2022-12-02 11:56:49
Как мы оцениваем вероятности в медицине
или
демо-версия кусочка клинического мышления.
На приём пришёл пациент 65 лет, с крупной опухолью в таламусе. Из анамнеза известно, что у пациента 5 лет назад была аденокарцинома пищевода IA стадии, успешно пролеченная, и признаков болезни на текущий момент не было.
Нам очень важно понять, что сейчас происходит с человеком - это метастатическое поражение головного мозга или первичная опухоль ЦНС?
Формулируем вопросы, ответы на которые определят нашу дальнейшую тактику:
Насколько вертоятно, что опухоль в таламусе связана с ранней стадией рака пищевода пятилетней давности (иными словами, что в таламусе - метастаз опухоли пищевода)?
Что нам нужно сделать, чтобы повысить вероятность точного диагноза?
Тут нам помогут понятия
'предтестовая вероятность' и
'посттестовая вероятность'. Условно, предтестовая вероятность в данном случае - это первичная оценка вероятности метастатического поражения головного мозга до выполнения уточняющих обследований.
Посттестовая вероятность - это оценка вероятности метастазирования после обследований.
Итак, я оценила предтестовую вероятность метастатического поражения головного мозга с учётом тех обследований, которые принес пациент:
Вероятность метастатического поражения головного мозга при раке пищевода 1 стадии сама по себе очень низкая
Пациент выполнил КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастированием - там всё чисто, и этот факт дополнительно снижает вероятность метастатического поражения
Таламус - не вполне типичная локация метастазов.
По совокупности этих факторов можно сказать, что картина не кристально ясная, и нельзя исключить первичную опухоль центральной нервной системы (ЦНС).
При этом, несмотря ни на что, мы не можем быть уверены, что речь идёт точно об опухоли ЦНС - все же они сами по себе встречаются достаточно редко.
Какие тесты можно выполнить, чтобы уточнить наши гипотезы?
Биопсия образования в таламусе. Это обследование почти наверняка даст нам точный диагноз. Но! Нейрохирурги оценивают эту манипуляцию как довольно рискованную - локация опухоли очень неудобная, хочется найтм какой-то более безопасный для пациента вариант.
ПЭТ-КТ всего тела. Зачем и как, особенно при 'чистых' снимках КТ? У ПЭТ-КТ более высокая чувствительность в плане выявления метастатического поражения, и ПЭТ может увидеть что-то, что не было видно по КТ (при этом у ПЭТ довольно низкая специфичность и точно не стоит делать это обследование кому попало). Если мы найдём другие метастазы по ПЭТ - это сместит нашу посттестовую вероятность в сторону всё же метастатического поражения таламуса.
Итак!
Мы сделали пациенту ПЭТ, а там... явное накопление радиофармпрепарата в левых надключичных лимфоузлах (что является достаточно типичная локацией метастазирования при аденокарциноме нижней трети пищевода), плюс несколько подозрительных на метастазы очагов в других местах.
Такой результат обследования делает оценочную вероятность метастатического поражения таламуса более высокой (хотя сам таламус никто не трогал). Конечно, нужно морфологически подтвердить метастазирование, но по крайней мере мы почти исключили первичную опухоль ЦНС - при такой картине это очень маловероятно.
Часто врач оценивает предтестовую и посттестовую вероятность 'интуитивно' - на основании данных литературы и собственного клинического опыта. Наша 'интуиция' может срабатывать ошибочно - иногда это может быть связано с недостаточным уровнем знаний/опыта в этой области, или просто с тем, что клиническая ситуация оказалась очень необычной.
И нельзя забывать, что вероятность, даже если она высокая - это всего лишь вероятность, а не гарантия того или иного результата.
Коллеги, если у вас есть показательные случаи на эту тему - делитесь ими в комментариях
533 views08:56
D
