Пост о функциональных диагнозах в гастроэнтерологии (и не толь | Заметки детского врача

Пост о функциональных диагнозах в гастроэнтерологии (и не только в ней)

Иногда мне кажется, что главная проблема наших амбулаторных врачей в том, что в институте и ординатуре их учили стационарные врачи)) Ну серьезно, стационарные врачи больше “заточены” на соматические болезни, а в практике амбулаторных врачей львиную долю составляют именно функциональные жалобы.

Функциональным гастроинтестинальным болезням (functional gastrointestinal disorder, FGID) посвящена целая отдельная большая классификация: Римские критерии IV. Прочтите список этих диагнозов, это недолго и очень полезно:
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/
(там справа вверху есть кнопка "перевести сайт на русский язык", если нужно). Доля людей с FGID на амбулаторном приеме определенно превышает долю людей с соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а между тем большинство русскоговорящих врачей знают из этого списка только “функциональный запор” (((

Лечатся FGID так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7850201/
Диагностируются так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5383110/
Но во всех современных клинических руководствах одним из самых важных факторов успешной диагностики и лечения выделяется фактор качественной коммуникации с пациентом: подтверждение реальности его диагноза, установление доверительных отношений с ним, настрой на долгосрочный последовательный контакт и стойкое рутинное выполнение рекомендаций. И вот с этим, как раз, есть большие проблемы.

Мне попадалось исследование, в котором американских молодых врачей опрашивали, кого бы они предпочли лечить: пациента с терминальной стадией рака толстого кишечника (соматическая болезнь), или пациента с синдромом раздраженного кишечника (функциональная болезнь). Большинство выбирало первый вариант. Несмотря на весь драматизм первого диагноза, для врача в нем больше определенности, есть четкие алгоритмы, больше доверия от пациента; рак - это ощутимый внешний общий враг у врача и у пациента. А что такое СРК, если его не пощупать, не прооперировать, курсом антибиотиков не добиться резкого облегчения симптомов, и тд? Неопределенность фрустрирует и пациента и врача.

*****

Подписан на несколько групп грузинских экспатов, попалась сегодня там вот такая заметка (см скриншоты 2 и 3 под постом). Разумеется, в комментариях весь ассортимент: от “врачи-палачи, назовитеклинику”, до “точно помогут женьшень и бактериофаги”. Ставить диагноз конкретно в этом случае не возьмусь, информации мало, но ситуация в целом весьма типичная, и подходит нам для иллюстрации абстрактного примера: вот так обычно и выглядят функциональные гастродиагнозы.

Изначально тревожный пациент с неспецифическими жалобами на ЖКТ попадает к педиатру или терапевту. Будь врач образованнее, смелее и лучше прокачан в навыках коммуникации - он сразу заподозрил бы, например, функциональную диспепсию. Проверил бы красные флаги, минимально дообследовал бы (анализ крови, возможно дыхательный тест на хеликобактер), и не найдя ничего опасного - установил бы с пациентом хороший контакт, подробно объяснил бы что с ним происходит и откуда эти неприятные, пугающие, снижающие качество жизни - но все же неопасные симптомы. Назначил бы изменение образа жизни, некоторые симптоматические препараты, в тяжелом случае антидепрессанты - и все, живите спокойно, не чините то что не сломалось.

Но чтобы так сделать, врачу нужны знания (про FGID), смелость (взять на себя ответственность и удержать пациента от ненужных и агрессивных обследований), навыки общения (убедить пациента, что врач знает что делает и ему можно довериться), время и мотивацию на подробную беседу, готовность общаться с ним повторно, если/когда симптомы изменятся и снова вернется тревога, и тд. Гораздо проще врачу перенаправить такого пациента к гастроэнтерологу, жалобы же на живот - вот и пусть ищет.