Vita=Motus

2023-02-13 21:24:48 Три "головокружительных" случая

   Это не истории конкретных пациентов, а скорее модели. Но уж ооочень типичные.

   1. Пациентка А., 55 лет.
   Позвонила, чтобы записаться на приём с целью "полечить шею". Жалобы на постоянное ощущение неустойчивости, "ватность ног". При запрокидывании головы назад либо при резком наклоне влево "всё плывёт перед глазами, как на карусели ". При попытке лечь на левый бок возникают аналогичные ощущения, поэтому всегда спит только на правом боку.
Впервые подобный приступ возник полгода назад при вставании утром с кровати, продолжался 1-2 минуты ("комната быстро вращалась по кругу"), сопровождался сердцебиением 100 уд в мин, слабостью, холодным потом, однократной рвотой. После этого весь день была выраженная общая слабость, неуверенность походки. Пациентка очень испугалась, несколько дней спала полусидя из-за страха повторения "этого ужаса" . С тех пор приступы стали более короткими, менее интенсивными, но полностью не прошли. Возникают где-то раз в два дня. Невролог в поликлинике назначал "капельницы для улучшения кровообращения", однако на приступы это никак не повлияло.

   2. Пациент Б., 30лет.
   Три месяца назад попал в ДТП. Был удар головой в лобовое стекло. Лечился в поликлинике с диагнозом "Сотрясение головного мозга". С момента травмы по настоящее время беспокоят приступы выраженного вращательного головокружения по 20-30 сек. Провоцируются резким наклоном вперёд (например, при обувании), попыткой лечь на правый бок. Выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: при разгибании имеется ретролистез С4-С5 2-3мм.
МРТ головного мозга ‐ норма.
   Неврологом поликлиники ситуация была расценена как нестабильность шейного отдела позвоночника с воздействием на позвоночную артерию. Проводился курс НПВС, миорелаксантов, сосудистых препаратов + физиотерапия и фиксация воротником Шанца. Лечение эффекта не дало.

   3. Пациентка В., 70лет.
   Проснулась в 6 утра из-за "ощущения, будто падает в пропасть", при этом была выраженная тошнота, нечёткость зрения. Если лежать неподвижно, то эти ощущения проходили где-то через 20-40 секунд, однако при малейшей попытке встать с кровати вновь возникал подобный приступ .
Раньше ничего подобного с пациенткой не случалось. Артериальное давление при измерении было 160/100 мм рт. ст. (обычные цифры 130/80 мм рт. ст.). Родственники вызвали скорую помощь. Доставлена в неврологическое сосудистое отделение с подозрением на инсульт. При осмотре невролог не выявил симптомов очагового поражения центральной нервной системы.

   Во всех трёх случаях предположительный диагноз одинаков. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или ДППГ. Это короткие (до 1 минуты) приступы системного головокружения, провоцируемые резким изменением положения головы.
   При таком типичном сочетании симптомов, даже до осмотра вероятность ДППГ 90-95%. А осмотр позволяет достоверно подтвердить диагноз. Открыть/Комментировать

2023-02-11 23:16:44   Вообще, конечно, неврологию привожу лишь для примера. Проблема профессиональных границ есть в  любом деле. А что думаете вы? Открыть/Комментировать

2023-02-11 23:16:44 ГРАНИЦЫ В ПРОФЕССИИ

   Давно заметил одну интересную особенность. Наибольшие трудности у коллег возникают с диагностикой и/или лечением заболеваний, которые находятся, так скажем, на стыке различных медицинских специальностей. На примере неврологии таких проблем аж целый свиток:

Гастроэнтерология (СРК, целиакия, отраженные боли при ГЭРБ, язвенной болезни)
Гинекология и акушерство (люмбалгия, тактика лечения неврологических заболеваний при беременности)
Дерматология (опоясывающий герпес, нейросифилис)
Инфекционные болезни (Covid-ассоциированная патология нервной системы, ботулизм, осложнения ВИЧ-инфекции)
Кардиология (кардиалгии, синкопы)
ЛОР заболевания (ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, парез гортани)
Нейрохирургия (нестабильность, операции на позвоночнике)
Нефрология (люмбалгия, уремическая энцефалопатия)
Онкология (паранеопластические синдромы, поражение нервной системы при гемобластозах, осложнения химио- и лучевой терапии)
Офтальмология (миастения, ишемическая оптическая нейропатия, косоглазие)
Педиатрия (эпилепсия, генетические заболевания)
Профпатология (острые и хронические интоксикации)
Психиатрия (панические атаки, маскированная депрессия, биполярное расстройство)
Ревматология (остеопороз, спондилоартриты, фибромиалгия, синдром Рейно, ревматическая полимиалгия, височный артериит)
Сосудистая хирургия (артериальные и венозные тромбозы, операции на артериях шеи)
Спортивная медицина (остеохондропатии, тендиниты, частичные разрывы сухожилий и связок)
Стоматология (лицевые боли, периодонтит, глоссалгия)
Травматология (асептический некроз, коксартроз, комплексный регионарный болевой синдром)
Урология (люмбалгия, тазовые нарушения)
Эндокринология (эндокринные миопатии, полинейропатии).

   А самые "нелюбимые" нозологии находятся на стыке трёх и более специальностей. Например, шум в ушах, височно-нижнечелюстной болевой синдром, нейрогенный мочевой пузырь, хроническая тазовая боль.

   Вот казалось бы, разные специалисты имеют отношение к одной и той же проблеме. Теоретически, как раз в этих областях должны быть наибольшие успехи. А по факту всё наоборот.

   Возьмём недавние события. После второй волны коронавирусной инфекции значительно увеличилось число заболевших асептическим некрозом головки бедренной кости. Это гибель костной ткани головки бедра, в течение месяцев приводящая к деформации тазобедренного сустава, грубому ограничению подвижности. Итог - эндопротезирование. А если своевременно выявить проблему, сустав во многих случаях можно спасти. Но как же ... Неоднократно консультировал пациентов, которым лечили "корешковый синдром", "люмбоишиалгию", которые безрезультатно ходили по "квадрату" терапевт-хирург-невролог-травматолог. И парадокс: человек заходит в кабинет, хромая, и первая же мысль, которая возникает - "патология тазобедренного сустава". И таки да, после МРТ подтверждается асептический некроз. Только вот стадия 4, а не 1 или 2, время уже упущено .

   Почему так происходит? Думаю, есть несколько причин.

   1. Программа обучения. Большое внимание уделяется чисто "неврологическим" проблемам. Например, инсульт. Много часов предусмотрено. А вот такая тема как "патология тазобедренного сустава в практике невролога" совсем отсутствует в плане. Хотя больных таких много.

   2. Система страховой медицины. Есть чёткое разделение болезней по шифрам МКБ. Например, то же ДППГ имеет шифр H81.1, это ЛОР-болезни. И невролог неправомочен выставлять ДППГ первым диагнозом. То есть смежной патологии юридически как бы не может быть.

   3. Нежелание профессионально развиваться. Тут могут быть разные объяснения - большой объём нагрузки, профессиональное выгорание, профессиональный снобизм, лень и т.д. Результат один. Не хочется выходить из зоны профессионального комфорта, снова чувствовать себя студентом, ничего не понимать в новой для себя области . Естественно, темы, пограничные с другими специальностями, кажутся наименее нужными из всех. Открыть/Комментировать

2023-02-11 23:16:02 Открыть/Комментировать

2023-02-11 19:47:12 Магия цифр

   Достигнута отметка 360 подписчиков . Красивая цифра, немного волшебная - делится без остатка на каждое натуральное число от 1 до 10, кроме 7ки. Спасибо всем!

   Отдельная огромная благодарность Неврологу международного значения Копишинской Светлане Васильевне за поддержку, знания, личный пример! А особенно за интеграцию русскоязычного неврологического сообщества. И что удивительно в наше время, не с целью рекламы или продажи чего-то .

   Немного о планах:
   11 числа каждого месяца - день для философского поста. Задаю какую-нибудь тему. Если вдруг у кого-то есть желание обсудить, приглашаю к дискуссии.
   22 числа каждого месяца будет пост-подведение-итогов-
за-прошедший-месяц-в-блоге.
   А 33 числа каждого месяца будет пост про геополитику. Открыть/Комментировать

2023-02-10 11:26:09 На диаграмме - "пирог" всех причин вращательного головокружения. Чем больше размер "кусочка", тем чаще эта патология встречается.

   Безусловный лидер - ДППГ (~50%). Нужно помнить об этом в первую очередь при любом системном головокружении. Второе место у вестибулярной мигрени (~15%, 1 человек из 7).

   Обратите внимание, что среди основных причин ОТСУТСТВУЮТ:
   а) "остеохондроз с вертебробазилярной недостаточностью";
   б) "синдром позвоночной артерии";
   в) "дисциркуляторная энцефалопатия". Открыть/Комментировать

2023-02-10 10:31:09 РЕАЛЬНЫЕ причины системного головокружения

   Периферические (за пределами головного мозга - синий цвет на рисунке). ~75%. Чаще всего страдает вестибулярный аппарат - лабиринт.

   место. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Каждый второй пациент с вращательным головокружением. Приступы связаны с образованием и перемещением кристаллов кальция внутри лабиринта. Ощущения крайне неприятные, но это не опасно.
   Болезнь Меньера. Повышение давления жидкости внутри лабиринта.
   Вестибулярный нейронит. Воспаление вестибулярного нерва.

   Центральные (центры и пути в головном мозге - красный цвет на рисунке). ~25%.

   Вестибулярная мигрень. Периодическое обратимое нарушение работы вестибулярных центров. Часто + головная боль. На МРТ ничего особенного не увидим.
   Центральные вестибулярные синдромы. Сюда относятся опасные заболевания, такие как инсульт, опухоль, рассеянный склероз. На МРТ чаще всего будет обнаружена зона ("очаг") поражения в веществе головного мозга. Открыть/Комментировать

2023-02-08 10:43:08 Зачем нам вестибулярный анализатор?

   1. Восприятие и контроль положения тела в пространстве.
   2. Сохранение чёткой фиксации взора на предметах в процессе движения (например, вождение автомобиля или спорт ).
   3. Корректировка тонуса мышц туловища при движениях .

   Рецепторы, воспринимающие движение головы в различных плоскостях, расположены во внутреннем ухе. Это всем известный вестибулярный аппарат - структура внутри кости между ушной раковиной и головным мозгом. Вестибулярных аппарата у нас два - правый и левый.

   Из вестибулярного аппарата по вестибулярному нерву (можно сравнить с проводом) информация передаётся в головной мозг ("компьютер") . Первичная обработка происходит в вестибулярных ядрах в стволе. Дальше данные передаются другим структурам ЦНС.

   Факты:
   2 из 3 случаев системного головокружения обусловлены патологией вестибулярного аппарата!!!
   9 из 10 случаев системного головокружения успешно лечатся. Открыть/Комментировать

2023-02-07 14:00:47 СИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

   Оно же истинное, вращательное головокружение или вертиго. При нём человек ощущает вращение окружающих предметов вокруг себя. Все мы испытываем небольшое системное головокружение в момент, когда резко останавливаемся после быстрого движения по окружности (типичный пример - катание на карусели).

    В момент системного головокружения всегда будут:
трудность фокусировки взора (особенно при взгляде в ту сторону, куда "плывёт картинка");
тошнота или рвота;
нарушение координации рук и ног , шаткость при ходьбе (туловище "ведёт" в сторону).

   У каждого пациента с жалобами на головокружение в первую очередь уточняю:
   - Есть ли при этом вращение предметов? Поворачивается ли комната? Похоже ли это на ощущение после карусели? Есть ли тошнота?

   Если ответы ( ) -> головокружение системное -> есть поражение структур вестибулярного анализатора.
Если ( ) -> головокружение несистемное -> причина не связана с вестибулярным анализатором. Исключения бывают, но редко. Открыть/Комментировать

2023-02-03 15:59:42 Головокружение и русский язык

   Ненадолго отвлечёмся от изучения кора и поговорим о головокружении. Это жалоба из топ 3 (вместе с головной болью и болью в позвоночнике) на приёме у невролога. У терапевтов таких пациентов тоже по несколько человек в день. При всём при том, средний уровень понимания этой патологии среди врачей оставляет желать лучшего. А что тогда сказать про неврачей?

   Одна важная причина этого - лингвистическая. Дело в том, что в великом и могучем русском языке достаточно скудно с бытовыми словами, описывающими ньюансы ощущений при головокружении. Да, есть "дурнота, туман в голове, неустойчивость", но они слишком неконкретны. Да, есть хорошие медицинские термины, подразделяющие головокружение на подтипы - системное (вертиго), дереализация, липотимия, атаксия. Но разницу между ними даже некоторые врачи не назовут, слишком уж специализированная терминология .

   И получается, что говорит человек: "У меня головокружение", а информации в этом лишь немногим больше, чем в словах "Я чем-то болею". Такая вот филология.

   Например, в английском языке фразы "feeling of vertigo" и "feeling of dizziness" имеют разный смысл. Это про разные подтипы головокружения, про разные возможные причины. А на русский язык перевод будет одинаковый: "ощущение головокружения".

   Обратный пример. Для англоговорящего человека голубой и синий ‐ это один и тот же цвет (просто интенсивность разная). И всё потому, что слово в речи для них одно ‐ "blue". Соответственно, именно поэтому в США и других англоговорящих странах радуга и один известный флаг состоит из 6 цветов, а не из 7, как у нас.

   Так вот, то, что люди называют "головокружением" - это 4 группы совершенно разных проблем. Открыть/Комментировать