Эффективность атомоксетина У многих давно сложилось довольно | Всё об СДВГ
Эффективность атомоксетина
У многих давно сложилось довольно устойчивое представление об атомоксетине: препарат второй линии на западе, но первой у нас, хуже стимуляторов, response rate гораздо меньше, эффект средний, начало действия существенно отсрочено. Кажется, будто эффект или достигнут за 4-6 недель, или нет, и если достигнут, то остаётся одинаковым на протяжении всего времени приема препарата. Прямо скажем: не самое хорошее представление. Если учесть, что стимуляторы у нас запрещены, то невольно создаётся картина некой обреченности на полумеры и неполноценное лечение.
Однако, исследования проведенные в последние годы позволяют по-новому взглянуть на действие атомоксетина и проливают свет на множество новых фактов.
Атомоксетин оказался не просто отличным от стимуляторов препаратом, но и очень необычным, и, в какой-то мере, можно даже сказать — загадочным в контексте применения при СДВГ, и, что самое главное, с гораздо более высоким потенциалом, чем считалось ранее.
Прежде всего, самое главное, что было выявлено: эффект атомоксетина растёт со временем. Нет, то есть не просто в первые недели терапии, а неделя за неделей, месяц за месяцем, и, возможно, — даже год за годом не достигая плато.
Из этого следует множество выводов.
Во-первых, этот факт сразу же ставит под сомнение краткосрочные исследования эффективности, а значит, и корректность сравнений размера эффекта со стимуляторами используя данные таковых исследований. И действительно, мета-анализ The Lancet 2018 года, беря точку для сравнения уже в 12 недель, находит эффективность атомоксетина и метилфенидата для взрослых на одном уровне — 0.5 (средний эффект). Сопоставим и их response rate (50-60%). Высокий эффект продемонстрировали только препараты амфетаминового ряда (0.8).
Также это поднимает вопрос о том, в какой момент врачи должны оценивать эффективность препарата и принимать решение о прекращении или продолжении его приёма, коррекции схемы лечения. Инструкция к препарату четко обозначает этот период как 4-6 недель. Но учитывая данные последних исследований, вероятно, эту цифру целесообразно сдвинуть как минимум до 12 недель. Например, в одном исследовании, 39% пациентов, не ответивших на лечение атомоксетином в течении первых 10 недель — ответили в дальнейшем.
Возвращаясь к потенциалу, наиболее интересно то, какой именно размер эффекта достигается с течением времени. Анализ двух долгосрочных плацебо-контролируемых исследований на взрослых показал, что к 26-й неделе средний эффект для всех дозировок составил 0.52, что, конечно, не очень впечатляет, но пациенты, получавшие дозировку 80 мг, к 26-й неделе имели большой эффект 0.82 (!!!), что гораздо больше эффекта метилфенидата и сопоставимо с размером эффекта амфетаминов. Response rate же для этой группы пациентов составил 71% к 26-й неделе, так же проявляя рост с течением времени. Всё это в лишний раз подчеркивает необходимость приёма целевой дозировки 80 мг, а так же наличие терпения, пожалуй.
В другом исследовании, на этот раз на детях, снижение симптомов СДВГ по шкале ADHD-RS составило 47% через 4 недели, 76% через 12, 85% через 26, и 96% через 52 недели.
Механизм такого действия атомоксетина неизвестен, но ученые связывают его именно с нейроадаптивными изменениями мозга, а не нейроповеденческими изменениями. Данную гипотезу поддерживают некоторые исследования на животных.
Другой интересный факт заключается в том, что у атомоксетина не только нет синдрома отмены или ухудшения симптоматики после отмены, но и как минимум некоторое время достигнутый эффект сохраняется после отмены препарата, что не свойственно стимуляторам. Механизм снова неизвестен, но добавляет баллов гипотезе о нейроадаптивных изменениях.
Так же, атомоксетин действует на протяжении 24 часов, что противоречит его фармакокинетике, когда существенная концентрация в плазме сохраняется лишь на протяжении примерно пяти часов. Механизм неизвестен и здесь (я не просто так упомянул слово "загадочный" в начале), хотя и существует ряд предположений.
Источники
