А вот ещё вопрос!

2022-01-13 11:15:29 «Я мистер Икс», - сообщает выглядящий почти здоровым мужчина со второй койки. Нахожу немного обезумевшую на вид медсестру, спрашиваю, чей этот пациент, кто он вообще. Она не знает, на ней больше 30 пациентов, а на смене она уже восемь часов из двенадцати. Вспоминает, что какая-то пневмония, но чей пациент непонятно. Становится нашим, реанимационным. Быстрые газы крови, двуокись углерода больше 100. Интубация, стабилизация, КТ, реанимация. Команда, на которую был записан пациент приняла за день человек двадцать и старший ее с трудом вспомнил, кто этот пациент. Несколько часов назад, когда его в последний раз проверили, он был в порядке. Мистер Икс оказался ровно тем, кем я его вооьразил, прочитав историю, и все витиеватые фразы об отсутствии необходимости его помещения в реанимацию удалось использовать. 

Вероятно, что омикроном придется переболеть почти всем. Почти все перенесут его легко, но гарантии нет никакой. Я не призываю к изоляции, это просто предупреждение. Любое столкновение с системой здравоохранения сейчас запредельно повышает вероятность медицинских ошибок. Не хватает персонала. Оборудование и лекарства пока есть, но и нынешний завал только начался. Вчера знакомая прислала мне текст из блога бостонского доктора о происходящем в разных отделениях её больницы. Текст украшен этой дурацкой картинкой, где супергерои кланяются проходящему сквозь их строй медперсоналу. Сейчас эту картинку стоит изменить, медперсонал выглядит оборванным, усталым и несчастным. К тексту же претензий нет. В лучших больницах Бостона творится ровно тоже самое. 

Возможно Омикрон - это окончание эпидемии. По слухам даже Билл Гейтс сказал что-то подобное. Но, если это так, последний аккорд будет довольно громким. Открыть/Комментировать

2022-01-13 11:15:29 Евгений Пинелис, врач из Нью-Йорка, в своём фейсбуке (привожу с сокращениями):

Омикронные будни

В приемнике творится какое-то безумие. Нековидных пациентов практически нет, ковидная часть приемного отделения достаточно тесная, количество пациентов умопомрачительное. Омикрон, конечно, более мягкий вариант, чем Дельта. Если бы все эти пациенты ухудшались с вероятностью предыдущих вариантов у нас бы уже не было нековидного здравоохранения. Но мягче совсем не значит мягкий. Проблем предостаточно.

Современные стажеры в интенсивной терапии практически стали кибернетическими организмами. Они срослись с ультразвуковым аппаратом, и осмотр пациента без быстрой ультразвукового обследования не мыслят. Это очень круто, мы получаем множество информации о пациенте за считанные минуты, бесплатно, не подвергая пациента лишней радиации. Одна проблема, ультразвуки не совсем портативны. В общем пошли мы с таким кибернетическим организмом (стажер и ультразвук высотой примерно по грудь и площадью где-то 50 квадратных сантиметров) осмотреть пациента. Пока осматривали, не слишком обращая внимания на окружающий бедлам, вокруг нас появилось две каталки и три кресла с сидячими пациентами. Выбраться из этой ловушки с ультразвуком было непросто. Шансов подозвать медсестру на помощь чуть меньше, чем никаких. У медсестры 25-30 пациентов. По протоколу должно быть 6-8, но большинство медсестер болеют и скорость поступления пациентов разрушает все возможные планы по персоналу. Пока мы решали логическую задачу, как выбраться из плена, отодвигая каталки и кресла, объявили острую ситуацию в другом конце приемного отделения. 

Пациентка пятидесяти дет с диабетом поступила с кетоацидозом. Ковид, естественно, положительный. Невакцинированная. Собственно кетоацидоз у нее начался на фоне слабости, которая помешала использовать инсулин. Рентген чище слезы младенца. Женщина вообще вполне здоровая, кроме диабета с молодости и небольшого избыточного веса не придраться. Кетоацидоз быстро улучшился на инсулине и в реанимацию ей не понадобилось. Койку на этаже она ждала два дня - день лечения и день наблюдения и наутро ее собирались выписывать домой сразу из приемника. По дороге в туалет она потеряла сознание, сатурация 60, тахикардия. Когда мы выпутались из лабиринта коек с ультразвуком, ее успели посадить на каталку и нацепить кислородную маску. В баллоне оставалось кислорода на 20 минут. Как раз хватило, чтобы найти место у стационарной кислородной точки. 

Было понятно, что нужна интубация, но в приемнике не осталось взрослых наборов для интубации, новые ожидались из центрального хранилища, но время их прибытия было неизвестно. Радовало, что педиатрических наборов было множество, значит не слишком востребованы. Упакованные на складе интубационные наборы удобны, но не необходимы. Собрали по сусекам ларингоскоп, трубки, стилеты. Фармакологи притащили лекарств. После интубации и стабилизации быстрый ультразвук, правый желудочек размером с два левых, перегородка смайликом уходит внутрь левого. Тромбоэмболия легочной артерии с вероятностью близкой к ста процентам. КТ подтверждает, женщина получает тромболитическую терапию, с ней  все будет хорошо. Никаких следов ковидной пневмонии на рентгене, непонятно связан ли ковид с тромбоэмболией или просто не повезло. Хотя, может и повезло. Случись это дома, шансы ее были бы ниже. 

После этого нам со стажером пришлось разделиться. Еще несколько консультаций из разных частей приемного отделения. Просматриваю историю болезни, составляю примерное впечатление о новой консультации, формирую мысленный план и фразеологию отказа от койки в реанимации. Этому пациенту повезло, он в двухместной палате, а не где-то посреди приемника на каталке. В палате двое мужчин одной расы и одного возраста. Один из пациентов с агональным на вид дыханием и без сознания. «Интересная фигня», - думаю. После прочтения истории болезни я ожидал сильно другого. «И на старуху бывает проруха», - утешаю себя и решительно направляюсь к плохо выглядящему дяденьке. «Мистер Икс, мистер Икс», - кричу на агонального пациента. Ноль реакции. Открыть/Комментировать

2022-01-12 19:14:07 Ссылки:

[1] - https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/conversations/understanding-vacc-work.html#dose Открыть/Комментировать

2022-01-12 19:14:00 В русскоязычном интернете распространяется новость о том, что ЕМА предупредило об опасности слишком частых – раз в три-четыре месяца – бустеров. Только что рассказывала про это Коммерсант-ФМ, напишу и тут. Такие заголовки – отличный пример выдергивания из контекста. Если начать разбираться, то выясняется, что не ЕМА, а только один эксперт, и говорил он не об опасности, а о неэффективности, кроме того, в ходе той же пресс-конференции он вполне себе выступал за бустеры – но только в другом режиме.

Теперь подробнее. Новость СМИ выдернули вот из этой [1] пресс-конференции, на которой аффилированные с ЕМА эксперты отвечали на вопросы специалистов. Точнее, отвечал исключительно Марко Кавалери, глава отдела биологических угроз и стратегии вакцинации. В числе прочего его несколько раз спросили про бустерные дозы, которые в некоторых странах, например, в Израиле, колют уже во второй раз. Кавалери такую стратегию – чуть что, колоть бустер – не одобряет и подчеркивает, что, по его мнению, она может использоваться в качестве экстренной меры, но не годится как регулярный инструмент. То есть сейчас, когда из-за параллельного распространения омикрона и дельты количество заболевших бьет все рекорды, применять бустер, чтобы сбить волну и растянуть ее во времени, можно и нужно. Потому что если этого не сделать, то те относительно немногие, кто подхватил «мягкий» омикрон и все же заболел тяжело, забьют больницы похуже, чем это было в первые волны – просто потому, что даже проценты от многих миллионов зараженных – это сотни тысяч.

Но позже, когда мы переедем из пандемической ситуации в эндемическую, вакцинация, вероятнее всего, станет плановой и будет совпадать с простудными сезонами. Колоть бустеры снова и снова в таких условиях попросту не нужно – не говоря уж о том, что постоянное и частое использование одних и тех же вакцин, скорее всего, будет неэффективным. Ну и да, может несколько повысить частоту очень и очень редких аутоиммунных реакций на вакцину, но это куда менее значимый фактор, чем неэффективность.

Подытоживая: внеплановое использование бустерных доз можно сравнить с экстренными противозачаточными таблетками, которые принимают после незащищенного полового акта. Как разовая мера ок, в качестве средства регулярного контроля не годится: для этого есть более надежные средства. Однако в отношении уязвимых групп, например людей, принимающих иммуносупрессивные препараты, скажем, после пересадки органов, регулярное обновление вакцинации является приемлемой и – по крайней мере, пока – необходимой стратегией. Потому что ковид для них в разы опасней возможных негативных последствий слишком частых прививок. Открыть/Комментировать

2022-01-12 16:35:40 Вспышка омикрона в Москве? На первый взгляд всё выглядит однозначно. Резкий скачок заболеваемости. Меньше, чем за неделю, рост вдвое. Скользящее среднее выросло в полтора раза. Кажется, всё явно указывает на омикрон, да и пора бы — волна уже докатилась до Восточной Европы, а в России тихо.

Но я пока не готов спешить с выводами. Безусловно, омикрон давно в Москве, и его рост ожидаем. Но то, что мы принимаем за вспышку, может оказаться артефактом новогодних каникул. Те, кто улетал в праздники за границу, возвращаются → сдают по прибытии тесты (если не привиты) → получают положительные результаты → мы наблюдаем рост выявленных случаев.

Год назад также был всплеск заболеваемости сразу после праздников. В отдельные дни достигал +20−30% к такому же дню прошлой недели, а скользящее среднее росло неделю после конца каникул. Сейчас рост более крутой (+70−140%), более выраженный и будто не тянет на флуктуацию.

Но в лоб сравнивать этот год с прошлым нельзя: ситуация сильно отличается. Покажу на примере нескольких стран дальнего зарубежья из числа наиболее популярных направлений среди москвичей (по внутренним данным Авиасейлс):

• Турция. Заболеваемость год назад: 145 случаев на 1 млн, доля позитивных тестов — 7%, спад волны. Заболеваемость сейчас: 700 случаев на 1 млн, позитивность 16%, тренд растущий, очень быстрый рост.

• Венгрия. Год назад: 180 случаев на 1 млн, сейчас — 450 на 1 млн. Позитивность год назад 12%, сейчас — 23%. Год назад: минимум после первой волны, сейчас — фаза активного роста.

• Греция. Год назад: 65 случаев на 1 млн, сейчас — 3300 на 1 млн. Позитивность год назад 3%, сейчас — 10%. Тренд сейчас растущий, год назад заболеваемость была на минимуме.

То есть заболеваемость в странах, куда москвичи летали отдыхать на праздники, сейчас в разы (а где-то и на порядок) выше, чем год назад. И это одна сторона медали. А ещё одна — пассажиропоток.

Зимой 2020 года международных рейсов было в разы меньше, многие страны были закрыты, со многими и вовсе отсутствовало авиасообщение. Сейчас ситуация иная.

Вот данные от Домодедова: пассажиропоток на маршрутах дальнего зарубежья в праздники вырос в 2,5 раза по сравнению с прошлым годом, до 122 тыс. пассажиров.

А вот Шереметьево: говорят про 500 тыс. пассажиров, летавших за рубеж, только за праздники. Общий пассажиропоток по сравнению с тем же периодом прошлого года вырос на 96%.

Во Внуково скромней: общий пассажиропоток в праздники вырос на 26% к прошлому году, до 568 тыс. пассажиров. На дальнее зарубежье приходится, по моим расчётам, около 15%. Так, речь идёт минимум о 85 тыс. пассажиров на международных рейсах за праздники.

Короче говоря: вероятность завоза ковида из-за рубежа сейчас и год назад попросту несопоставима. Сейчас этот риск выше в разы. Поэтому и большее число выявленных, и более крутой рост после праздников, чем в прошлом году, может объясняться просто резко выросшим числом завозов.

Чтобы оценить возможные масштабы завоза, вспомним несколько случаев:

• Два знаменитых рейса из ЮАР в Нидерланды в конце ноября. Из 624 пассажиров ковид-положительными оказались 10% — 61 человек. Как минимум у 18 из них подтвердили омикрон.

• Свежее из Тайваня. Из 219 путешественников 17 оказались положительными — почти 8%.

• У 10% пассажиров рейса из Майами в Израиль также оказался ПЦР+, это 17 человек из 175. Это было три недели назад, когда в Майами только начинался взрывной рост.

• Возможно, вы слышали про случаи в Индии, когда на двух рейсах из Италии положительными оказались по 80% пассажиров. Там, похоже, произошла ошибка лаборатории, а реальная доля ковид-позитивных около 8%.

Теперь вспоминаем пассажиропоток, оцениваем число вернувшихся москвичей, прикидываем объёмы тестирования — и примеряем на них высокую позитивность.

Значит ли это, что на самом деле вспышки нет, а перед нами флуктуация, связанная с выходными? Не значит. Но только по заболеваемости делать сейчас выводы о вспышке омикрона опрометчиво.

Есть другие сигналы, которые указывают на то, что Москва, вероятно, сейчас в начале волны омикрона (но с оговорками). Об этом позже.

@dragan_covid Открыть/Комментировать

2022-01-09 02:39:02 А вот еще немного плохих новостей, на этот раз про детей и отсроченные последствия ковида. Мы знаем, что диабет – серьезный фактор риска тяжелого течения COVID-19, вероятно, из-за того, что эта болезнь не лучшим образом влияет на работу иммунной системы. Исследователи из американского CDC решили проверить [1], а нет ли тут и обратной связи: не повышает ли ковид риски развития диабета. Ученые сравнили, как часто у детей моложе 18 лет диагностировали диабет с начала марта 2020 по конец февраля 2021. У части исследуемых за этот период был ковид, в том числе бессимптомный, у части нет. Авторы работали с двумя базами, в которых собираются сведения о здоровье детей, всего там почти 81 тысяча человек.

Результаты выглядят так себе: у детей, перенесших COVID-19, риск развития диабета, по сравнению с теми, кто с коронавирусом не встречался, был на 166% выше в одной базе, и на 31% выше в другой. Такая разница, по мнению авторов, объясняется тем, что во второй базе детей, у которых было подозрение на ковид, но он не был формально подтвержден, относили к группе детей без ковида. Но в обоих базах увеличение риска было достоверным, причем оно сохранялось даже после сравнения с детьми, перенесшими другие острые респираторные заболевания, например грипп – у перенесших ковид риск развития диабета все равно был на 116% выше, чем у них.

С чем связано такое повышение рисков, пока неясно – тем более, что в базах не было различий между диабетом 1 и 2 типа. Диабет 1 типа чаще всего обусловлен генетически и развивается как раз в детстве, к диабету 2 типа также бывает предрасположенность, однако запускают его факторы, не определяемые напрямую ДНК, в первую очередь ожирение. В качестве возможных механизмов авторы предполагают влияние ковида на системы и органы, связанные с развитием диабета – например, повреждение синтезирующих инсулин клеток поджелудочный железы. На них также есть рецепторы ACE2, цепляясь за которые, коронавирус проникает в клетки.

Еще один возможный вариант: триггером, который способствовал развитию диабета у перенесших ковид детей, послужила гипрегликемия (повышение уровня сахара в крови), возникшая, в свою очередь, из-за чрезмерного выброса провоспалительных цитокинов в ответ на инфекцию. Наконец, размножение вируса и связанные с ним эффекты могут портить какие-то из путей глюкозного метаболизма, которые очень тесно переплетены с путями воспаления.

Как бы то ни было, приятного мало, тем более что повышенные риски диабета, по крайней мере, в этой работе, не были связаны с тяжестью ковида. Возможно, более тщательные исследования такую связь обнаружат, но пока мы видим, что у детей с легким или бессимптомным ковидом вероятность последующего развития диабета тоже повышается. Так что родителям имеет смысл почитать, каковы первые признаки этого заболевания – в той же работе отмечается, что многие из детей, у которых он развился, поступали в больницу в состоянии кетоацидоза, угрожающего жизни осложнения диабета, которое развивается, если диабет уже есть, а лечения нет. Открыть/Комментировать

2022-01-07 18:20:54 Не очень хорошие новости про омикрон. Американские исследователи показали [1], что, как минимум, некоторые быстрые тесты пропускают его в первые несколько дней после инфекции, когда вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях достаточна для заражения других людей. Выборка у ученых была маленькая, но результаты, тем не менее, настораживают. Исследователи наблюдали за работниками, которые должны были каждый день делать как ПЦР- так и антиген-тесты, так что авторы могли сравнить, когда тот и другой поймают инфекцию.

У 28 из 30 заболевших работников антиген-тесты были отрицательными, в среднем, еще три дня после того, как ПЦР показал заражение, причем с высокой вирусной нагрузкой. Еще одно интересное наблюдение – правда, на совсем крошечной группе в 5 человек – пик вирусной нагрузки в тестах, где в качестве образца используется слюна, достигает максимума на 1-2 дня раньше, чем в тестах, которые требуют мазка из носа. Это касается и ПЦР-тестов. Аналогичные результаты были раньше получены и в других работах, так что выводы этого исследования можно считать независимым подтверждением.

Запаздывание быстрых тестов дополнительно способствует распространению омикрона, по крайней мере, в Европе, где такие тесты широко доступны. Люди, скажем, после контакта с заболевшим или просто так, делают тест, видят отрицательный результат и спокойно идут на работу/в гости/навестить бабушку. А при этом у них уже очень много вируса в верхних дыхательных путях и они могут его передавать окружающим. При этом все время делать ПЦР, очевидно, нереально для большинства: это дорого, очень часто долго, а сейчас и еще дольше, так как лаборатории перегружены.

Ссылки:

[1] - https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.01.04.22268770v1.full-text Открыть/Комментировать

2022-01-06 14:07:11 Англия. Продолжается быстрый рост госпитализаций во всех возрастных группах. Ещё две недели назад в больницы попадало 5,8 тысяч человек за неделю, теперь — более 14 тысяч.

Особенно быстрый рост среди маленьких детей и пожилых:
• В группе 0−5 госпитализации выросли на 73% за неделю и на 200% (×3) за две недели
• Среди 65−84 — на 76% за неделю и на 185% (×2,8) за две недели
• Среди всех, кто старше 85 — на 86% за неделю и на 232% (×3,3) за две недели

Половина всех госпитализаций приходится на пожилых. В прошлые волны они составляли две трети. Открыть/Комментировать

2022-01-06 11:20:33 Дания. Доля реинфекций среди всех выявленных случаев также продолжает расти. В среднем на повторные заражения приходится 6,5−7% от всех выявленных случаев, в последние дни — до 8%. До омикрона доля реинфекций не превышала 1−1,5%. Открыть/Комментировать

2022-01-06 11:19:58 США. Продолжается быстрый рост детских госпитализаций. Последние данные относятся ко 2 января, на тот момент новые госпитализации детей с ковидом выросли в 3,3 раза за две недели. Уже вдвое превышены все прошлые максимумы. Открыть/Комментировать