Заметки детского врача

2023-05-14 15:22:29 Открыть/Комментировать

2023-05-14 15:22:02 UPD к посту о хронической крапивнице.

Два хороших аллерголога пришли ко мне сегодня с одними и теми же замечаниями. Вынесу из комментариев в отдельный пост:

Отличное резюме. Несколько дополнений: хроническая крапивница может быть вызвана аллергией, хотя редко (обычно эпизодическое течение), а также инфекциями.

Важно разделение на хроническую индуцированную (есть внешний стимул, вызывающий симптомы, например, холод) и спонтанную крапивницы, т.к. подход к диагностике и лечению несколько различается. Часто протекают вместе в одного и того же пациента.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов не являются препаратами выбора и помогают скорее определенным пациентам, например, с непереносимостью НПВП и то не всегда. Я бы внес в список препаратов омализумаб, который показывает высокую эффективность (у более 70-80%) пациентов, у кого симптомы не полностью контролируются ангистаминными препаратами, в т.ч. у детей 12 и старше. Несколько очень перспективных препаратов для таргетной терапии хронической крапивницы, у больных с крапивницей, не отвечающей на антигистаминные препараты, находятся в разработке и скоро будут одобрены как альтернатива омализумабу, например, дупилумаб
https://www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2023/2023-03-07-06-00-00-2621670

Мы недавно опубликовали подробный обзор по теме крапивницы
https://www.nature.com/articles/s41572-022-00389-z (на английском в свободном доступе)
Там также перечислены полезные для пациентов и врачей ресурсы, в основном на английском, например, вебинары для врачей UCARE LevelUp и пациентов UCARE 4U, приложение для оценки симптомов The Chronic Urticaria Self Evaluation App (CRUSE), которое скоро будет на русском языке для оценки симптомов заболевания и др.


Sergey Butriy с монтелукастом не все так просто. В 2020 году FDA указала на риск влияния на псих.здоровье, включая суицидальные мысли и рекомендовала использовать его только как запасной препарат при отсутствии альтернатив. Because of the risk of mental health side effects, the benefits of montelukast may not outweigh the risks in some patients, particularly when the symptoms of disease may be mild and adequately treated with other medicines. For allergic rhinitis, also known as hay fever, we have determined that montelukast should be reserved for those who are not treated effectively with or cannot tolerate other allergy medicines. For patients with asthma, we recommend that health care professionals consider the benefits and risks of mental health side effects before prescribing montelukast. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

Конец цитаты.
В европейских рекомендациях монтелукаст почти не применяется, в американских все ещё на степ 2. Но с ним нужно быть весьма осторожным, в любом случае, согласен. Открыть/Комментировать

2023-05-13 22:51:43 Открыть/Комментировать

2023-05-13 22:51:25 Если эти лекарства не помогают в достаточной степени облегчать симптомы, сообщите об этом своему врачу. Чтобы вы могли точнее описать степень контроля назначенных лекарств над симптомами у ребенка - врач может выдать вам короткую стандартизированную анкету (см фото под постом). У врачей есть целый пошаговый алгоритм по подбору препаратов, врач словно "торгуется" с болезнью, пытаясь "сговориться на приемлемую цену перемирия". Он начинает с небольших доз и одного препарата, потом повышает дозу препарата, потом комбинирует его с другим, вторым, третьим, потом берется за "запасные" препараты, имеющие высокую стоимость и заметные побочные эффекты и тд. На том шаге на котором сыпь практически пропадает, а зуд практически не беспокоит - врач останавливается и держит пациента на подобранных препаратах несколько недель или месяцев, а затем плавно пытается снижать дозу и/или отменять препараты. Во время лечения вы почти неизбежно будете забывать принимать препараты вовремя - и это тоже даст врачу дополнительную информацию, если в дни, когда вы забыли принять препарат, симптомы заметно усиливаются - значит говорить о плановом снижении дозы пока рано, и тд. В какой-то момент врач попробует снизить дозу до полной ее отмены - это не приведет к возвращению симптомов, и тогда доктор объявит вашего ребенка выздоровевшим

§ Могу ли я что-нибудь сделать самостоятельно, чтобы помочь ребенку чувствовать себя лучше?

Да. Вы можете попытаться избежать триггеров, которые обычно усугубляют хроническую крапивницу. Например, избегайте приема НПВП или алкоголя. Избегайте горячего душа или тесной одежды, которая натирает или щиплет кожу. Старайтесь высыпаться каждую ночь.

Если ваша крапивница ухудшается, когда вы едите определенные продукты, старайтесь избегать этих продуктов. Но если вы обнаружите, что запрещаете ребенку слишком многих продуктов, сообщите об этом своему врачу - обычно это избыточно, и требуется лишь самая минимальная диета.

Почитать подробнее:
https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13052-019-0695-x
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7955742/
https://www.authorea.com/users/368364/articles/487517-chronic-urticaria-in-children-new-insights-from-a-large-cohort
ну и аптудейтик любимый
Диагностика https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-clinical-manifestations-diagnosis-pathogenesis-and-natural-history
Стандартное лечение https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-standard-management-and-patient-education
Лечение рефрактерных симптомов https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-treatment-of-refractory-symptoms Открыть/Комментировать

2023-05-13 22:51:25 Крапивница (как острая, так и хроническая) имеет своеобразный почерк: сыпь то появляется то проходит, элементов сыпи то очень много, то совсем немного (и уже кажется что пациент идет на поправку), то совсем нет много часов или пару дней, но потом все возвращается с новой силой, и очень удручает и пугает пациентов. В кругах обывателей очень популярно мнение, что крапивница - всегда следствие аллергии (выше мы сказали, что это не так, особенно когда речь о хронической крапивнице), и врачу обычно требуется прикладывать много усилий чтобы разубедить пациента в его неверных представлениях и избавить от ненужной диеты; однако все же некоторые триггеры могут усугублять симптомы. К ним относятся:

● Жара, например, горячий душ или жаркая влажная погода.
● Тесная одежда, пояс или лямки одежды
● Лекарства, называемые нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). НПВП представляют собой большую группу лекарств, в которую входят аспирин , ибупрофен (например, Нурофен), напроксен (например, Налгезин форте) и др.
● Алкоголь
● Стресс
● Определенные продукты, такие как острая пища
● ОРВИ
● Дефицит сна
● Определенное время в менструальном цикле (обычно непосредственно перед месячными, и во время месячных)

Хроническая крапивница не вызвана пищевой аллергией, но некоторые люди обнаруживают, что их крапивница ухудшается после употребления определенных продуктов (это происходит из-за других механизмов, не аллергических).

У многих людей с хронической крапивницей также возникает состояние, называемое «ангионевротический отек». Ангионевротический отек проявляется пастозностью и отечностью тканей под кожей. Чаще всего поражаются губы, щеки, веки, руки, ноги или половые органы.

§ Потребуются ли моему ребенку дополнительные анализы?

Скорее всего нет. Ваш врач может поставить диагноз, опираясь только на внешний вид сыпи и описание симптомов (пожалуйста, делайте фотографии и видеозаписи своей сыпи, так как на момент посещения врача сыпь уже может пройти или измениться).

Однако в некоторых неоднозначных случаях, врач может назначить анализы крови, чтобы исключить другие заболевания, которые могут вызывать подобные симптомы.

§ Как лечат хроническую крапивницу?

Хроническая крапивница обычно проходит со временем, даже если ее не лечить. Большинство заболевших выздоравливают в течение одного года, но заболевание может длиться даже несколько лет. Чтобы облегчить симптомы, врачи могут назначать различные лекарства. Большинству людей необходимо принимать более 1 препарата в день, чтобы контролировать свои симптомы. Лекарства могут включать:

● Антигистаминные препараты — это те же лекарства, которые люди обычно принимают от аллергии. Они могут помочь при зуде и уменьшить размер крапивницы. Они работают лучше, если вы принимаете их по регулярному графику.

● Стероидные таблетки. Ваш врач может прописать стероиды на короткое время, чтобы контролировать симптомы. Эти препараты помогают уменьшить зуд и отек, но имеют много побочных эффектов, поэтому принимать их следует только по рекомендации врача, наиболее короткими схемами.

● Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Это таблетки, которыми обычно контролируют симптомы астмы или аллергического ринита, но они неплохо себя зарекомендовали также и в снижении проявлений хронической крапивницы. Открыть/Комментировать

2023-05-13 22:51:25 Пост о хронической крапивнице.

Я уже настолько привык давать родителям ссылки на собственный блог, что без этого чувствую себя некомфортно. У меня есть шаблоны на самые сложные в понимании (требующие подробных объяснений) темы, так как запоры, атопический дерматит, PFD, аутизм, бронхообструктивный синдром и тд, с QR-кодами на собственные посты в ВК. Это очень удобно, иметь небольшую медицинскую энциклопедию под рукой, тем более что я помню львиную долю своих постов наизусть, и легко их ищу поиском (или картинки-схемы из них, или pdf в комментах под ними и тд). Многие родители и молодые коллеги, говорят что пользуются даже не поиском по моему блогу, а поиском по гуглу, просто добавляя к запросу мою фамилию, типа "крапивница бутрий" и легко находят ключевые посты.

Так вот, я был неприятно удивлен, когда за последние полтора месяца ко мне пришло минимум трое подростков с хронической крапивницей, а в моем блоге не нашлось ни одного поста на эту тему - пришлось каждый раз открывать аптудейт при пациенте и показывать терапевтические степы на его схемах. Одному из таких пациентов даже врач-аллерголог, после двух месяцев безуспешного лечения жесткими диетами и дорогостоящими анализами на аллергены, сказала: "Это уже не медицинская проблема, а духовная. Идите в церковь, снимайте сглаз с ребенка" (это не анекдот - это точная цитата со слов матери; за что купил, как говорится). Матери хватило ума поискать второго мнения, но история мощная конечно

...Пост об острой крапивнице у меня, разумеется, был
https://vk.com/wall-141911698_1765
https://t.me/DrButriy/2174
Но как ребенок - это не маленький взрослый, так хроническая крапивница - это не просто затянувшаяся острая. Есть целый ряд нюансов, акцентов, рисков, и коммуникативных стратегий, которые следует знать врачу и родителю.

§ Что такое хроническая крапивница?

Крапивница вообще — это кожное заболевание, проявляющееся специфического вида сыпью, возвышающейся над уровнем кожи, обычно сопровождающейся интенсивным зудом, изредка горячей или ярко-красной, но главное - скоротечной; один отдельно взятый элемент сыпи проходит полный цикл (появление - разрастание - изменение - исчезновение) за минимум 20 минут - максимум 24 часа, и никогда не оставляет после себя ничего, никаких других изменений на коже (разве что вторичные расчесы). Если один элемент держится на одном и том же участке кожи более 2 суток, или если после его исчезновения на месте уртикарии остается синяк - следует думать о других диагнозах, а не о крапивнице (прежде всего, об уртикарном васкулите).

В подавляющем большинстве случаев крапивница полностью уходит (с лечением или без него) за 1-14 дней. Такая крапивница называется острой. Но если крапивница затягивается более 6 недель - она уже будет называться хронической.

Острая крапивница обычно вызвана инфекцией или аллергией. Изредка острая крапивница может возникать при опасной для жизни аллергической реакции (такая реакция сопровождается затруднением дыхания и/или потерей сознания). Хроническая крапивница не вызывается ни аллергией, ни инфекциями, и не опасна для жизни. Но элементы сыпи очень чешутся и могут мешать сосредоточиться или заснуть. У большинства людей хроническая крапивница проходит за несколько месяцев, но в некоторых случаях она может длиться годами. Лекарства для полного излечения от хронической крапивницы не существует, но лекарства могут помочь облегчить (врачи используют термин "контролировать") симптомы этого заболевания.

§ Каковы симптомы хронической крапивницы?

У людей с хронической крапивницей на коже появляются опухшие, приподнятые участки (уртикарии). Крапивница может иметь красноватый оттенок на светлой коже и быть бледной в середине (похожей на кольца). Обычно уртикарии сильно чешутся, особенно ночью. Открыть/Комментировать

2023-04-28 12:58:13 Открыть/Комментировать

2023-04-21 01:03:42 Привет!

Мы строили-строили и, наконец, закончили наш курс. Фонд Антон Тут Рядом и платформа Страдариум записали три лекции про РАС, про отношение к РАС, про то, что происходит с людьми, которым диагностируют РАС. Давно я не получал столько удовольствия, как сейчас, когда вместе с крутейшими лекторами и командами организаторов работал над этим курсом.

Первая запись - полностью моя лекция про РАС. Я ломал голову над тем, как рассказать про РАС не скучно (а не так, мол, вот смотрите, есть клиническая картина, вот лечение, а вот причины), мне кажется, что у меня получилось.

Ссылка - Елисей Осин — Спектр аутизма

Вторая запись - очень полезный для меня самого и страшно интересный разговор с Юлианой Якубо, аутичной женщиной и педагогом. Мы разговариваем про то, как аутизм может проявляться у взрослого человека, обсуждаем как лучше говорить про людей с РАС (или все же аутичных людей?), обсуждаем, что же аутичным людям нужно для себя и что могут дать другие. Если хочется понять аутичного человека, то это отличная лекция.

Страшно интересно - в комментариях не все поверили, что у Юлианы аутизм. Проверьте себя на способность быть психиатром прислушиваться к опыту другого и применять критерии диагностики. Если вы будете сомневаться, то снова изучите критерии диагностики и внимательнее послушайте. Если не получилось, то нужно обучаться.

Ссылка - Елисей Осин и Юлиана Якуббо — Мифы и мемы

Третья запись - большой разговор с политологом Екатериной Шульман. Мы отходим от разговора про отдельные случаи, диагнозы и слова, попробуем поговорить о чем-то масштабном - как изменение уклада жизни, изменение отношений правительств с людьми и экономические трансформации меняют наше отношение к другим и какие эти изменения создают требования для обществ.

Ссылка - Екатерина Шульман и Елисей Осин — Инклюзия тут рядом Открыть/Комментировать

2023-04-20 18:14:28 Скажите, а где есть вакцина от ветрянки/кори/... нужное подчеркнуть.

Этот вопрос я регулярно получаю в личные сообщения, его часто задают в пациентском чате, в сестринском и врачебном чатиках тоже постоянно кто-то интересуется наличием вакцин для себя и пациентов.

И это ожидаемо: Варилрикс никак не может пройти растаможку (по непроверенным данным причина — отсутствие необходимых реагентов для специальных "проверочных" тестов, которые проходит вакцина в рамках сертификации, необходимой для ввоза в РФ), Варивакса вообще не будет в этом году поставляться (не заказали), на вакцины от кори резко повысился спрос в связи со вспышками, и к нему (как и к снегу в декабре) никто не оказался готов. Ни одна прозорливая фарма (уж мы то знаем, что это они запускают вирусы, когда им надо вакцину сбыть [сарказм ]) не наварила запасов, чтобы втюхать их простофилям, испугавшимся кори. В итоге, далеко не везде вакцина есть в наличии, хотя дефицит и не такой острый, как с вакциной от ветрянки.

Многие гоняются именно за MMR-II — вакциной от кори, краснухи и паротита импортного происхождения (производство совместное США-Нидерланды). Но у этой вакцины есть ОДНО преимущество — она предпочтительна для людей с тяжелой непереносимостью БКЯ. Дело в том, что в США и Европе требования фармакопеи по содержанию овальбумина более строгие, чем в РФ, поэтому в этой вакцине содержание следов БКЯ будет точно ниже сенсибилизирующей дозы и эту вакцину можно с чистым сердцем делать даже тем, у кого на БКЯ может развиться анафилаксия: аллергена СЛИШКОМ МАЛО, чтобы вызвать даже легкую аллергию, не то что анафилаксию.

Для всех остальных АБСОЛЮТНО НЕ ВАЖНО, сколько следов этого вещества будет в вакцине. Его там просто экстремально мало. Вы больше вдохнете в процессе нарезания яйца в салат (а потом еще и съедите этот салат). Поэтому нет никакого смысла гоняться за "более очищенной" вакциной нет. Остальные доступные вакцины не грязные :))

Для дотошных написала отдельный разбор по овальбумину в вакцинах в телеграфе. Обязательно прочтите, если вы медработник, потому что там есть некоторые бюрократические нюансы на счет моего утверждения, что ММР можно людям с анафилаксией на БКЯ.

- - - -

А теперь то, ради чего я сегодня села на 5 минуточек за компьютер, чтобы написать коротенький пост о доступности вакцин:

большая просьба ко всем, и к пациентам, и к медработникам (частных и государственных медучреждений), делиться информацией о наличии вакцин от кори и ветрянки. На сайте АНО "Коллективный иммунитет" для этой цели есть отдельная страница.

Чтобы не делать лишний клик, даю прямые ссылки:

Заполнить форму о наличии вакцин от ветрянки в вашем городе.
Заполнить форму о наличии вакцин КПК в вашем городе.

Для тех, кто наоборот, ищет информацию о наличии, также даю прямые ссылки:

Посмотреть наличие вакцин от ветрянки в вашем городе.
Посмотреть наличие вакцин КПК в вашем городе.

Помните, что информация в таблице актуальна на день ее заполнения (дата указана в первом столбце), так что не факт, что когда вы ее прочтете, вакцина все еще будет в наличии, но в любом случае, это повышает вероятность того, что те, кто хочет привиться, и те, кто может привить, встретятся.

Напоминаю, что разбор вакцинации от кори уже недавно был и доступен по ссылке. А то вопросы одни и те же.
Скачать справочник по вакцинам, чтобы не спрашивать, а какие вакцины еще бывают. Электронная версия — бесплатная.

Спасибо Ольге Жоголевой @allergo_doc за ценные уточнения и Алексею Водовозову @dr_voenvrach за ссылки на Фармакопеи.

20.04.23
https://t.me/ninavaccina/549 Открыть/Комментировать

2023-04-19 21:15:14 Думал сделать из этого загадку, но для загадки слишком просто. Поэтому напишу небольшой пост.

На фото мой пациент, ребенок трех недель жизни. Его ничего не беспокоит, растет и развивается нормально. Коллеги, поднимите руки, кто испугался бы такого увеличения молочных желез, дал бы антибиотики или даже госпитализировал? Наверное, после такого моего вступления - мало кто, но у себя в приемном кабинете, или посещая новорожденного с патронажем, вот по-честному?)

Разумеется, это доброкачественное состояние, обычно называемое в отечественной литературе "мастопатией новорожденного" или половым кризом. Но есть еще пара десятков названий этого состояния, путаница с которыми не добавляет уверенности молодым педиатрам:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4422278/
Главное - не принять его за мастит новорожденных
https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=mastitis-and-breast-abscess-in-infants-children-and-adolescents
который действительно заслуживает и антибиотиков и госпитализации.

PS А еще из таких увеличенных молочных желез иногда сочится "ведьмино молочко". https://n-e-n.ru/wordsofwtf/ (какое милое старинное название, не правда ли? где-то читал, что младенцев из которых сочилось молоко - то ли лечили от порчи, то ли и того хуже). Главное его не выдавливать - иначе мастит сделаете своими руками, в остальном оно безопасно и проходит само.

PPS Не путайте с изолированным телархе, оно бывает в другом возрасте
https://vk.com/wall-141911698_979
https://t.me/DrButriy/1022 Открыть/Комментировать