ДОКТОР МЯСНИКОВ

2024-03-25 09:16:25 Про то, что организмы у нас разные. И лекарства на нас действуют по-разному.
Множество факторов влияют на возможность и степень повреждения печени лекарствами.
И первое и основное тут генетика.
Вообще удивительный факт: разница в концентрации в плазме крови одного и того же препарата у людей одного пола возраста и веса может быть в 1.000 раз!!! Большинство субстанций метабилизируюстя через так называемые «цитохромы P450s (CYPs) »- семейство оксидативных ферментов, активность которых могут существенно отличаться у разных людей, в зависимости от генетики.

<<<в кардиологии широко используется лекарство «клопидогрель» («Плавикс»). Его дают до и после установки стентов в сосуды сердца и как альтернативу Аспирину. Но у 0,3% пациентов Клопидогрель может вызвать смертельно опасное кровотечение. Именно из-за генетической особенности работы цитохромных ферментов. Сегодня разработаны и ждут внедрения в клиническую практику тесты, определяющие такую опасную сверхчувствительность к Клопидогрелю (Плавиксу)»
Генетически обусловленных вариантов цитохромных оксидативных ферментов множество десятков, к сожалению в рутинной клинической практике они не учитываются- просто нет доступных достоверных тестов.
Допустим у вас снижена активность одной из систем этих ферментов по сравнению с вашим ровесником.
И вам и ему дают Кодеин- обезболивающее и противокашлевое средство. Это «пролекарство», кодеин не активен сам по себе. Только при прохождении через печень по определенной цепочке цитохромов он превращается в активное вещество - морфин (да-да, а Вы как думали?!) и вот на вашего ровесника Кодеин подействует, а на вас- нет: снижена скорость превращения в активную составляющую. Но вот и ему и вам выписали антидепрессант Нортриптилин. Это наоборот- активное лекарство и цитохромные ферменты печени его дезактивируют. И теперь у вас может быть передозировка, в на вашего ровесника это лекарство может не подействовать вовсе!>>>

Очень важно какие лекарства и БАДы вы еще применяете. Если они метаболизируются по той же цепочке цитохромных ферментов, что и основное, то может произойти «затор» с изменением концентрации того или иного препарата до опасного уровня.

<<<именно поэтому мы говорим, что лекарства и алкоголь не совместимы. Алкоголь метаболизируется по тем же ферментным цепочкам, что и большинство лекарств. Да что там алкоголь- один из компонентов табачного дыма так же может значимо влиять на активность цитохромов!»

Активность (или не активность) очень многих лекарств зависит он особенностей генетики человека или групп людей. Расовые и национальные различия, группы крови- это все суть генетические варианты. Например лекарство для выведения мочевой кислоты при подагре- Аллопуринол- может быть опасно для азиатов (Тайцев, Корейцев). Тоже относится к противосудорожному препарату Карбамазепину , противовирусному Ацикловиру и много многим другим.
Кстати- в этом списке крайне популярное кроверазжижающее средство Варфарин. Сейчас собираются тестировать кандидатов на постоянный прием этого лекарства, что бы выявить тех, кто особо к нему чувствителен и кому лечение надо назначать в сниженных изначально дозах.

РS. Как обычно, при публикации подобных постов повторяю: это обзорная статья для общего развития. Не надо мне писать- о чем вы, тут вообще к врачу не попасть и проч. Я не для того это пишу, что бы слушать «плач Ярославны». Про плач я все знаю. Но это то, куда мы должны двигаться Открыть/Комментировать

2024-03-24 13:19:36 Я как-то обиделся на один Сочинский спортклуб в котором отсутствовали картонные стаканчики для воды. Ну правда- шикарный спортзал, для сильных людей, 1 занятие- 3 тыс рублей. При этом стаканчиков нет, но на рецепшн тебе за 30 рублей дают пустую бутылочку. (Такую у меня в больнице дают для сбора мочи).. Не в 30 рублях дело, но я например иду в зал без денег вовсе, а за бутылочку просят наличные. Расценил как крахоборство. Но вот знакомые говорят: остынь- это не отменили противоковидные правила до сих пор! Я не уверен так это или нет (кто-то знает?), но если так, то я в недоумении. Ну во-первых стаканчики одноразовые. У нах часто даже форма на конус, что бы ставить нельзы- сразу на выброс. Второе- доколе? Тут на носу ядерная война, пандемия «Х» и глобальные перемены- ну хоть водички дайте спокойно попить, пака не началось!!!
От кого это зависит? Рос здрав потреб надзор? Так что? Открыть/Комментировать

2024-03-24 11:30:32 Много уже писал про статины.
Теперь тема: статины и печень.
Изначально предполагалось, что статины могут быть токсичны для печени. Неудивительно, ведь статины именно в ней и работают. Повышение ферментов печени- хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги при приеме статинов! (Оно встречается у 0,5-3% людей, принимающих статины, особенно в первые месяцы приема). В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых какое повышение? Умеренно повышенные ферменты не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно принимается 3-х кратное превышение нормы. ( некоторые говорят о 10-ти кратном повышении!). Другое дело, что очень мало врачей осмелится продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печёночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же как и общей популяции.
Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью ( например с инфекционным гепатитом) или нет? На самом деле давать и можно и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. При условии, что у него есть достаточные основания для назначения статинов. Например перенесенный инфаркт. Препаратов выбора здесь будет Правостатин ( "Правокол"). Есть свежие работы, говорящие, что у больных
гепатитом «С» статины возможно уменьшают риск развития рака печени! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов так же возможно, если ферменты печени даже и незначительно повышены.Врач тут вам нужен хороший, что бы взвесил риски, не падал в обморок при словах: "у меня больная печень, но я хочу принимать статины!", и грамотно за вами наблюдал и направлял.
Еще немного про статины: Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины: и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче.... Прежде, чем искать объяснения этим явлениям, начинают " шерстить" полученные данные: биостатистика- сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были ( и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака: лёгких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае работы в этом направлении продолжаются.
У пациентов, принимающих статины достоверно ниже риск и степень остеопороза- ослабления структуры кости, наблюдающееся в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до их пор неясна роль гормональной замещающей терапии- что в ней больше, вреда или пользы.
Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.
Теперь внимание мужчинам: статины помогают бороться с эректильной дисфункцией и во всяком случае увеличивают чувствительность к Виагре и Сиалесу! Открыть/Комментировать

2024-03-23 07:31:53 Как же больно! По иронии судьбы в это время был в крупном торговом центре не так далеко. Видел снующих радостных людей, с детьми, просто парочки, гуляли, делали селфи, покупали, перекусывали. Как быстро такая же картинка в Крокусе превратилась в ад! Скорбь и боль…. Открыть/Комментировать

2024-03-22 19:20:03 Мне мама в когда говорила: лечение пожилых пациентов сродни лечению детей: и те и те очень чувствительны к побочному действию лекарств. Про детей мы еще помним, а пожилым как назначит по 10 таблеток в день, так и даем пожизненно. Я как-то уже то ли писал, то ли делал сюжет, про то, что мы умеем назначать препараты, но не умеем их отменять! В то же время есть четкие критерии отмены препаратов у пожилых и правила их назначения . В качестве примера-
некоторые изменения в обновлении рекомендаций для пожилых пациентов 2023 года

● Избегайте использования ривароксабана (Ксарелто) для долгосрочного лечения фибрилляции предсердий или венозной тромбоэмболии из-за более высокого риска кровотечения у пожилых людей, чем другие пероральные антикоагулянты прямого действия (Продакса, Эликвис)

● Избегайте варфарина в качестве начальной терапии венозной тромбоэмболии или фибрилляции предсердий, если только другие препараты не противопоказаны

● Избегайте использовать при лечении диабета препараты сульфонилмочевины (Глибурид, Глипизид, Амарил)качестве монотерапии первой или второй линии из-за более высокого риска сердечно-сосудистых событий, смертности от всех причин ирезкого снижения уровня глюкозы в крови. Если необходимо использовать сульфонилмочевину, то предпочтительнее агент короткого действия (glipizide, gliclazide например)

● Избегайте назначений перорального или трансдермального эстрогена у пожилых женщин. Вагинальный крем с эстрогеном остается приемлемым для лечения симптоматической вагинальной атрофии или профилактики инфекции мочевыводящих путей. Остальные формы эстрогена следует у пожилых женщин

● Избегайте назначения Аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрите возможность отмены аспирина у пожилых пациентов, которые уже принимают его для первичной профилактики. Открыть/Комментировать

2024-03-21 21:16:54 2 статистики за один и тот же период времени:

Число голодающих в мире достигло в прошлом году четверти миллиарда человек, и это самый высокий показатель за последнее время. Об этом, заявила Координатор ООН по предотвращению голода и реагированию на него Рина Гелани.

Согласно новому отчету о недостаточном весе и ожирении, более 1 миллиарда человек во всем мире живут с ожирением. С 1990 по 2022 год уровень ожирения среди взрослых более чем удвоился; для детей и подростков он вырос более чем в четыре раза. Анализ основывался на данных индекса массы тела из 3663 популяционных исследований с 222 миллионами участников.
JAMA. Published online March 15, 2024. doi:10.1001/jama.2024.2073

В каком «интересном» мире мы живем! И это мина! Жирных больше, голодные злее! Открыть/Комментировать

2024-03-21 19:57:27 Еще раз повторюсь про парацетамол. (Появился печальный новостной повод, увы!)
Первые место среди токсичного поражения печени по Миру занимает ПАРАЦЕТАМОЛ.
Самое популярное жаропонижающее и обезболивающее средство в Мире. И САМОЕ БЕЗОПАСНОЕ!!! Да-да, с одним уточнением: в терапевтической дозе!!!! Максимально допустимая доза парацетамола для взрослых: 4 грамма в день. Если есть факторы риска: употребление алкоголя, сочетание с приемом других гепатотоксичных лекарств (например Метотрексат при ревматоидном артрите), другие заболевания печени (тот же неалкогольный стеатогепатоз), то безопасная доза снижается до 3-х грамм в сутки (то есть три таблетки по 1грамму).

У детей максимально допустимая доза расчитывается по весу: Младенцы, дети и подростки: от 10 до 15 мг/кг каждые 4-6 часов по мере необходимости (не превышать 5 доз в течение 24 часов; максимальная суточная доза: 75 мг/кг/день не должна превышать 4000 мг/день). Вот только прошло по новостям, как в Башкирии мама без контрольно давала 2-х летнему малышу парацетамол и того еле успели привезти в больницу с острым токсическим поражением печени. Теперь он ждет пересадки печени. Сухая статистика говорит, что смертность к таких случаях 30% ! И 50% спасенных должны ждать пересадки печени- это их единственный шанс выжить и далее.
На самом деле, описанный случай- не трагическая случайность, а скорее правило!
Отравления парацетамолом происходят с удручающей частотой!
Казалось бы- ну что сложного: посмотрел дозировку на упаковке- 500 или 1000 миллиграмм и принимаешь максимально либо 8, либо 4 таблетки в день?!
Да, так бы и было, но!!! Парацетамол входит как основное действующее вещество в СОТЕН комбинированных препаратов: таблеток, сиропов и порошков….
Пенталгин, терафлю, максиколд, ибуклин, Антигриппин, фервекс, триган, цитрамон, эффералган и проч и проч и проч. Конца этому перечислению нет.
Например в США в 2010 году было выписано более 130 миллионов рецептов на препараты, содержащие парацетамол. И- внимание!!!!-, не менее 6 процентов таких рецептов превысили максимальную суточную дозу ацетаминофена (парацетамола) в 4000 мг.

(Population prevalence of high dose paracetamol in dispensed paracetamol/opioid prescription combinations: an observational study.
Clark R, Fisher JE, Sketris IS, Johnston GMBMC Clin Pharmacol. 2012;12:11. Epub 2012 Jun 18)

То есть жизнь 78 тысяч человек была поставлена Американскими врачами под прямую угрозу!!!

Но это «цветочки»- все эти препараты во всем Мире покупают в аптеках (а где-то и в супермаркетах) свободно, без рецепта!
Вы сами скажите: вы знали, что в перечисленных мною препаратах (мизерной названной мною части подобных препаратов) содержится парацетамол?!!
Вот вот…… И те не знали, которые ждут пересадки печени….
Они принимали парацетамол как и положенно- не более 4 таблеток- и плюс порошок со вкусом лимона или малины, плюс знакомый с детства Цитрамон и еще таблеточку от боли в горле…. Итого суммарная доза Парацетамола, принятого по сути «вслепую» может быть просто чудовищная!

Практический вывод: всегда (ВСЕГДА!) читайте состав жаропонижающего или обезболивающего препарата- там почти наверняка будет парацетамол! Чтобы избежать беды- подсчитывайте суммарную дозу. Открыть/Комментировать

2024-03-20 06:52:29 Вы иногда ставите меня в тупик!
Или я потерял способность доносить людям информацию в доступной им форме. Или многие читают только первую строчку и их обуревает такой зуд в пальцах, что они бросаются писать комментарии, как собака за проезжающим велосипедом.

Написал про то, что парацетамол чаще других вызывает поражение печени (и аугментин). Ох: «да вы сами рекомендовали, а чем теперь лечиться»? И так далее…
Этим самым и лечиться. Но с умом. Антибиотики вы в 90% случаев принимаете зря, только нагружаете печень. Все горло и кашель лечите, вирусные инфекции.

А парацетамол безопасен, но опасно превысить дозу. А это легко сделать вслепую, так как он входит в бесчисленное количество порошков от температуры - всякие там Фервексы, а также в состав многих таблеток для снятия боли.
Я много раз вынужден отвечать: перечитайте текст! «Уходишь из ванной - закрой, блин, тюбик!» Открыть/Комментировать

2024-03-19 19:43:49 И что это было? Согнал собаку! Открыть/Комментировать

2024-03-19 19:04:08 Прислали вот. Очередь у посольства России во Франции на голосование! Никогда такого не было! Знакомые посольские рассказали- спросили: чего такая активность? Ответ: надоело тут быть говном второго сорта. Это все члены совместных с французами семей, диаспора русских в Париже большая. И голосовали за кого надо! Открыть/Комментировать