Правильный ответ: увеличить дозу лизиноприла Подробное объясн | Ассоциация семейных врачей Казахстана (АСВК)

Правильный ответ: увеличить дозу лизиноприла

Подробное объяснение:
Учитывая повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, контроль над сердечно-сосудистыми факторами риска у этих пациентов должен быть в приоритете. В дополнение к длительному анамнезу диабета 2 типа у пациентки имеется хроническая гипертензия, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, а также стаж курения в прошлом. Хотя считается, что она не относится к группе высокого риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, все же важно учитывать ее факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом Американская диабетическая ассоциация (АДА) рекомендует целевое артериальное давление (АД) <140/90 мм рт.ст. Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) более агрессивны и рекомендуют целевое АД <130/80 мм рт.ст. для этой популяции. АД этой пациентки в настоящее время выше целевых уровней ADA и ACC/AHA; поэтому ее антигипертензивную терапию следует усилить (например, увеличив дозу лизиноприла).

Терапия статинами является краеугольным камнем снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов как с сахарным диабетом 2 типа, так и без него. Цели снижения холестерина ЛПНП в значительной степени были заменены рекомендациями по интенсивности приема статинов в текущих рекомендациях. Взрослым в возрасте от 40 до 75 лет с диабетом 2 типа и уровнем холестерина ЛПНП от 1.8 до 4.89 ммоль/л рекомендуется прием статинов умеренной интенсивности. При наличии множественных факторов риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АСССЗ) целесообразно назначение высокоинтенсивной терапии статинами.

У этой пациентки есть несколько факторов риска АСССЗ, включая артериальную гипертензию, употребление табака в анамнезе и семейный анамнез раннего АСССЗ, что делает целесообразным рекомендовать статин высокой интенсивности, такой как аторвастатин 40 мг в день, который пациентка уже принимает. В этом случае нет показаний для перехода на другой высокоинтенсивный статин, такой как розувастатин в дозе 20–40 мг в сутки.

Пациентам с очень высоким риском развития АСССЗ (≥20%) может быть целесообразным добавление эзетимиба к максимально переносимой терапии статинами для снижения уровня холестерина ЛПНП на 50% и более. Учитывая, что рассчитанный 10-летний риск АСССЗ у этой пациентки составляет всего 4,3%, нет показаний для добавления эзетимиба к ее режиму.

Этой пациентке следует рекомендовать здоровый образ жизни, но при умеренной гипертриглицеридемии предпочтительным подходом является снижение массы тела и отказ от простых углеводов. Этот подход в сочетании с аэробными упражнениями может помочь снизить уровень триглицеридов. Учитывая результаты исследования REDUCE-IT, можно было бы рассмотреть возможность добавления икозапентэтила к режиму лечения этой пациентки для снижения сердечно-сосудистого риска, хотя у большинства пациентов в этом исследовании уровень триглицеридов был >200 мг/дл.

Если бы эта пациентка продолжала свой текущий режим лечения без каких-либо изменений, она бы упустила возможность снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний за счет улучшения контроля АД.