2021-05-10 20:37:13
Дальше нужно оценить найденные изменения, т.е. решить, патологические они или нет.
а) Узкий комплекс: элевация ST 0,5-1 мм III, aVF; депрессия ST 1 мм I, aVL.
Подобные изменения, как верно заметил Human-From Another-Earth, действительно бывают в норме. По идее, элевация до 1 мм в этих отведениях вполне может быть неспецифической.
Однако наличие реципрокных изменений в I и aVL всегда должно настораживать (особенно, конечно же, если есть клиника стенокардии), т.к. это м.б. так называемый "тонкий" нижний ИМ - самое начало инфаркта, когда девиация ST еще не превысила 0,5-1 мм, но "процесс пошёл" и нужно как минимум снять ЭКГ в динамике через 15-20 мин. А лучше каждые 15 мин в течение минимум 1 часа.
К тому же обратите внимание на форму депрессии в AVL. Она немного косонисходящая и плавно переходит в зубец Т. Такая сглаженность перехода ST в T что при депрессии, что при элевации ST в отведениях от конечностей - патологический знак (это один из видов т.н "коронарного Т")
Вывод: по стандартному комплексу подозреваем начало нижнего ИМ
б) Широкие комплексы: элевация ST 0,5-1 мм III, aVF; депрессия ST 1 мм I, aVL (в отведении II элевации как таковой нет, но есть впечатление, что зубец Т как будто начинается прямо от QRS)
А вот тут надо насторожиться уже совсем сильно. Почему. Потому что есть закон, который называется "закон дизаксии". Это значит, что в широких искаженных комплексах QRS (блокады ножек, желуд. стимуляция, феномен ВПВ; выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ) эл. ось процессов реполяризации (основное направление QRS) будет противоположна эл. оси зубца Т и сегмента ST.
Т.е. если широкий блокадный комплекс направлен вверх, то это должно сопровождаться небольшой депр ST (или хотя бы ST д.б. на изолинии) и отрицательным Т (чем шире и выше QRS, тем глубже Т). Это еще называется "дискордантные изменения ST"
Т.о. у нашего пациента в стимулированных комплексах в отведениях II, III, aVF мы должны наблюдать ST на изолинии (либо чуть ниже изолинии) и слабоотр Т
А мы наблюдаем, что ST хоть и немного, но явно выше изолинии (конкордантная элевация ST". Такое нарушение закона дизаксии в блокадном QRS - "красный флаг", свидетельствующий об ишемии/повреждении миокарда, текущем в данной области.
Опять же, обратите внимание на глубину депрессии I, aVL в блокадных QRS. Возможно, это сложно понять, не имея определённой "насмотренности" но, на сомом деле, при такой высоте QRS "нормальная" депрессия тут должна была бы быть немного меньше.
Я бы сказала что в данном случае ST в широких комплексах QRS даже более "инфарктный", чем в узких
Вывод: мы укрепились во мнении, что инфаркт нижней стенки ЛЖ очень вероятен и надо как минимум наблюдать пациента еще 15 мин. (либо, если мы окончательно уверены в наличии ИМ, принимать меры по протоколу "ИМПСТ")
260 viewsAnchar, 17:37
E
