрашнего дня вы начнете питаться как балеринка, станете стройненьким-красивеньким и всё такое, то у вас все равно разовьется атеросклероз, если вам не повезло унаследовать гиперлипидемию.

Главный вывод из многолетних исследований выглядит так.
  Вывести пациента из группы риска способно только изменение соотношений фракций холестерина. 
   А это могут обеспечить только статины. 
  И те побочные эффекты, которые они имеют,  никак не перевешивают ту чашу весов, на которой лежат инфаркт и инсульт.
Такие дела.

  Помните старый анекдот про математика и физика, у которых спросили, какова вероятность встретить динозавра на Красной Площади?
Математик ответил: ноль целых и сколько-то там стомиллиардных процента.
Физик сказал, что 50%. 
Потому что или встретишь, или нет. Открыть/Комментировать

2023-04-23 08:11:23 В мире нет рецепта лучше- будь со спортом неразлучен!
А еще в здоровом теле здоровый дух. 
  Всё так, но вот сегодня в интернете снова новость о погибшем на уроке физкультуры ребенке.
И вообще мы регулярно стали узнавать, что умерла то девушка-волейболистка, то паренек-хоккеист, то старшеклассник, то младшеклассник, а то время городского забега на кубок чего-то там скончался молодой мужчина.

Внезапная смерть.

   Каждый раз, когда приходят такие новости, первая мысль - зачем было с больным сердцем давать себе нагрузки? Кому это нужно?
  Но вся штука в том, что на вскрытии таких пациентов не находят ничего, что говорило бы о проблемах с сердечно-сосудистой системой.

  На самом деле - разумеется, никто не играет в русскую рулетку. Любой подросток, занимающийся спортом, сто раз обследован с разных сторон.
  Спортивный врач неусыпно следит за уровнем лактатдегидрогеназы (это показатель устойчивости организма к регулярным и интенсивным нагрузкам), за уровнем гомоцистеина (это показатель возможных повреждений сосудистой стенки с развитием тромбоза), за интегральным гормоном-регулятором (ТТГ), за скоростью клубочковой фильтрации, ферритином (маркером риска развития «спортивной» анемии), за кальцием, магнием и щелочной фосфатазой (показатели состояния минерального и костного обмена), креатинкиназой и миоглобином (они отражают реакцию миокарда и мышечной ткани на физические нагрузки), за маркером стресса и перетренированности кортизолом, за уровнем Beta-Cross laps, отражающим риск переломов, и еще за целым спектром показателей у своих подопечных.

   С обычными школьниками сложнее, потому что иногда в семье не знают о наличии проблем со здоровьем, ну так у этих детей и нагрузки несопоставимы.

 Кроме того, ни один человек не допускается без заключения терапевта даже к любительским соревнованиям. 

  Однако терапевт - не ясновидящий, он волен лишь посмотреть на стандартные анализы и ЭКГ. И если там все в порядке, то он выдаст заключение о том, что противопоказаний нет.

  А ведь то, что происходит с погибшими - оно происходит не потому, что врач плохо расшифровал пленку, вот в чем беда.

  И возникает закономерный вопрос: можно ли как-то узнать, входит человек в группу подобного риска или нет? 

Можно.
Существует лабораторный маркер риска внезапных сердечно-сосудистых катастроф. Даже для молодых и здоровых.
 Он называется N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа).

Берегите себя. Открыть/Комментировать

2023-04-22 08:13:39   Парикмахер, к которому я хожу, - девушка неземной красоты. У нее (отдаленно) типаж Натальи Сенчуковой, идеальная фигура и ангельская улыбка. И когда она выходит мне навстречу в своем форменном мини-платьице цвета пыльной розы, то напоминает медсестру из фильмов для взрослых, и от нее невозможно оторвать глаз.
  Однажды она рассказывала, что когда начинала учиться профессии, то в транспорте у каждого человека смотрела на рост волос (высокий/низкий, прямой/дугообразный или что-то в этом духе). На автомате. 

  И я в очередной раз вспомнила удивительную женщину Надежду Петровну, нашего преподавателя по терапии.
  Она нам всегда говорила, чтоб мы в дороге внимательно смотрели на внешность попутчиков и примеряли увиденные симптомы на известные нам заболевания. 

  Сказать, что это было захватывающе,- это не сказать ничего!!! Ты, четверокурсник, глупый неоперившийся птенец, как бы получал доступ в святая святых и копался без страха разоблачения в любом встречном организме.

  Вот мужчина средних лет, с большими и выпуклыми, как часовые стекла, ногтями. Значит, он заядлый курильщик, а может, уже даже имеющий эмфизему.
  Вот пожилая женщина, у нее желтоватые склеры и кожа. Это проблема с желчевыводящими путями.
  Вот бабулечка, сидит и обеими кистями «считает монеты». Это такой вид тремора при болезни Паркинсона.

  А вот мальчишка лет семи, с мамой, оба хорошо и чисто одеты, то есть тема «не доедают» точно не про них. Но у ребенка 
вся краевая кайма губ, кожа вокруг рта и особенно его углы в плачевном состоянии: шелушатся, бледные, раздраженные. Эх, если б я могла подойти и сказать, чтоб дитя обследовали на лямблиоз!!!

  А однажды летом я в автобусе увидела у мужчины «ожерелье Венеры». Это такая характерная сифилитическая сыпь вокруг шеи.

  По утрам мы прибегали на кафедру и взахлеб, перебивая друг друга, делились находками. Я отлично помню ощущение собственной крутости, которое зашкаливало!!!
  Надежда Петровна слушала нас с немного грустной улыбкой, всегда обязательно хвалила, нежно и тактично исправляла ошибки, помогала, вдохновляла, учила.

 И как-то незаметно будила в нас какое-то яростное желание овладеть профессией. 

  Сейчас, когда я сама уже надежда петровна, я отлично понимаю, что за грусть была в её глазах.
Когда я вспоминаю о ней, у меня почему-то всегда наворачиваются слезы.  Открыть/Комментировать

2023-04-21 07:02:20  На кафедре травматологии и ортопедии у нас был пациент, чье лицо до сих пор встает перед моим мысленным взором всякий раз, когда мне встречается сложный и запутанный случай.

  Это был ярчайший пример той изощренной игры злого рока, когда он, подбрасывая человека как монетку, взамен обогащает медицину любопытным казуистическим случаем.

  Наш пациент, мужчина 50 лет, около месяца назад обратился к участковому терапевту по поводу тяжести за грудиной, сердцебиения и одышки.
  Он получил направления на анализы, ЭКГ и рентген легких, и по их результатам ему была рекомендована консультация кардиолога.

  Но перед врачом он появился в настолько плохом состоянии, что был экстренно госпитализирован прямо из поликлиники.

  В процессе обследования пациенту были выставлены три диагноза: фиброзирующий пневмонит, кардиомиопатия и эритремия (это опухоль крови). 

  Кардиолог с гематологом сразу приступили к лечению, а пульмонологу было не до конца ясно происхождение изменений, найденых в легких. Он отлично помнил, что пациент отрицал наличие каких-либо профессиональных вредностей. 

 И вообще было что-то граничащее с неправдоподобностью в том, что на пациента  за месяц упали отвесной стеной три таких диагноза.

  Доктор мысленно крутил данные анамнеза. Ничем не болел, ничего не принимал, из травм и операций имело место только эндопротезирование тазобедренного сустава. Что ж, за неимением других ниточек следовало потянуть за эту.

  Он отправил мужчину на рентген костей таза и был профессионально вознагражден, ибо именно здесь обнаружились ответы на все вопросы.

 Протез, не прослужив пациенту и трех лет, начал разрушаться.
 И в кровь, как это и бывает в подобных случаях, активно стал поступать кобальт.

Содержание кобальта в экстренно взятых пробах ногтей, волос и крови пришло повышенным и говорило само за себя.

   Ну а механизм того, что именно происходило с мужчиной, выглядел так. 
Кобальт вызывает уплотнение легочной ткани. Начинает нарастать кислородная недостаточность. 
В ответ на это миокард увеличивается в размере, а костный мозг запускает выработку лавины эритроцитов, чтоб компенсировать гипоксию.

  Пациента перевели в травматологию, удалили разрушенный протез и заменили новым.
«Рак крови» через месяц исчез сам, а кардиомиопатия и пневмонит, к сожалению, полному излечению не подлежат. Открыть/Комментировать

2023-04-20 07:32:24    Даже в те времена, когда человек добывал огонь трением и шил набедренные повязки из шкур диких зверей, он знал, что погибнуть можно не только из-за откусанной головы, но и от большой потери крови.

  Люди чувствовали и понимали, что эта красная субстанция безумно ценна, и поэтому даже кровь домашних животных никогда не выливали, а употребляли всю до последний капли.

(Скажу больше. В древнем Риме знатные старики пили кровь умирающих гладиаторов).

  Шли годы, копились знания, и закономерно наступил момент, когда родилась мысль: а что если в сосуды ослабленному человеку вливать что-то такое, что придавало бы ему сил?
Например, чужую кровь?

   Самая ранняя попытка состоялась в 1492 году, когда папе Иннокентию VIII с целью омоложения личный врач влил кровь троих мальчиков. Чем закончился эксперимент, вы однозначно догадались.

  В 1665 году доктор Ричард Лоуэр успешно сделал переливание собаке: он выпустил из нее всю кровь и влил ей кровь другой собаки, про судьбу которой даже не спрашивайте.
 Кроме этого, он внутривенно вводил собакам вино, пиво и молоко. К сожалению, никаких результатов, кроме глубоко очевидных, он не получил.

  А вот первое настоящее переливание крови было сделано в 1818 году, и довольно скоро эта процедура стала проводиться на регулярной основе. Однако многие больные погибали по непонятным для врачей причинам. 
  И тогда медицина вплотную подошла к понятию несовместимости крови. 

  Для того, чтобы понять её суть, можно обратиться к простой аналогии: при попадании в организм чужеродных белков (антигенов) происходит образование защитных молекул (антител) с последующей фиксацией и уничтожением врага.
  Вот и эритроциты несовместимой крови склеиваются по такому же принципу.

 И лишь в 1930 году были открыты два эритроцитарных антигена: группа крови и резус-фактор. Кровь стало возможно совмещать, и пациенты гибнуть перестали. 

  А теперь шок-контент. Попробуйте осознать, что на сегодняшний день открыто более ста эритроцитарных антигенов. То есть не только группа и резус, но и еще сотня факторов решает, как поведет себя кровь донора в сосудах реципиента. 

  Именно из-за этого обстоятельства многие пациенты, перенесшие переливание, приобретают аллергию на все подряд и страдают от других виражей иммунной системы. Ведь кровь перед переливанием по-прежнему совмещается только по двум антигенам.

P.S. Последние годы потихоньку начинают учитывать еще kell и duffу. Открыть/Комментировать

2023-04-19 06:53:00   В поселке, где мы живем, не так много домов. И разумеется, все соседи знают, что я врач.
  А поскольку в любой семье время от времени возникает повод обратиться, то за несколько лет я таким образом познакомилась практически со всеми. 
  Единственное, о чем я всегда прошу, - не приводить ко мне детей. Педиатрия - это отдельная специальность, которой я не владею в той степени, чтоб браться за лечение больного ребенка.

  Наши соседи справа - отличные ребята, владельцы самого красивого домика в округе, и в прошлом году они усыновили мальчика. Это подвижный и любопытный ребенок, ничуть не замкнутый и не угрюмый, а сильно наоборот, и Лена с мужем до сих пор прививают ему азы воспитания, правда, с переменным успехом:))
  Когда я заезжаю на участок, он всегда подбегает к забору и напоминает:
- Угостяй миня.
А оказавшись рядом с пакетами, самостоятельно хватает все, что ему приглянется, т.к. не видит смысла просить разрешение:)

  Недавно мне позвонила Лена. У Алика на мошонке обнаружились какие-то ранки. 
И не дожидаясь, пока я заведу пластинку про детей, сразу сказала:
- Ты просто посмотри, а если надо к педиатру, так мы пойдём!

 Я в это время готовила ужин, и пока они шли, успела сделать салатик из тертого сыра и чеснока.
  Пока мы мыли руки, Алик забежал на кухню, цапнул из салатницы полную ложку и через секунду громко завизжал.

  Мы рванули на крик.

  На полу, около обеденного стола, валялась обслюнявленная клякса сыра, а ребенок плакал, топал ногами и кричал «больно».

 Когда мы его успокоили и прополоскали рот водичкой, я решила посмотреть на слизистую оболочку.
  Ведь даже если горько и остро, не будет же ребенок кричать от боли. 
Или будет?

  Во рту Алика я увидела несколько эрозивно-язвенных дефектов, и в голове мгновенно сложилось два плюс два.
  Язвы на мошонке. Язвы во рту. Алик - парень южных кровей.

Болезнь Бехчета??

  У этого странного заболевания до сих пор не выяснены причины. Известно лишь, что оно атакует кожу гениталий, слизистую рта и оболочки глаза, предпочитает пациентов мужского пола и только на определенных географических территориях.

  Детский ревматолог подтвердил нашему малышу диагноз, назначил лечение, и тот быстро вошел в ремиссию. 
  Но когда последует новое обострение- неизвестно, поскольку для этого заболевания факторы риска пока не установлены. Открыть/Комментировать

2023-04-18 07:24:29   Шесть дней на поезде или семь часов на самолете - этот вопрос даже не стоял. Потому что как можно променять закаты, рассветы и запахи леса за окном, стук колес, станции и полустанки, медленное опьянение грядущим счастьем и такое же медленное прощание со старой жизнью на один бездушный марш-бросок по холодным облакам?

  Никита любил свой родной Котовск: знакомые до боли перекрестки, три центральные улицы с неуклюжим мэровским лоском и необъятный частный сектор, где вдоль заборов ходили куры и запрыгивали в люльки к стоящим мотоциклам.

Но душа просила перемен.

   Сахалин оказался не просто непохожим на среднюю полосу, - это была другая земля и другое небо. И время здесь не шло, оно величественно стояло. А кому было надо, тот жалко суетился мимо него по своим делам.
  Дикие пляжи вдоль бесконечной береговой линии выглядели так, будто бог создал их персонально для Никиты. Над водой вместо чаек летали орланы, а на нерестовой реке он однажды обнаружил в траве настоящую медвежью тропу.

  В рыбацком поселке, где он снял половину избушки, - устрицы, крабы, трепанги и гребешки шли по цене тамбовского минтая. Это немыслимое добро отгружали лодками прямо из воды, и Никита каждый день варил себе картошку, а к ней шла полная сковородка морского ассорти.

  Прошел целый месяц, а эта еда не надоедала, хотя однажды он отравился. То ли раковины с моллюсками были подпорчены, то ли он недостаточно хорошо прожарил порцию, но всю неделю пришлось маяться животом, работать вполсилы и шататься при ходьбе. 
  Странным было то, что самочувствие все никак не делалось хорошим. Никита всегда считал, что если нет температуры- то отравление не страшное и пройдёт само, но время шло, а слабость и понос не прекращались. 
Однажды утром он увидел у себя ярко-зеленый язык, и глаза отказывались верить в такой кошмар. 

Он испугался, что умирает. 
Было горько и непереносимо обидно от мысли, что, проделав такой путь, придется взять и закончить свои дни на краю земли из-за тухлой креветки.

 Он поехал в Оху, в центральную больницу. Врач опросил, осмотрел и поинтересовался, чем Никита питается.
  Ну и очень быстро выяснилось, что с ним стряслась патология, весьма распространенная для приезжих с материка. Взрослые люди, как дети, не ведая меры, набрасываются на морепродукты, и вскоре получают интоксикацию ванадием. 
Это обратимо:) Открыть/Комментировать

2023-04-16 07:52:10 Я ехала в поезде Шымкент - Актобе, когда по вагону стали бегать проводники и спрашивать, нет ли врача. 
  Только бы не роды, подумала я, вынула из сумки пачку влажных салфеток, вышла навстречу испуганным девушкам в форменных костюмчиках, и мы гуськом под стук колёс побежали в соседний вагон, где меня ждало неизвестно что.

  Худенький перепуганный паренек сидел с широко открытым, полным слюны ртом. Завидев нас, замычал, засуетился, пытался что-то объяснить. 
На столике лежал нарезанный толстенными кусками арбуз, и, в общем, давал представление о том, что здесь произошло. 

 У молодого человека был вывих нижней челюсти, и мне предстояло ее вправить. 
  Я попросила два тонких полотенчика, и стоявшие за моей спиной и перепуганные не меньше пострадавшего проводницы в секунду рванули с мест.

  Пообещав пареньку, что все будет хорошо, я протерла руки, намотала себе на большие пальцы выданные полотенца, не сильно толсто, в два оборота; завела их ему в рот, уперлась о внутреннюю поверхность нижних зубов, а в остальных пальцах крепко сжала челюсть пациента. 
 Потянула вниз, чуть вперед, а потом скользящим движением завела головку нижней челюсти на свое родное место.

  Поскольку регулярного опыта в таких манипуляциях у меня не было, я не успела быстро выдернуть пальцы изо рта, и на них ожидаемо и мощно захлопнулись зубы (вот для чего перед процедурой на руки наматывается какая-нибудь защита).

 Вывих нижней челюсти случается не только в драке. Это бывает при очень широком раскрывание рта: зевании, рвоте, крике, пении, а чаще всего при желании сунуть в рот максимально возможный по размеру сладкий вкусный кусок чего-нибудь. Открыть/Комментировать

2023-04-15 08:19:12 Моему каналу сегодня три месяца.
   90 дней, 90 текстов.

   Новорожденный, конечно, еще не ходит, и даже не ползает, но уже вроде бы держит головку.

  Перечитала некоторые статьи. Интересно:)
Непривычное ощущение, как-будто пишешь сочинение по своим же произведениям:)

Что еще. 
   Иногда текст получается позитивный, иногда- грустный. Все как в жизни. А еще перед тем, как разбирать какой-нибудь страшный случай, я долго сомневаюсь, стоит ли включать такое «Муму» в школьную программу.
Но потом все равно включаю.

  Сердечное спасибо тем, кто имеет желание и находит возможность показать свою реакцию: улыбка, слёзка, что-то еще. Обратная связь одевает меня в золотого качества доспехи.

  Я искренне благодарна каждому переступающему порог этого виртуального лектория и жму его руку.

  Хобби оказалось настолько энергоёмким, что я стала едва успевать работать основную работу, и поэтому приняла решение по понедельникам делать выходной.

  Канал, конечно, бодрит.
  И дарит ощущения, как в самом начале отношений: воздух искрит, сердце стучит, нет ни голода, ни сна, и ты только и делаешь, что стараешься произвести наилучшее впечатление.

P.S. Буду мечтать, чтоб были силы, желание и аудитория. Ибо медицинские темы неисчерпаемы. Открыть/Комментировать