Пульмонолог Никишенков DrNikishenkov

2022-08-26 12:50:46 Д-димер!!!

Повышенная концентрация Д-димера (Дд)в крови указывает на активацию процессов тромбообразования.

Дд это не показатель, что тромбоз скоро случится, если цифра результата анализа повышена или растёт при повторном анализе.

Дд это уже совершенный факт тромбоза.
Дд если проще представить - это обломок тромба. То есть тромб точно уже есть. Но повышенный Дд не позволяет судить о наличии клинически выраженной тромбоза и его локализации. Возможно произошёл тромбоз в 1-2 маленьком каппиляре из миллиарда каппиляров - в этом ничего страшного. Также повышение Дд в норме наблюдается у пожилых, беременных, при воспалении в организме, онкологии и многое другое.
Дд назначается, чтобы исключить страшный тромбоз - ТЭЛА (при других заболеваниях могут быть другие показания), но не подтвердить его. Если нет повышения Дд, то ТЭЛА нет (если при этом нет клинических проявлений). А если Дд повышен (без проявлений ТЭЛА), то нельзя сказать, что ТЭЛА есть. Надеюсь не запутались

При отсутствии тромбоза глубоких вен нижних конечностей и кровохарканья, но подозревая ТЭЛА по другим симптомам (кроме 100% визуализации на КТ с контрастом) исключить ТЭЛА можно при концентрации Дд менее 1000 мкг/л (или нг/мл). А если есть один из этих симптомов, то при Дд менее 500 можно тоже исключить вероятность ТЭЛА.

Делюсь секретом:
У пациентов старше 50 лет, за "верхнюю" норму нужно брать не референсное значение, указанное в анализе, а вычислить личную норму по формуле:
возраст х 10 мкг/л (нг/мл).
Вот так Открыть/Комментировать

2022-08-25 14:52:01 Продолжение...
А если получилось 7 и больше баллов, то риск очень велик. Помимо немедикаментозных методов - рекомендована кроворазжижающая терапия (начиная с 4 баллов и выше).

Обязательно обсудите это с вашим врачом, чтобы он учёл  противопоказания к антикоагулянтам и подобрал препарат (например варфарин, ксарелто, эликвис, прадкса..)
При медикаментозной профилактике риск снижается с 12 до 2%.
К слову - шкала разработана давно, и не принимает во внимание коронавирусную инфекцию, наличие которой уже самостоятельный риск тромбообразования. Стоит полагать, что к своим баллам можно добавить ещё 1-2 балла, если болеете или недавно перенесли Covid-19. Как думаете? Открыть/Комментировать

2022-08-25 14:44:23 Ответы на предыдущий опрос!

Спасибо за ваше активное участие!
Итак, расчёт мы проводили по шкале "Padua", которая определяет риск развития венозных тромбоэмболий у пациентов поступивших в стационар. Но в стационары часть пациентов поступают для обследования, и ничем не отличаются от людей вне больницы. Поэтому, на мой взгляд можно эти результаты рассматривать и в обычной жизни.

Ключ довольно несложный, те, кто набрал от 0 до 3 баллов - риск возникновения тромозов невелик. По статистике у таких людей риск равен 0,3%. Медикаментозную профилактику в таком случае проводить не нужно. Можно ограничится изменением образа жизни, увеличением подвижности, ношением компрессионного белья (если сумма баллов 2-3)

В случае набора 4 и более баллов - риск развития тромбозов считается высоким. В таком случае тромбозы случаются в 12% случаев! Открыть/Комментировать

2022-08-22 12:16:44 Давайте рассчитаем риск и посмотрим - нужна ли вам медикаментозная профилактика.

Нужно прочитать каждый пункт и если перечисленные ситуации наблюдаются у вас, то вы складываете цифры (указанные в конце пункта):

Онкология (метастазы или химиотерапия или радиотерапия) менее 6 месяцев назад - 3 балла

Когда то были уже тромбозы вен или ТЭЛА  - 3 балла

Малоподвижный образ жизни (постельный режим, перемещение только по квартире) - 3 балла

Врожденные проблемы с тромбообразованием (тромбофилии) - 3 балла

Травма или операция в течение последнего месяца - 2 балла

Возраст 70 лет и более - 1 балл

Сердечная или дыхательная недостаточность - 1 балл

Инфаркт или инсульт в прошлом - 1 балл

Ревматологическое заболевание (ревм. артрит, склеродермия, волчанка, Шегрена, миозит и пр) - 1 балл

Ожирение - 1 балл

Лечение гормонами или прием оральных контрацептивов - 1 балл

Посчитайте сколько баллов у вас получилось и напишите цифру в комментарии под постом Открыть/Комментировать

2022-08-22 10:48:35 ...Продолжение

Если в нижних конечностях остались большие тромбы - то могут установить "кава-фильтр".

Это, как правило, металлическая  сеточка , устанавливается в широкую вену (нижняя полая вена), которая идёт из нижних конечностей в сердце. Фильтр устанавливают примерно на уровне пупка, проталкивая его проводником через вену ноги.

Если тромб не "рассосётся" при применении кроворазжижающих препаратов, то тромбы можно удалить оперативным путем . Но данная операция очень сложная , проводится в немногих крупных центрах, под искусственным кровообращение в условиях гипотермии (низкой температуры ).

Если тромбы в легких остались и операцию по каким-то причинам не проводили, то есть возможность "баллоной ангиопластики" - в сосуд вводят проводник с раздуваемым "шариком" на конце . Баллон продвигают в сосуд к тромбу и раздувают. Тем самым тромб прижимается плотно к стенке и просвет сосуда становится больше

Нередко после ТЭЛА начинается легочная гипертензия ( повышение давления в сосудах легких). С целью лечения этого осложнения применяют препараты для снижение этого давления (риоцигуат, бозентан).

Перенесшие ТЭЛА пациенты должны тщательно обследоваться каждые 3-6 месяцев Открыть/Комментировать

2022-08-22 10:39:45 Лечение ТЭЛА

ТЭЛА можно перенести "на ногах" , не сразу поняв что тромбоз случился. Это возможно, если тромб был маленький.

Если ТЭЛА привела к симптомам - одышка, кашель, снижение сатурации, снижение давления - необходимо вызвать "скорую" и лечение начинать в реанимационном отделении, т.к. это очень опасно и должно проводится под тщательным врачебным контролем.

Самым главным в лечении тромбоза в легких является антикоагулянтная (кроворазжижающая) терапия. Сначала могут применяться инъекции больших доз гепарина, а потом переход на таблетированные формы (ксарелто, эликвис, прадакса, варфарин). Продолжительность от 3 месяцев до года и более - зависит от ситуации.

Если снижена сатурация (меньше 93-91%), то назначается кислородотерапия

Дополнительно рекомендуют препараты для помощи сердцу, которое стало работать с перегрузкой, проталкивая кровь через тромб в сосуде. В зависимости от давления и пульса, показателей анализов крови - назначаются препараты от давления, от учащенного пульса и мочегонные. Открыть/Комментировать

2022-08-22 00:37:00 Есть следующие методы диагностики ТЭЛА:
1. ЭКГ - могут (не обязательно) появится косвенные признаки, но диагноз так не поставить
2. Д-димер крови - повышение Дд тоже косвенно может свидетельствовать о тромбозе, но не обязательно в легких
3. КТ органов грудной клетки с контрастриванием! - "Золотой стандарт" диагностики ТЭЛА - видны тромбы, расположение и их размеры в сосудах легких (кроме мелких сосудов). Если тромбы видны, то 100% есть ТЭЛА.
4. ЭХО-КГ - дополнительный косвенный метод, самостоятельно для постановки диагноза не может быть использован. Смотрят размеры камер сердца, давление в сосудах легких (при ТЭЛА оно увеличивается)
5. УЗИ вен нижних конечностей - в венах может остаться часть оторвавшегося тромба или в других местах новые тромбы
6. Анализ крови на NT-proBNP - дополнительный метод, определяет уровень возникшей сердечной недостаточности
7. Сцинтиграфия - возможность выявить тромбоз маленькими тромбами, что может быть не видно на КТ
8. Ангиография (пульмонография) почти полностью вытеснена более безопасной КТ, т.к. здесь нужна рентгеноперационная, бригада врачей, работа хирурга, операционные риски. Открыть/Комментировать

2022-08-22 00:32:04 Продолжая тему ТЭЛА расскажу о диагностике.

Тромбоэмболия легочной артерии- попадание тромба из кровяного русла в лёгкие. Чаще тромбы образуются в венах ног (как и почему смотри в постах выше) или в  сердце.

Для ТЭЛА характерна одышка, обычно она возникает резко, боль в грудной клетке, снижение сатурации.
При большом тромбозе могут быть кровохарканье, потеря сознания, снижение давления. Но специфических признаков для ТЭЛА нет - все эти симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях. Открыть/Комментировать

2022-08-20 11:18:47 Памятка для пациентов по поводу тромбоза вен нижних конечностей!

Сноска из клинических рекомендаций, но информация для пациента на мой взгляд должна быть на языке пациента
"... могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты" - что это, какие? Или дальше - "локальная гипотермия".
Седьмой пункт - "...лечение проводится по правилам лечения тромбоза глубоких вен". Ну откуда пациенту знать эти правила?

Кратко из изложенного:
если случился тромбоз в ноге и есть сильная боль - можно принимать обезболивающие (нимесулид, кеторолак, ибупрофен и др.)
Если тромбоз серьёзный - врач назначает кроворазжижающие препараты (не ацетилсалициловая кислота или курантил, а например ксарелто, эликвис, варфарин).
Если это все не помогает и тромб может "оторваться", то назначают кроворазжижающие в большой дозе и принимают решение что с ним делать: перевязать сосуд выше тромба, вытащить тромб из вены специальным проводником, если тромб глубоко - установить "кава-фильтр" в крупную вену (сеточка как в раковине) Открыть/Комментировать

2022-08-19 17:07:35 Это что лежало на поверхности, остальное трудно объяснить в коротком посте.

Если у вас стоит подобный диагноз, но при этом не проводилось обследование, то в таком диагнозе можно усомниться.

Кстати, диагноз "гипертония или гипертоническая болезнь", когда у человека повышается давление - это тоже диагноз "исключения". Так как для повышения давления есть много причин (опухоли надпочечника, проблемы с щитовидной железой, почками, стеноз почёчных артерий, гормональные нарушения и др.) И пока эти проблемы не исключены, диагноз "гипертоническая болезнь" неточен.

Кому-нибудь из тех, кто имеет "гипертоническую болезнь" проводили обследование на другие причины? (анализы гормонов, допплерография почёчных артерий, УЗИ надпочечников, щитовидной железы и т.д.)? Открыть/Комментировать