GP's diary/Дневник ВОПа

2020-01-20 07:24:56 Резюмируя. На приёме пациент с длительным тревожным расстройством имеющим начало с детства, которое не было выявлено и не лечилось. На фоне тревоги сформировалась ипохондрия, которая соматизировалась и привела к дисфункциональным болям. С течением времени они хронизировались расширились по локализации и на фоне уже имеющихся психиатрических патологий привели к значительному снижению качества жизни пациента, его десоциализации, безработице и, отчасти, личностному распаду. Боль в спине, которая ранее имела характер неспецифической боли внизу спины скорее всего имеет не психогенную, а вполне конкретный соматический субстрат. С юного возраста пациент любил поднимать тяжести в спортзале и во дворе дома:"тягал ящики, бросал берёзовые чурки", так же работал на буровой установке, где требовалось значительное количество подобного физического труда. Естественно всё это выполнялось в ущерб правильной биомеханике движения позвоночника. Это приводило к травматизации межпозвоночных(фасеточных суставов), их травматизация была представлена на его МРТ в виде узурации суставных поверхностей, болей спроецированных в их проекции и функциональных пробах на них, приводящих к появлению типичных болей. Анамнестически эти боли в спине его беспокоили больше по утрам, ему трудно было "расходиться", к обеду и вечером эти боли или ослаблялись или утихали.

Логичной проработкой дорожной карты для этого пациента было бы разделение на две основные проблемы: 1)боль в спине и 2)хронические тазовые боли + рези в половом члене. В связи с тем, что боли в спине носят интерметирующий характер и вторичны по отношению к другим болям, начать их лечение можно консервативно: 1) курс НПВС с обучением их точечного приёма при "прорывных болях"; 2) подбор упражнений направленные на укрепление мышц спины и декомпрессию позвоночного столба; 3) обучение правильному образу движений для профилактики вторичной травматизации. Если в течение трёх месяцев данные консервативные техники не дадут должный эффект в дополнение возможно проведение блокады фасеточных суставов под УЗИ или рентген навигацией.

С хроническими болями в тазу и половом члене всё сложнее в связи с их тесной связью с тревогой и ипохондрией. Это потребует длительной психофармакологической терапии антидепрессантами группы СИОЗС или амитриптиллином от 3 месяцев до года в зависимости от правильности подбора препарата и дозы + скорее всего потребуется психотерапия, однако, в связи со сложностью психиатрического анамнеза данного пациента логично было бы первично провести полноценный психологический скрининг и по его результатам уже определить дальнейший ход терапии.Как любая хроническая боль будет требоваться нормализация сна, организация ежедневной активности, социализация и возвращение к трудовой деятельности. Если быть до конца честным, то я сомневаюсь, что этот человек сможет полностью избавиться от беспокоящего его недуга. Моё мнение разделяет и психиатр, однако, это не значит, что не надо пытаться повысить качество его жизни. Открыть/Комментировать

2020-01-20 07:24:55 На приём пришёл 37 летний молодой человек с болями в тазу, низу спины, рези и жжение в половом члене. 170 см роста, короткая стрижка, одет в штаны окраски милитари. Молодой человек проживал в деревне под городом с матерью, бабушкой и его сыном, на данный момент живёт со старшим братом. При расспросе отмечался чрезмерный фокус на частях тела, постоянная фиксация на том, что имеются множественные деформации позвоночника, нарушения работы мышц из-за их гипертонуса, чувство похолодания кончиков пальцев рук и ног "они как не мои", онемение в области затылка. Из анамнеза стало известно, что около 9 лет назад пациент проснулся в ночи с чувством тревоги, страхом без явной на то причины. Через некоторое время произошёл ещё один эпизод, когда он дремал на кресле подперев голову рукой он резко проснулся, почувствовал хруст "как будто позвонок сместился" и онемение по шее. Появилось головокружение, чувство дереализации "потолок с полом поменялись местами" и с этими жалобами он обратился в клинику по месту жительства, где ему провели обследование ничего толком не сказав и отпустили. За следующие несколько лет не было ничего примечательного, сохранялось чувство дискомфорта в разных областях тела, периодические боли в спине. В 2015 году во время личной гигиены, со слов пациента, он слишком сильно зажал половой член и отметил появление сначала дискомфорта, который с течением времени стал болью. В связи с появлением боли он обратился к нескольким урологам, которые расценили это как проявление простатита и назначили антибиотики. На фоне их приёма пациент отметил ухудшение состояния(ноцебо эффект?) в виде усиления болей. Данная боль не снималась приёмом НПВС и обычными анальгетиками. Она прогрессировала со временем, пациент многократно обследовался у врачей, получал разные диагнозы, разные рекомендации по диагностике и лечению, которые не приносили облегчения.Ко мне он пришёл без конкретных ожиданий с просьбой избавить его от болей. С ним был диск МРТ поясничного отдела позвоночника, на котором выявилась грыжа межпозвоночного диска на уровне L5-S1. При осмотре никаких особенностей не было выявлено кроме болезненности при пальпации паравертебрально. В этот же день удалось организовать консультацию психиатра и нейрохирурга.

При консультации психиатра выяснилось ещё ряд моментов. С детства он был замкнутым, со сверстниками общался, но неохотно. Было два психотравмирующих момента в виде развода родителей в 7 лет и поступление среднего брата в военное училище. Сначала он волновался за здоровье брата, потом переключился на своё, стал прислушиваться к своему самочувствию. В возрасте 21 года женился, у него родился сын, но после эпизода с просыпанием и ощущением "как буд-то сместился позвонок" всё пошло наперекосяк. Из-за своего состояния он бросил работу, стал более мнительным, нарушился сон, наросла общая слабость и вялость. А появление боли преумножило страдания. Так же выяснилось, что летом 2019 он госпитализировался в психиатрическую больницу, провёл там неделю и с диагнозом невроз самостоятельно покинул её.

После совместного с коллегой нейрохирургом осмотра пациента и просмотра МРТ его поясничного отдела было подтверждено, что оперировать грыжу не надо. Она представляет собой центральную экструзию без признаков пролабирования в позвоночное отверстие и поджимания корешка. Тем более уровень нахождения грыжи не соответствует уровню, ответственному за боли пациента. Открыть/Комментировать

2020-01-08 14:50:41 Открыть/Комментировать

2020-01-08 14:50:40 шенно нормальном уровне глюкозы крови и тд и тд - но СД I это как раз тот случай, когда лучше перебдеть и сдать "кровь на сахар натощак" понапрасну, нежели смотеть месяц в упор на дебют диабета, видеть как твой ребёнок семимильными шагами идет к кетоацидотической коме, и ничего не предпринимать.

Одна женщина с большими угрызениями и самобичеванием рассказывала мне, что когда у ее дошкольника стартовал диабет, он так много пил ночью, что она "устала просыпаться от его просьбы попить", ей "надоело ходить на кухню по пять раз за ночь", и она стала ставить полуторалитровую бутылку воды возле его кроватки на ночь, и он всю ее выпивал. Через неделю ее перестало хватать, и мама стала ставить по две бутылки воды у кроватки! Три литра воды только за ночь, не считая объема выпиваемого во время бодствования - и мама не поняла опасности положения, не обратилась к врачу!!! Она вызвала скорую только когда у ребёнка дома открылась безудержная рвота, судороги и он впал в кому. Бригада измерила сахар крови, он был 34 ммоль/л (при норме не более 5,5 ммоль/л). Не повторяйте эту опасную и нелепую ошибку. Знайте врага в лицо.

И пусть эти знания никогда вам не пригодятся. Открыть/Комментировать